第十二章 視網(wǎng)膜疾病 第一節(jié) 概 述 視網(wǎng)膜是由大腦向外延伸的視覺神經(jīng)末梢組織,其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、脆弱而代謝旺盛。其血管屬于終末血管系統(tǒng),任何病理性的破壞和血管梗阻等引起的組織缺氧,均能導(dǎo)致組織壞死,喪失其感受和傳導(dǎo)光刺激的功能。 視網(wǎng)膜的神經(jīng)組織屬于外胚葉,血管屬于中胚葉,后者又是人體唯一可以直接看清的小血管。眼底改變是全身病和眼內(nèi)疾患在眼底的表現(xiàn)，因此，臨床上常根據(jù)眼底的變化來判斷全身病的情況，特別是對(duì)動(dòng)脈硬化、高血壓病和糖尿病等的診斷和治療，更有臨床意義。 視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的關(guān)系密切，脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管層營養(yǎng)視網(wǎng)膜層，脈絡(luò)膜的病變也常累及視網(wǎng)膜。 視網(wǎng)膜病的眼底表現(xiàn)具有許多共同特征，其中視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙的改變較為常見，因?yàn)樗鼘儆诖笱h(huán)的一部分，與全身動(dòng)脈壓及靜脈回流密切相關(guān)。它的血流又受局部血管舒縮系統(tǒng)支配。 視網(wǎng)膜血管的病變可用檢眼鏡直接觀察。自60年代以來，采用了眼底熒光血管造影術(shù)，對(duì)了解眼底組織的生理和病理學(xué)、臨床診斷、療效觀察及眼病預(yù)后的估計(jì)有很大作用。視覺電生理檢查能從不同角度和水平反應(yīng)視覺功能，對(duì)眼底病和視路疾病的研究也有重要價(jià)值。 一、視網(wǎng)膜病的癥狀： 主要為出現(xiàn)不同程度的視力障礙，如黃斑區(qū)的錐體細(xì)胞受損可發(fā)生中心暗點(diǎn)，中心視力減退和色覺障礙等，該區(qū)如有出血、滲出物或水腫,可出現(xiàn)視物變形。視網(wǎng)膜周邊區(qū)域桿體細(xì)胞受損，可發(fā)生視野缺損和暗適應(yīng)減低。當(dāng)視網(wǎng)膜受刺激時(shí)，可有閃光等感覺，即使閉眼時(shí)，也有閃爍物飄動(dòng)感。 二、視網(wǎng)膜病的體征： 1．出血：一般由毛細(xì)血管破裂引起，按出血部位，可發(fā)生在視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜前和玻璃體。 （1)視網(wǎng)膜出血 有深、淺之分；深層出血常位于內(nèi)核層或外網(wǎng)狀層，呈暗紅而圓形的斑點(diǎn)，因?yàn)檫@層組織比較緊密之故。主要見于毛細(xì)血管受累的疾病如糖尿病等。小而圓的出血宛如微動(dòng)脈瘤，但熒光血管造影能予區(qū)別，出血點(diǎn)造成熒光遮蔽，而微動(dòng)脈瘤則顯熒光。兩者都位于靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)，血漿易由此滲漏至附近視網(wǎng)膜。在糖尿病中，出血點(diǎn)多位于后極部，也可見于視網(wǎng)膜靜脈淤滯的情況。依據(jù)病因，出血可消退或復(fù)發(fā)。表淺出血呈鮮紅色，形態(tài)如火焰狀，系因出血位于視神經(jīng)纖維層內(nèi)，沿視神經(jīng)纖維排列方向擴(kuò)散所致。常見于高血壓性或腎炎性視網(wǎng)膜病變等。表層毛細(xì)血管的出血還可表現(xiàn)為，具有白色中心的出血可見于白血病、再生障礙性貧血、血內(nèi)蛋白異常、播放性紅斑狼瘡和亞急性細(xì)茵性心內(nèi)膜炎等。如果出血位于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層和色素上皮之間，則呈深棕色，有時(shí)隆起如腫瘤。 （2)視網(wǎng)膜前出血 位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與后玻璃體膜之間，由表淺毛細(xì)血管或視盤周圍毛細(xì)血管引起，開始為圓形，但不久因重力而下沉，形成半圓盤狀。位于黃斑區(qū)時(shí)可引起絕對(duì)性暗點(diǎn)，經(jīng)數(shù)周可消退。 （3)玻璃體內(nèi)積血 當(dāng)視網(wǎng)膜出血突破了內(nèi)界膜便進(jìn)入玻璃體。出血往往來自表層毛細(xì)血管網(wǎng)、擴(kuò)張的毛細(xì)血管或新生血管。按玻璃體是否正常附著在內(nèi)界膜或是否變性和脫離，出血形態(tài)有不同。進(jìn)入正常玻璃體的血液很快凝固成血塊，在溶纖維蛋白酶的作用下，慢慢分解。同時(shí)也有巨噬細(xì)胞進(jìn)入玻璃體以吞噬紅細(xì)胞。多數(shù)出血的吸收需綿延數(shù)月。玻璃體被膽紅質(zhì)染成黃色絮狀，或形成灰白色膜狀物。 （4)視網(wǎng)膜新生血管形成和視網(wǎng)膜下新生血管膜 視網(wǎng)膜的新生血管起源于靜脈，能彌漫至視網(wǎng)膜內(nèi)表面，視盤及玻璃體內(nèi)。具有微孔的新生血管易滲漏及出血。視網(wǎng)膜下的新生血管膜則來自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，在Bruch膜、色素上皮和神經(jīng)上皮層之間發(fā)展，其間出現(xiàn)漿液或出血，繼而纖維化，若在黃斑區(qū)，則視力大為減退，熒光血管造影可以發(fā)現(xiàn)（圖12--1)。 .jpg)
圖12－1 視網(wǎng)膜下新生血管 2．水腫和滲出： （1)視網(wǎng)膜水腫 從病理上看有兩種類型： 細(xì)胞內(nèi)水腫 是指液體在細(xì)胞內(nèi)部積聚，造成細(xì)胞本身的混濁腫脹。多由于突然的循環(huán)阻斷，急性缺氧或中毒所致，視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞和神經(jīng)纖維缺氧水腫，此時(shí)細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)崩解，細(xì)胞膜的滲透性改變，胞體吸收水分，使視網(wǎng)膜呈灰白色混濁。水腫范圍取決于阻塞的血管。如果中央動(dòng)脈阻塞，則整個(gè)視網(wǎng)膜水腫；分支動(dòng)脈阻塞時(shí)，則僅在該支動(dòng)脈供應(yīng)的范圍有水腫；毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞時(shí)，水腫范圍更小，呈不規(guī)則的棉絮狀水腫，稱為gydjdsj.org.cn/jianyan/軟性滲出或細(xì)胞樣體。（cytoi bodies)。 細(xì)胞外水腫 為液體在細(xì)胞外的間隙里積聚，多由于血一視網(wǎng)膜內(nèi)屏障即視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂，毛細(xì)血管通透性改變，致使細(xì)胞外基質(zhì)液體增加。按液體積聚的位置可分為表層視網(wǎng)膜水腫和深層視網(wǎng)膜水腫。表層視網(wǎng)水腫來自于視網(wǎng)膜的淺層毛細(xì)血管網(wǎng)，眼底呈云霧狀朦朧形狀，喪失正常反光，視盤周圍的視神經(jīng)纖維束被水腫分開而變得很醒目。水腫消退后遺留下脂類物質(zhì)，分醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn布在眼底后極部，或散在或融合。在黃斑區(qū)隨Henle纖維排列成輻射狀，稱為星形滲出。表層視網(wǎng)膜水腫和脂類物質(zhì)在熒光造影過程中均不顯熒光，深層視網(wǎng)膜水腫源于深層毛細(xì)血管網(wǎng)，液體主要積聚在外網(wǎng)狀層。表現(xiàn)為眼底后極部增厚，視網(wǎng)膜皺褶，中心凹反射消失，它與淺層水腫不同，主要見于黃斑區(qū)，損害中央視力，在熒光造影過程中還可以顯示花瓣樣水腫形態(tài)。 （2)視網(wǎng)膜硬性滲出 常繼發(fā)于視網(wǎng)膜性水腫和視網(wǎng)膜出血，呈黃色，由一些成堆的脂質(zhì)和變性的巨噬細(xì)胞混雜而成，其形態(tài)和大小不一，有時(shí)可融合，位于后極部視網(wǎng)膜外網(wǎng)狀層，可隨著Henle纖維方向，在中心凹外呈放射狀、扇狀、或環(huán)狀分布，常見于高血壓性，腎炎性，糖尿病性等視網(wǎng)膜病變，圍繞黃斑區(qū)形成黃色星芒狀斑。此種滲出較難消退，嚴(yán)重時(shí)可永久存在。 3．