內(nèi)科學(xué)講稿-泌尿系統(tǒng)疾病:腎病綜合征

腎病綜合征

一、定義：

腎病綜合征(nephritic syndrome NS)，任何原因引起：尿蛋白≥3.5g/d；血漿白蛋白≤30g/L；水腫；血脂升高，都稱為腎病綜合征。其中大量尿蛋白、血漿低白蛋白為診斷必須。血漿低白蛋白、水腫、血脂升高是由于大量尿蛋白所致。

二、病因：

腎病綜合征根據(jù)引起腎病綜合征的病因，腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。以原發(fā)性腎臟病所致的腎病綜合征更為常見。

  常見病因如下：

三、病理生理改變：

1.大量蛋白尿  腎小球基底膜損害，基底膜濾過孔徑改變，分子屏障受損；腎小球基底膜所帶的負電荷減少或消失，電荷屏障受損。

2.血漿蛋白減少  大量蛋白從尿中丟失；胃腸道水腫影響消化吸收；肝臟水腫，合成蛋白（特別是白蛋白)減少；腎小管分解蛋白增加。

3.水腫  低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)水份進入組織引起水腫；患者腎臟排出鈉水的能力下降，造成鈉水潴留。

4.高脂血癥 肝臟合成脂蛋白增加，分解脂蛋白減少，分解減少作用更為重要。

5.高凝狀態(tài)  有效血容量減少，血液濃縮；利尿劑使用；高脂血癥；血小板功能亢進；抗凝物質(zhì)從尿中丟失，凝血與抗凝系統(tǒng)失衡；糖皮質(zhì)激素治療。

6.免疫功能低下  蛋白丟失，吸收障礙，營養(yǎng)不良；補體丟失；免疫球蛋白丟失；糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療。

四、原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型以及臨床特征

1.微小病變型腎病  主要是腎小球基底膜負電荷減少或消失，電荷屏障受損。光鏡下腎小球基本正常；免疫熒光陰性；電鏡下可見上皮細胞（足細胞)足突廣泛融合。本型患者約30％～40％可自發(fā)緩解，90％對激素治療敏感，首次治療緩解后約60％復(fù)發(fā)，即便是自發(fā)緩解者也容易復(fù)發(fā)。反復(fù)復(fù)發(fā)可出現(xiàn)系膜增生、局灶性階段性硬化，治療難度增加。

2.系膜增生性腎炎 光鏡下，2～3μm的切片上，系膜細胞增加（每一系膜區(qū)超過3個細胞)或系膜基質(zhì)增加（系膜區(qū)寬度超過一個毛細血管直徑)；免疫熒光顯示：系膜區(qū)有IgA、或IgG、IgM 沉積，如果系膜區(qū)為IgA沉積為主，稱為 IgA腎病，如果以IgG、IgM為主，稱為非IgA系膜增生性腎炎。電鏡下可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。本型在我國發(fā)病率高，輕度系膜增生患者，多數(shù)對激素治療敏感，中度系膜增生患者，少部分對激素治療有反應(yīng)，重度增生患者，對激素治療反應(yīng)差。

1.系膜毛細血管增生性腎炎 光鏡下系膜細胞和系膜基質(zhì)增生，可插入到腎小球基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞之間，腎小球基底膜、增生的系膜細胞和系膜基質(zhì)、毛細血管內(nèi)皮細胞三者構(gòu)成“雙軌征”。免疫熒光顯示：IgG、C₃在系膜區(qū)和毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。本型患者血尿多見，50％～70％的患者補體C₃持續(xù)降低，對治療反應(yīng)差，腎功能惡化快。

2.模性腎病光鏡下Masson染色，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)有嗜復(fù)紅小顆粒，進一步發(fā)展成釘突形成（銀染)，以后釘突逐漸融合，基底膜增厚，繼而腎小球纖維化。免疫熒光顯示：IgG、C₃沿腎小球毛細血管壁沉積，電鏡下早期可見基底膜上皮側(cè)有電子致密物沉積。本型患者中約有20％～35％的患者能自發(fā)緩解，在釘突出現(xiàn)之前，一半以上的患者對激素治療敏感�；�底膜增厚者對激素治療反應(yīng)差。本型患者交易并發(fā)靜脈血栓形成。

3.局灶性階段性腎小球硬化 光鏡下受累節(jié)段系膜基質(zhì)增多、毛細血管閉塞、球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮間質(zhì)纖維化。免疫熒光顯示：IgM、C₃在病變節(jié)段成團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞足突融合。本型患者部分并發(fā)近曲腎小管損害，尿中出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿。對激素反應(yīng)慢，僅有不足一半患者經(jīng)激素治療得到臨床緩解。

