| 第十三章 藥物療法和過敏實(shí)驗(yàn)法 第一節(jié) 概 述 一、護(hù)士在執(zhí)行藥療中的角色與職責(zé) （一)嚴(yán)格遵守安全給藥的原則 1、 按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥 2、 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 “三查”：操作前、操作中、操作后； “七對”: 對床號、姓名、藥名、藥物濃度、劑量、用法和用藥時間； 一注意：注意觀察藥物的反應(yīng)；此外，應(yīng)注意檢查藥物的質(zhì)量； 3、按需要進(jìn)行過敏試驗(yàn),并攜帶急救盒； 4、 臨床試驗(yàn)用藥中的責(zé)任－－“知情同意”并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)； （二)熟練掌握正確的給藥方法與技術(shù) （三)促進(jìn)療效及減輕藥物不良反應(yīng) 護(hù)士有責(zé)任觀察并記錄病人用藥后的反應(yīng)，不斷評估藥物的療效，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，以便為臨床護(hù)理提供必要的依據(jù)。同時，對醫(yī)生調(diào)整治療計(jì)劃亦是供了重要的參考信息。 1、促進(jìn)療效的措施 ： (1)幫助病人樹立對藥物治療的信心，說服其積極配合治療。 (2)根據(jù)藥物作用的特性，采用適當(dāng)?shù)姆撬幬锎胧┮约訌?qiáng)療效；如紅霉素在堿性條牛下抗菌力增強(qiáng)，故與堿性食物如面食、蘇打餅干等同服有利。 (3)合理安排用藥時間 與人體生物節(jié)律有關(guān)。藥物應(yīng)按其節(jié)律給藥，如腎上腺皮質(zhì)激素分次用藥改為8AM一次給藥，明顯地提高了療效并減輕了不良反應(yīng)。又如抗生素類藥物，必須按其半衰期給藥。 2．減輕藥物的不良反應(yīng) 在用藥前，如果能掌握所用藥物的下列知識，就有可能少發(fā)生或不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 (1) 可能發(fā)生哪些不良反應(yīng)； (2) 不良反應(yīng)發(fā)生的時間； (3) 不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)； (4) 不良反應(yīng)的預(yù)防和搶救措施； (5) 藥物的禁忌癥 （四)指導(dǎo)病人合理用藥 護(hù)士應(yīng)向病人交待清楚所用藥物的名稱、劑量、用法、時間安排等。教會病人自己評價治療效果，知道藥物可能引起的不良反應(yīng)以及基本處理方法。 （五)參與藥物管理 二、影響藥物療效的因素 （一)藥物方面 1 藥物用量 2 藥物劑型： 內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、新型制劑 3 給藥時間 4 給藥途徑 由快到慢為靜脈→吸入→肌內(nèi)→皮下→直腸→口服→皮膚。（病情、藥物性質(zhì)、病人情況) 5 聯(lián)合用藥 協(xié)同作用（冬眠療法)或拮抗作用（用強(qiáng)心甙同時補(bǔ)鉀)。 （二)機(jī)體方面 1 生理因素 1)年齡與體重 一般來說，藥物用量與體重呈正比，但老年人和小孩與成人不同。 2)性別 女性在經(jīng)期、妊娠期、哺乳期間應(yīng)注意用藥。 2、病理狀態(tài) 有肝腎功能障礙者應(yīng)慎用某些藥物。 3、心理、行為因素 病人的情緒、對藥物的信賴程度及醫(yī)務(wù)人員的語言和暗示作用等都很重要。 （三)飲食對藥物作用的影響 1、促進(jìn)藥物吸收和增強(qiáng)療效 如酸性食物可增加鐵劑的溶解度，促進(jìn)鐵吸收，從而增強(qiáng)療效； 2、干擾藥物吸收和降低療效 如補(bǔ)充鈣劑時不宜同時吃菠菜，因菠菜中含大量草酸，草酸與鈣結(jié)合成草酸鈣影響鈣吸收，而使療效降低； 3、改變尿液pH值從而影響療效 魚、肉、蛋等在體內(nèi)代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)。 三、給藥的護(hù)理程序 （一)評估 （二)擬出護(hù)理診斷 （三)計(jì)劃 （四)實(shí)施 （五)評價 （一)評估 ? 1、基本情況和生理狀況 ? 2、病理狀況 ? 3、用藥史 ? 4、目前醫(yī)囑用藥 ? 5、心理社會問題 （二)擬出護(hù)理診斷 （三)計(jì)劃 （四)實(shí)施 ? 1、調(diào)動病人積極的心理因素，指導(dǎo)鼓勵其配合治療，爭取最佳療效。 ? 2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度與操作規(guī)程 ? 