動(dòng)脈改變 可表現(xiàn)在下列各方面：動(dòng)脈顏色可變淺淡，見于白血病、脂血癥和嚴(yán)重貧血等；也可能色深，見于紅細(xì)胞增多癥。動(dòng)脈狹窄常見于老年動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈或靜脈阻塞、各種原因的視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性等。正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈管徑之比為2：3。動(dòng)脈的狹窄是因管壁的肌層玻璃樣變性而增厚，以致動(dòng)脈變細(xì)，檢眼鏡下動(dòng)脈呈銅絲狀或銀絲狀；另外還可出現(xiàn)動(dòng)靜脈的交叉壓迫現(xiàn)象（crossing sign)（圖12-2)。在動(dòng)靜脈交叉處原有一共同鞘膜，當(dāng)正常的動(dòng)脈跨越靜脈之上，透過動(dòng)脈血流可見暗紅色的靜脈血流。如果動(dòng)脈管壁增厚，靜脈兩旁的血流也被遮蓋，受壓靜脈推移，兩端變尖，靜脈上游充盈，易引起靜脈阻塞。另外動(dòng)脈管徑不規(guī)則，堅(jiān)硬度增加，表現(xiàn)為動(dòng)脈行徑喪失正常彎曲度而呈直線狀，分支呈銳角或直角。當(dāng)眼內(nèi)壓與舒張期血壓相等以及呈動(dòng)脈回流時(shí)，視盤上可見自發(fā)性動(dòng)脈搏動(dòng)。 .jpg)
圖12--2 正常與硬化的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉現(xiàn)象 1．正常動(dòng)靜交叉。2.輕度動(dòng)靜脈交叉征：動(dòng)脈反光輕度增寬，于靜脈交叉外靜脈可見度減低，血柱稍變窄或略有移位。3.中度動(dòng)靜脈交叉征：動(dòng)脈呈銅絲狀，于動(dòng)靜脈交叉處兩端靜脈變得更窄更尖，完全被遮斷。4.重度動(dòng)靜脈交叉征：動(dòng)脈呈銀絲狀，于動(dòng)靜脈交叉處靜脈完全被遮斷，變尖，遠(yuǎn)端有擴(kuò)張并可移位。5.正常動(dòng)靜脈交叉：于交叉處靜脈爬過動(dòng)脈呈駝峰狀。在小靜脈與動(dòng)脈交叉處小靜脈走行不變。6.動(dòng)脈硬化時(shí)，駝峰處靜脈變細(xì)，小支靜脈與動(dòng)脈交叉處向遠(yuǎn)端移位7.正常動(dòng)靜脈交叉：靜脈在交叉處動(dòng)脈兩側(cè)被有鞘纖維所遮蓋，血管本身無變化。 4．靜脈改變 靜脈鞘膜可出現(xiàn)在靜脈炎癥后或靜脈長期淤滯時(shí)。在靜脈阻塞、血液粘稠度增高，眼壓過低時(shí)，靜脈擴(kuò)張而紆曲，有時(shí)呈節(jié)段性臘腸狀擴(kuò)張。靜脈紆曲也可見于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coats病、先天性動(dòng)靜短路和毛細(xì)血管擴(kuò)張。 5．毛細(xì)血管改變 包括靜脈和靜脈之間短路，動(dòng)、靜脈短路可見于分枝靜脈阻塞后毛細(xì)血管擴(kuò)張及新生血管形成，可見于毛細(xì)血管閉塞引起的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)周圍。在尚有功能的毛細(xì)血管處，可出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成微動(dòng)脈瘤，或不規(guī)則的毛細(xì)血管擴(kuò)張。如果內(nèi)皮細(xì)胞繼續(xù)增殖則形成新生血管。 6．視網(wǎng)膜增殖性改變 視網(wǎng)膜缺氧或供血不足能使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，可伴有新生血管，形成增殖性視網(wǎng)膜病變。也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜。 此外，視網(wǎng)膜尚有色素異常，表現(xiàn)為形態(tài)大小不一的黑色素或棕色斑點(diǎn)，可分布在視網(wǎng)膜血管周圍，亦有分布在視網(wǎng)膜深層的神經(jīng)膠質(zhì)內(nèi)，是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮或變性的結(jié)果。 | 
