傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種由于Epstein-Barr(EB)病毒引起的，以發(fā)熱，咽炎和淋巴結(jié)腫大為特征的急性疾病。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
EB病毒是一種分布非常廣泛的皰疹病毒，其宿主局限于人類和某些靈長類的B淋巴細(xì)胞以及鼻咽細(xì)胞，在鼻咽部復(fù)制以后，病毒便傳染到B淋巴細(xì)胞，并使之誘導(dǎo)分泌免疫球蛋白，這些免疫球蛋白中包括了一種稱之為異嗜抗體的物質(zhì)，這種物質(zhì)對診斷很有幫助(見下文實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷)。
被EB病毒轉(zhuǎn)變的B淋巴細(xì)胞，是一種多面反應(yīng)的靶細(xì)胞。體液免疫反應(yīng)(異嗜性抗體的產(chǎn)生)是EB病毒感染后的原發(fā)反應(yīng)。細(xì)胞免疫反應(yīng)部分是由于CD8標(biāo)記的T淋巴細(xì)胞被誘導(dǎo)激活，是由于原發(fā)性EB病毒感染而引起的非典型性淋巴細(xì)胞增多。因此，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在防止原發(fā)感染時(shí)被EB病毒轉(zhuǎn)變的B淋巴細(xì)胞繼續(xù)增殖，以及扭轉(zhuǎn)EB病毒的多株B細(xì)胞激活反應(yīng)中發(fā)揮了重要的作用。
在原發(fā)性感染以后，EB病毒仍然長期存留在宿主體內(nèi)，而且間歇地從口咽部排放出來，在15%～20%健康的EB病毒血清陽性反應(yīng)的成人口咽分泌物中能找到EB病毒。免疫力低下的病人(如同種器官移植的受體，受到HIV感染的人)其口咽部排毒頻繁而且滴度增高。與單純皰疹和帶狀皰疹病毒不同，EB病毒的反應(yīng)一般呈亞臨床型。
EB病毒是相對不穩(wěn)定，傳染性也相對較小，只有大約5%的病人有近期接觸過傳染性單核細(xì)胞增多癥患者的接觸史，對大數(shù)病人而言，潛伏期為30～50天。
傳染性單核細(xì)胞增多癥可通過血源傳染，但易感者和EB病毒健康攜帶者口咽接觸(接吻)更為常見。后者雖然沒有癥狀，但其口咽部不斷排放病毒，在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體和擁擠的生活環(huán)境中，年幼者受傳染的機(jī)會(huì)更為多見。
EB病毒也被認(rèn)為與非洲伯基特(Burkitt)淋巴病，某些免疫力低下患者(尤其是同種器官移植的受體，HIV感染者，共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者)的B細(xì)胞腫瘤以及鼻咽癌有關(guān)(參見第139節(jié)和第87節(jié))。這些關(guān)聯(lián)是由于這些患者血清中EB病毒的活力增高，而且在腫瘤活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有EB病毒的核心抗原(EBNA)和DNA。曾經(jīng)推測EB病毒是通過改變B淋巴細(xì)胞克隆，使之易于產(chǎn)生染色體錯(cuò)位，并激活單克隆或多克隆淋巴細(xì)胞增生，從而與某些B淋巴細(xì)胞性腫瘤有關(guān)。
在過去的若干年里，許多研究者發(fā)現(xiàn)有一種稱之為"慢性疲乏綜合征"的疾患，其特征為疲乏，輕度可被感覺到的功能不全，有些病例還伴有低熱和淋巴結(jié)腫大(參見第287節(jié))，雖然有人猜測EB病毒與慢性疲乏綜合征的發(fā)病可能有些關(guān)系，但支持這種推測的客觀依據(jù)不足，因此EB病毒的特異性血清學(xué)實(shí)驗(yàn)對該病的診斷無意義。
偶有病例報(bào)道支持慢性EB病毒感染和一種發(fā)熱，間質(zhì)性肺炎，全血細(xì)胞減少和葡萄膜炎的綜合征有關(guān)。這些病人應(yīng)與慢性疲乏綜合征相區(qū)別，因?yàn)楹笳邲]有客觀的癥狀和體征。