3、觀察療效和不良反應(yīng)，及時、準(zhǔn)確的做好護(hù)理記錄 （五)評價 ? 1、是否做到準(zhǔn)確給藥 ? 2、是否產(chǎn)生預(yù)期的療效 ? 3、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，程度如何；護(hù)理措施的干預(yù)是否生效 ? 4、病人是否遵從醫(yī)囑用藥，是否獲得并理解有關(guān)用藥知識 常用外文縮寫 四、病區(qū)藥物管理 （一)藥物的保管 1、藥柜應(yīng)放在清潔、通風(fēng)、干燥處，有足夠的照明，并避免陽光直接照www.med126.com射； 2、藥物應(yīng)分類放置。標(biāo)簽清晰，并注明藥物的名稱、劑量或濃度。內(nèi)服：白底藍(lán)邊；外用：白底紅邊；劇毒藥：白底黑邊。 3、毒麻藥品 加鎖保管，專人負(fù)責(zé)，班班交接，專用處方。 4．根據(jù)藥物的不同性質(zhì)，采取相應(yīng)的保管方法，以避免藥物變質(zhì)，影響療效甚至增加毒性作用。 (1)受熱易變壞國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)的生物制品、生化制品，如疫苗、胎盤球蛋白等，應(yīng)置于2—10℃冷藏保存。 (2)遇光易變質(zhì)的藥物，維生素C、氨茶堿等片劑應(yīng)裝入有色瓶內(nèi)，針劑如腎上腺素、PAS、硝普鈉等針劑應(yīng)放在避光紙盒內(nèi)保存（黑色紙或布)。 (3)易揮發(fā)、潮解或風(fēng)化的藥物如乙醇、碘酊、復(fù)方甘草合劑等，應(yīng)置于密封瓶內(nèi)保存。 (4)易燃易爆藥物如乙醚、無水乙醇等，應(yīng)密閉瓶蓋置于陰涼處并注意遠(yuǎn)離火源。 · 5．對使用有期限的藥物如各種抗生、胰島素等，應(yīng)按先后順序有計(jì)劃地使用，以免因藥物過期造成浪費(fèi)或中毒。 6．各類中藥應(yīng)放在陰涼干燥處，芳香性藥物應(yīng)置于密蓋的器皿中保存。 第二節(jié) 口服給藥 (一)擺藥 1．按服藥時間準(zhǔn)備小藥牌，核對小藥牌和服藥本，按床號順序?qū)⑿∷幣撇迦氚l(fā)藥盆內(nèi)。 2．嚴(yán)格查對后擺藥。先擺固體，后擺液體，最后擺油劑。 粉劑與口含片單獨(dú)包好；對嬰幼兒、鼻飼或上消化道出血的病人，應(yīng)將藥片研碎。 2.對服藥自理困難者提供必要幫助： 1)如嬰幼兒或危重病人，應(yīng)予喂藥。 2) 為患兒喂藥時，應(yīng)將其抱起，頦下墊小毛巾,用小匙盛藥，從患兒嘴角徐徐喂入。如患兒不合作，可用小匙輕輕壓住舌頭一側(cè)，直至患兒吞咽。 3．為提高療效和減少不良反應(yīng)，應(yīng)注意： 1)對胃粘膜有刺激的藥物，如阿司匹林，應(yīng)在飯后服用。 2) 對呼吸道粘膜起安撫作用的止咳糖漿及口內(nèi)溶化的藥片，服后不宜立即飲水，一般15分鐘后才可飲水。 3．?dāng)[水劑時應(yīng)用量杯計(jì)量。 4．所需藥液量不足lml時或油劑，須用滴管計(jì)量并以滴為單位，1m1為15滴。先于藥杯內(nèi)置入少量冷開水再滴入所需藥液。 5.擺藥完畢，自查和請他人查對一遍，并出示查對牌。 （二)發(fā)藥 1．把準(zhǔn)確的藥物分發(fā)到準(zhǔn)確的病人 ： 1)在病床前再次核對小藥牌的床號、姓名后，稱呼病人姓名，待聽到病人回答后再發(fā)藥。 2)對不能應(yīng)答的病人，要倍加小心核對后方可發(fā)藥。 3)如病人同時服用兩杯以上藥物時，應(yīng)一次從藥盤取出，以免發(fā)生差錯。 4)發(fā)藥時，應(yīng)看服到口；如病人提出疑問，應(yīng)重新查核，無誤后才給病人服下。 (3) 對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物如酸類或鐵劑，可用飲水管吸服，以避免藥液與牙齒接觸。服藥后及時漱口。 (·4)某些磺胺類藥物因自腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶·導(dǎo)致腎小管堵塞。故應(yīng)指導(dǎo)病人服后多飲水。 (5)強(qiáng)心甙治療安全范圍小，而且對該藥的敏感性個體差異大，故每次發(fā)藥前必須測量病人的脈率。若脈率低于60次／分鐘或出現(xiàn)不曾發(fā)生過的心律不齊，應(yīng)暫停發(fā)藥并 匯報(bào)給醫(yī)師，以決定是否停止服用。 (6)有相互作用的藥物不宜同時或在短時間內(nèi)服用。如胃蛋白酶溶液在堿性環(huán)境下會迅速失去活性，忌與胃舒平、碳酸氫鈉等堿性藥物同時服用。 (7)中藥補(bǔ)益藥宜飯前服以便于吸收；解表藥及對胃腸有刺激的藥物宜飯后服；攻下藥及驅(qū)蟲藥宜于清晨空腹時服;鎮(zhèn)靜安神藥，緩瀉藥宜睡前服；婦女調(diào)經(jīng)藥宜在月經(jīng)前數(shù)日開始服。 [評價]按照給藥的護(hù)理程序中“評價”步驟的要求對口服給藥進(jìn)行評價，重點(diǎn)評價是否做到了“五個準(zhǔn)確”，是否達(dá)到了預(yù)期的療效。若否，則要重新進(jìn)行評估、分析、修訂原來的護(hù)理計(jì)劃。 第三節(jié) 常用注射給藥法 一、注射給藥的基本知識 （一)注射原則 （二)注射用物 （三)吸取注射用藥液 （一)注射原則 ? 1、認(rèn)真執(zhí)行查對制度 ? 2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 ? 3、選擇合適的注射器和針頭 ? 4、選擇合適的注射部位 ? 5、排除空氣 ? 6、檢查回血 ? 7、掌握合適的進(jìn)針深度 ? 8、減輕病人的不適與疼痛 （二) 注射用物 （1)注射器的構(gòu)造 （2)針頭的構(gòu)造 （3)注射器、針頭規(guī)格及主要用途 （三)吸取注射用藥液 二、 皮內(nèi)注射法 ? 目的 ? 評估： 1、病人的用藥史與過敏史； 2、注射部位的皮膚情況 ? 計(jì)劃： 1、用物準(zhǔn)備； 2、病人準(zhǔn)備； 3、環(huán)境準(zhǔn)備 三、 皮下注射法 目的 評估： 1、病人的用藥史與過敏史； 2、注射部位的皮膚情況； 3、所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應(yīng) 計(jì)劃：1、用物準(zhǔn)備；2、病人準(zhǔn)備、3、環(huán)境準(zhǔn)備 實(shí)施 四、肌內(nèi)注射 ? 常用肌內(nèi)注射的定位方法 1、臀大肌內(nèi)注射的定位方法：十字法；聯(lián)線法 ? 目的 ? 評估： 計(jì)劃 1、用物準(zhǔn)備 2、病人準(zhǔn)備 （1)參考皮下注射的相應(yīng)要求 （2)體位的準(zhǔn)備：臥位；坐位 3、環(huán)境準(zhǔn)備 實(shí)施 五、靜脈注射法 第四節(jié) 藥物過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理 藥物過敏反應(yīng)是異常的免疫反應(yīng)，其特點(diǎn)： 1、僅發(fā)生于少數(shù)人； 2、與所用藥物的藥理作用和用藥的劑量無關(guān)； 3、與個體差異有關(guān)。 臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致造血系統(tǒng)抑制、肝功能損害甚至休克。 一、青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理 青霉素本身不具有免疫原性，其制劑中所含高分子聚合物及其降解產(chǎn)物(如青霉烯酸、青霉噻唑酸等)作為半抗原進(jìn)入人體后，可與蛋白質(zhì)、多糖及多肽類結(jié)合而成為全抗原，引起過敏反應(yīng)。此外，半合成青霉素(如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林等)與青霉素之間有交叉過敏反應(yīng)，用藥前同樣要做皮膚過敏試驗(yàn)。（PNC需現(xiàn)配現(xiàn)用) (一)青霉素過敏試驗(yàn)法 [評估] 除了做好一般的給藥前評估外，對于青霉素過敏試驗(yàn)尤其要注意： ： 1．仔細(xì)詢問過敏史，如有青霉素過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。 2．曾使用青霉素，停藥3d后再次使用；或在使用過程中改用不同生產(chǎn)批號的制劑時，需重做皮試。確定結(jié)果為陰性才可繼續(xù)用藥。 [計(jì)劃] 1．用物準(zhǔn)備 (1) 注射盤內(nèi)盛1ml注射器、2-5ml注射器、4 1/2-6號針頭，青霉素 80萬U/瓶、生理鹽水10ml。 (2)搶救盒內(nèi)有 0．1％鹽酸腎上腺素2支、地塞米松5mg、5ml注射器1支、砂輪1個、無菌紗布1塊 。 (3)為避免藥物效價下降和降解產(chǎn)物增多引起過敏反應(yīng)，青霉素皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。 2．病人準(zhǔn)備 (1) 病人不宜空腹時進(jìn)行皮試，個別人于空腹時注射用藥，會發(fā)生眩暈、惡心等，易與過敏反應(yīng)相混淆。 (2)讓病人了解注射目的，懂得皮試觀察期間不可隨意離開（20分鐘內(nèi))；不可搔抓或揉按注射部位；如有異常不適要隨時告知醫(yī)護(hù)人員。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 按一般注射法要求進(jìn)行。 [實(shí)施] 1．配制皮內(nèi)試驗(yàn)藥液 皮內(nèi)試驗(yàn)藥液以每1m1含青霉素200-500u的生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)，注入劑量為20-50u(0.1m1)。