五、診斷與鑒別診斷

診斷包括：是否能確診為腎病綜合征；是原發(fā)性還是繼發(fā)性；原發(fā)性患者是那種病理類型；有無并發(fā)癥發(fā)生。

原發(fā)性腎病綜合征需要與下列疾病鑒別：

1.過敏性紫癜腎炎

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

3.乙肝相關(guān)腎炎

4.糖尿病腎病

5.多發(fā)性骨髓瘤腎病

六、治療

1.一般治療 嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥患者需要臥床休息。水腫消失后可下床活動，但是以不感到累為度。

飲食治療 有水腫、低蛋白血癥者應(yīng)低鹽飲食(<3g/d)；蛋白每日每公斤體重1g，以優(yōu)質(zhì)gydjdsj.org.cn/shouyi/蛋白為主；熱量每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal。

2.對癥治療

2.1  利尿消腫 常用速尿口服或靜脈給藥，防治水、電解質(zhì)紊亂。可加用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯。避免利尿過猛發(fā)生低血壓或血栓形成。

2.2  滲透性利尿 一醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn般使用不含鈉的低分子右旋糖酐、淀粉代血漿。增加血漿膠體滲透壓，吸引組織水分產(chǎn)生利尿，配合速尿利尿效果更好。白蛋白一般不宜作為滲透性利尿劑。

2.3  減少尿蛋白 ACEI通過降低腎小球濾過壓、降低毛細血管通透性等作用減少尿蛋白。AⅡ拮抗劑也有同樣效果，且無干咳副作用。

3.主要治療

3.1  糖皮質(zhì)激素治療 通過抑制炎癥反應(yīng)、免疫反映、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌產(chǎn)生利尿消腫、減少尿蛋白。常用方法：強的松每日每公斤體重1mg于早晨8點一次口服。起始劑量要足、減量要慢、維持時間要長。如肝臟病變，可口服強的松龍。長期服用強的松要避免類固醇糖尿病，對體重增長過快者，要控制飲食防止糖尿病發(fā)生；補充鈣鎂，防治股骨頭病變。

3.2  細胞毒藥物 常用環(huán)磷酰胺，累積量6～8g。常見副作用有胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，出血性膀胱炎。

3.3  環(huán)孢素A 常用量為每日每公斤體重5mg。副作用有肝腎損害。

3.4  麥考酚嗎乙酯（驍悉) 常用量為1.5~2g/d，分兩次口服。

4. 針對不同的病理類型，目前循證醫(yī)學(xué)提出的治療方案如下：

4.1  微小病變型腎病 絕大多數(shù)對激素敏感，但是易復(fù)發(fā)。加用細胞毒藥物可減少復(fù)發(fā)的可能性。

4.2  膜性腎病 循證醫(yī)學(xué)共識：激素需要聯(lián)合細胞毒藥物；早期部分患者對激素敏感；腎功能惡化血肌肝大于350μmol/L或腎活檢有明顯纖維化者，不應(yīng)給予激素、細胞毒藥物治療；預(yù)防血栓形成。

4.3  局灶性階段性腎小球硬化 循證醫(yī)學(xué)證明，30％～50％的患者對激素治療有效，但是起效慢，需要根據(jù)病情，延長激素療程。

4.4  系膜毛細血管增生性腎炎 成人患者對激素、細胞毒藥物治療無反應(yīng)。目前尚無肯定有效的治療措施。

七、并發(fā)癥治療

1. 感染因患者免疫功能低下，容易并發(fā)感染，感染多為細菌引起，但是也可是病毒甚至是真菌。沒有感染跡象的腎病綜合征患者，無需使用抗生素預(yù)防感染。感染發(fā)生后，使用無腎毒性、強效抗生素。需要防止真菌感染。嚴(yán)重感染難以控制時，根據(jù)情況停用或減少激素用量。

2. 血栓、栓塞因患者血液處于高凝狀態(tài)，很易并發(fā)血栓形成，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時，需要使用肝素預(yù)防血栓形成；血栓形成后，盡早尿激酶溶栓治療。

3. 急性腎功能衰竭因常有血容量不足、腎血流灌注減少；蛋白尿在腎小管形成管型，阻塞腎小管；治療藥物對腎臟的不利影響，患者易發(fā)急性腎功能衰竭。治療如下：早期袢利尿劑；利尿無效可血液投析；原發(fā)病治療；堿化尿液。

4. 低蛋白血癥主要是減少尿蛋白，也可選用中藥黃芪增加肝臟蛋白合成。

5. 脂肪代謝紊亂高膽固醇血癥者，可給予他汀類藥物，如洛伐他汀。甘油三酯增高為主者，可選用貝特類藥物，如非諾貝特。