在美國每年每1000個(gè)成年人中有1人因尿路結(jié)石住院，全部尸檢中約1%發(fā)現(xiàn)有尿路結(jié)石。結(jié)石小到顯微鏡下的晶體顆粒，大到直徑數(shù)厘米。一種大結(jié)石，稱為鹿角狀結(jié)石，形狀像鹿角，實(shí)際上充填整個(gè)腎盞系統(tǒng)。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
在美國大約有80%的結(jié)石含鈣，主要是草酸鈣，5%是尿酸，2%是胱氨酸，其余的為磷酸鎂銨(或感染性結(jié)石)。含鈣結(jié)石的病人中有5%左右患有原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥。其他罕見的原因有結(jié)節(jié)病，維生素D中毒，甲亢，腎小管酸中毒，多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)移性癌腫以及原發(fā)性高草酸鹽尿。尿液酸度增加使未解離的尿酸發(fā)生結(jié)晶形成尿酸結(jié)石。存在胱氨酸結(jié)石可診斷胱氨酸尿(參見第261節(jié)腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常)。磷酸鎂銨結(jié)石(鳥糞石)提示存在可分解尿素的細(xì)菌引起的尿路感染。必須將結(jié)石視作感染異物處理。與其他類型的結(jié)石不同，磷酸鎂銨結(jié)石大多見于女性。
發(fā)病機(jī)制與尿中存在促使形成結(jié)石的鹽類過飽和的因素(如鹽類排泄過多，尿液酸度，尿量減少)，預(yù)先形成的核心(如尿酸結(jié)晶和其他結(jié)石)以及結(jié)晶生成抑制物異常有關(guān)。特發(fā)性高鈣尿癥［男性尿鈣＞300mg/d(＞7.5mmol/d)，女性＞250mg/d(＞6.2mmol/d)］是一種遺傳性疾病，見于50%有鈣結(jié)石的男性和75%有鈣結(jié)石的女性，在美國是鈣結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素。低枸櫞酸尿癥［尿枸櫞酸＜350mg/d(＜1820μmol/d)］單獨(dú)存在或伴有其他疾病時(shí)，可促使結(jié)石形成，因?yàn)檎Ｇ闆r下枸櫞酸能結(jié)合尿鈣形成可溶性枸櫞酸鈣鹽。
高草酸尿癥［尿草酸鹽＞40mg/d(＞440μmol/d)］可以是原發(fā)性的，或過量食用含草酸鹽食物(如大黃，菠菜，可可，核桃，胡椒和茶)，及各種腸道疾病(如細(xì)菌繁殖過度綜合征，慢性胰腺或膽道疾病)或空回腸手術(shù)所致草酸鹽吸收過多引起。病史和尿中草酸鹽含量有助于病因的確定。
高尿酸尿癥［女性尿尿酸＞750mg/d(＞4mmol/d)或男性＞800mg/d(＞5mmol/d)］時(shí)，尿酸結(jié)晶為草酸鈣結(jié)晶物的生長提供核心。因?yàn)橐话愕膶?shí)驗(yàn)室不能測(cè)定尿酸核心，這些病人往往被診斷為純鈣結(jié)石或鈣和尿酸混合結(jié)石。高尿酸尿癥大多由于過量攝入含嘌呤食物(如肉，魚和禽類)。www.med126.com
癥狀和體征
雖然很多結(jié)石是無癥狀的，但結(jié)石�？梢鹛弁�，出血，梗阻及繼發(fā)感染。當(dāng)結(jié)石堵塞一個(gè)或數(shù)個(gè)腎盞，腎盂或輸尿管時(shí)可出現(xiàn)背痛或腎絞痛。典型的腎絞痛通常為源自腰部或腎區(qū)的間歇性劇痛，沿輸尿管行徑向腹部放射，往往放射至生殖器區(qū)域和大腿內(nèi)側(cè)。膀胱結(jié)石可引起恥骨上疼痛。胃腸道癥狀(惡心，嘔吐，腹脹及腸梗阻的臨床表現(xiàn))可能會(huì)掩蓋尿路的原因。寒戰(zhàn)，發(fā)熱，血尿和尿頻常見，特別是當(dāng)結(jié)石通過輸尿管時(shí)。輸尿管結(jié)石引起急性腎絞痛時(shí)，受累的腎臟會(huì)暫時(shí)喪失功能，即使結(jié)石自發(fā)排出后。
診斷
單個(gè)鈣結(jié)石的病人僅需有限的檢查(如測(cè)定兩次血漿鈣濃度以了解是否有甲狀旁腺亢進(jìn)癥，增加液體攝入量到＞2L/d，靜脈尿路造影以查明是否有解剖學(xué)異常如髓質(zhì)海綿腎)。仔細(xì)的飲食回顧以尋找可逆易患因素(如高蛋白飲食，補(bǔ)充維生素C或D)可能有幫助。不主張進(jìn)行廣泛的高鈣尿癥，高尿酸尿癥或低草酸尿癥的代謝的檢查，因?yàn)樵跊]有活動(dòng)性結(jié)石病時(shí)，不應(yīng)針對(duì)這些代謝異常的特異性治療。
腰部或肋脊角壓痛，腰或腹股溝部痛覺過敏，或生殖器區(qū)域疼痛但無明顯的局部損傷提示結(jié)石引起腎絞痛。鑒別診斷包括闌尾炎，膽囊炎，消化性潰瘍，胰腺炎，異位妊娠和壁間的動(dòng)脈瘤。
尿液分析 即使有多個(gè)結(jié)石，尿仍可正常。肉眼血尿或鏡下血尿常見�？捎心撃�，伴或不伴細(xì)菌尿。結(jié)石可能有特征性的色澤和外觀，尿沉渣中可檢出各種結(jié)晶物，但結(jié)石的成分均應(yīng)通過晶體學(xué)檢查確定。唯一的例外是在濃縮酸性尿標(biāo)本中查見胱氨酸的典型苯環(huán)晶體，強(qiáng)烈提示胱氨酸尿癥。
影像學(xué)檢查 絕大多數(shù)的尿路結(jié)石可在X線下顯影。但純尿酸結(jié)石，罕見的黃嘌呤結(jié)石，某些胱氨酸結(jié)石和某些基質(zhì)結(jié)石(主要由蛋白質(zhì)基質(zhì)構(gòu)成)能透過射線。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在錐形的鈣質(zhì)沉著物可診斷為腎鈣質(zhì)沉著癥，并提示有Ⅰ型腎小管酸中毒，結(jié)節(jié)病，維生素D過多癥，庫欣病，多發(fā)性骨髓瘤，甲狀旁腺亢進(jìn)癥，轉(zhuǎn)移性腫瘤或乳-堿綜合征。腎臟超聲檢查可能有幫助。逆行尿路造影或靜脈尿路造影可顯示透光或不透光結(jié)石和梗阻的范圍和程度。在急診室檢查急性的腰部或腹部疼痛時(shí)，不用造影劑的螺旋CT有助于查明結(jié)石，梗阻的程度或引起疼痛的其他原因(如主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，闌尾炎)。