具體配制方法如下： (1)于含有80萬u青霉素的密封瓶內(nèi)注人生理鹽水4ml，稀釋后每lml含青霉素20萬u； (2) 用1ml注射器吸取上液0．1ml，加生理鹽水(0.9ml)至1ml，則lml內(nèi)含青霉素2萬u (3) 棄去0．9ml，余0．1ml青霉素液，加生理鹽水(0.9ml)至1m1，則1ml內(nèi)含青霉素2000u； (4) 再棄去0．9ml，余0．1ml青霉素(或棄去0．75ml，余0．25m1青霉素)加生理鹽水(0.9ml或0.75ml)至lml，則1ml含青霉素200u(或500u)，即配成皮試溶液。 2．皮內(nèi)試驗(yàn) 于前臂掌側(cè)內(nèi)下1/3皮內(nèi)注射青霉素皮試液0．1ml(含青霉素20u或50u)。20min后觀察并判斷皮試結(jié)果。 皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)： 陰性（－)：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈、無自覺癥狀（四無)。 陽性（＋)：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感；嚴(yán)重頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克（有自覺癥狀)（四有)。 3．皮試結(jié)果陽性者不可使用青霉素，并要在病歷（門診和住院)、醫(yī)囑單、床頭卡和注射簿上注明（＋)，以及將結(jié)果告知病人及其家屬。如對皮試結(jié)果有懷疑，應(yīng)在對側(cè)同樣部位皮內(nèi)注射生理鹽水0．1ml，以作對照，確認(rèn)青霉素皮試結(jié)果為陰性方可用藥。 (二)青霉素過敏性休克及其處理 青霉素過敏性休克屬I型變態(tài)反應(yīng)。目前對其發(fā)生機(jī)制的解釋是：青霉素不具有抗原性，其降解產(chǎn)物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進(jìn)入機(jī)體后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合成全抗原。有些個體在此作用下能產(chǎn)生相當(dāng)量的IgE類抗體。 評估：青霉素過敏性休克多在注射后5-20min內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生。 其臨床表現(xiàn)主要包括如下幾個方面： 1、呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。 2、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗、發(fā)紺、脈速、血壓下降等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識喪失，抽搐或大小便失禁等。 其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)： 可能有蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。 過敏性休克的急救措施 1、夾管停藥、平臥或中凹位。保暖、。 2、立即皮下注射0.1％腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時再注射0.5ml直至脫離危險期。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥 3、吸氧。 4、呼吸抑制時應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并靜注洛貝林、可拉明等呼吸興奮劑。有條件者可行氣管導(dǎo)管插入，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。有條件水腫者行氣管切開。 5、根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～l0mg或琥珀酸鈉氫化可的松200 ～ 400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25－50mg或苯海拉明40mg。 6．靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注升壓。 7．若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓，靜脈注射心三聯(lián)。 8．密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化。 | 