大約有50%的患兒在5歲時(shí)已有原發(fā)性EB病毒感染，大多數(shù)呈亞臨床型感染。在青春期或成年人中，可能是一種亞臨床型或者表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。對大學(xué)生所作的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性EB病毒感染者有30%～70%產(chǎn)生傳染性單核細(xì)胞增多癥，但在和平志愿隊(duì)以及招募新兵中的類似研究結(jié)果顯示，高達(dá)90%的病例并無臨床表現(xiàn)。EB病毒感染即使延遲到老年人，也會(huì)產(chǎn)生典型的傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀。
癥狀和體征
患者通�？沙霈F(xiàn)疲乏，發(fā)熱，咽炎和淋巴結(jié)腫大四聯(lián)癥，或僅出現(xiàn)其中幾項(xiàng)癥狀。病人常表現(xiàn)出持續(xù)多日至一周的不適，接下去便發(fā)熱，咽炎和淋巴結(jié)腫大，在最初的2～3周感到最為疲乏，體溫在午后或黃昏時(shí)最高，一般為39.5℃左右，少數(shù)可達(dá)40.5℃，疲乏和發(fā)熱很突出(所謂傷寒樣類型)時(shí)，發(fā)作和消退都比較遲緩。咽炎可以很嚴(yán)重，有劇痛和滲出，可與鏈球菌性咽炎相仿，腫大的淋巴結(jié)可累及任何一組，但通常呈對稱性，以頸前和頸后淋巴結(jié)腫大最為突出，有時(shí)以單個(gè)或一組淋巴結(jié)腫大，此時(shí)異嗜抗體檢查可以代替淋巴結(jié)活檢或協(xié)助解決使人感到捉摸不定的病理學(xué)所見。醫(yī).學(xué)全.在.線www.gydjdsj.org.cn
大約50%的病人出現(xiàn)脾臟腫大，在病程的第2和第3周達(dá)到最大，此時(shí)脾尖剛剛在左肋緣下面可被觸及，也可出現(xiàn)輕度的肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，少見的癥狀包括斑丘疹，黃疸，眶周水腫和腭部粘膜疹。
并發(fā)癥
雖然絕大多數(shù)病例最后都會(huì)痊愈，但是并發(fā)癥仍然十分引人注目。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦炎癲癇樣發(fā)作，Guillain-Barré綜合征，周圍神經(jīng)病變，無菌性腦膜炎，脊髓炎，顱神經(jīng)癱瘓和精神癥狀。EB病毒相關(guān)性腦炎，可能伴有小腦損害的癥狀，也有可能是全腦性的損害，而且類似于單純皰疹腦炎，進(jìn)展迅速，但不同的是EB病毒相關(guān)性腦炎通常是自限性的。
血液學(xué)并發(fā)癥包括粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥和溶血性貧血，常常呈自限性，并不需要特殊的處理。約有50%的病人伴有短暫的粒細(xì)胞減少或血小板減少，較少見的嚴(yán)重病例中可有繼發(fā)感染或出血。由于特異性抗體的存在，可發(fā)生溶血性貧血。因脾臟腫大和包膜水腫可發(fā)生脾破裂，此時(shí)需要脾切除手術(shù)。盡管大多數(shù)病人會(huì)感到腹痛，但偶爾會(huì)有無痛性的脾破裂，此時(shí)僅表現(xiàn)出低血壓。約半數(shù)病人曾有外傷史。
肺部并發(fā)癥包括氣道阻塞或間質(zhì)性肺部浸潤，由于咽部或氣管周圍淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致氣管阻塞，若腎上腺皮質(zhì)激素不能控制時(shí)需立即住院并可能會(huì)需要手術(shù)治療。間質(zhì)性肺炎較常見于兒科病人，通常只是X線片上有異常而缺乏臨床癥狀。
肝臟并發(fā)癥以肝功能異常為主要表現(xiàn)，大約95%的病人肝細(xì)胞酶增高(可達(dá)正常值的2～3倍，于病程第3～4周回到基線上來)。如果出現(xiàn)黃疸或酶的滴度更高，則要考慮是不是其他原因引起的肝炎。
偶爾發(fā)生的散在性的勢不可擋的EB病毒感染可能有相關(guān)的家族史。在某些家庭中可能會(huì)出現(xiàn)X連鎖的淋巴細(xì)胞增殖綜合征(Duncan綜合征)(參見第147節(jié))，在這些家庭中，原發(fā)性EB病毒感染可伴有不能控制的淋巴細(xì)胞增殖，再生障礙性貧血或低丙種球蛋白血癥。
