膜增生型腎小球腎炎是一類不常見的疾病(主要是兒童)，表現(xiàn)為腎病綜合征伴鏡下血尿或在較少見的情況下表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。
病因?qū)W和組織學(xué)
膜增生型腎小球腎炎(MPGN)似乎是一組異質(zhì)性的免疫介導(dǎo)疾病，一些證據(jù)支持其為遺傳造成的。家系或同胞中患鐮狀細(xì)胞病，部分脂肪代謝障礙，先天性補(bǔ)體成分缺乏和唐氏綜合征的有高危險(xiǎn)性。
盡管為典型原發(fā)性特發(fā)性腎臟疾病，MPGN可能發(fā)生于系統(tǒng)性疾病(如SLE，混合性冷球蛋白血癥，慢性活動(dòng)性肝炎)，腫瘤疾病(如慢性淋巴細(xì)胞性白血病，淋巴瘤，腎胚細(xì)胞瘤)或感染性疾病(細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，內(nèi)臟膿腫，HIV，瘧疾，血吸蟲)的病人。根據(jù)腎小球超微結(jié)構(gòu)的不同，有兩種形式的特發(fā)性MPGN：Ⅰ型(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)占80%～85%，Ⅱ型(致密沉積物病)占15%～20%。
男性和女性同等受累。MPGN在白種人中較其他種族多見。在過去的20年中，Ⅰ型發(fā)病率顯著減少，可能因?yàn)樯顥l件的改善，環(huán)境衛(wèi)生轉(zhuǎn)好，感染性疾病發(fā)病率和嚴(yán)重程度降低。Ⅱ型主要發(fā)生在年輕病人，發(fā)病率未變，其致病機(jī)制不明。
Ⅰ型MPGN中，內(nèi)皮下電子致密物(主要是C3和IgG或IgM)和系膜基質(zhì)散在分布于內(nèi)皮細(xì)胞和GBM間。GBM重疊產(chǎn)生典型的"雙軌征"或雙層輪廓(圖224-2)。Ⅱ型MPGN中，含C3電子致密物以特殊的帶狀，部分地替代了致密層使GBM增厚。兩型皆可因腎小球硬化導(dǎo)致腎衰，似乎是因?yàn)槁悦庖邚?fù)合物于腎小球毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)中沉積。Ⅰ型MPGN通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，而Ⅱ型MPGN以替代途徑激活補(bǔ)體。www.med126.com
癥狀，體征和診斷
MPGN伴腎病綜合征發(fā)生于60%～80%的病例中，通常有鏡下血尿。非腎病范圍蛋白尿僅發(fā)生于不足30%的病人中。急性腎炎表現(xiàn)占10%～20%。有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿，氮質(zhì)血癥和高血壓。MPGN病人可以是無癥狀的，僅存在血尿和蛋白尿。臨床上嚴(yán)重程度的自發(fā)波動(dòng)很典型。
低補(bǔ)體血癥起因是多因素的，僅被當(dāng)作為一個(gè)標(biāo)志。正色素-正細(xì)胞性貧血常見，與腎功能不全有關(guān)。血小板減少和血小板源性生長(zhǎng)因子激活出現(xiàn)在多數(shù)MPGN病人中。需行血清學(xué)試驗(yàn)以排除SLE，乙型和丙型肝炎病毒，混合型冷球蛋白血癥等經(jīng)常引起MPGN的系統(tǒng)性疾病。
診斷依賴于腎活檢。Ⅰ型MPGN，腎功能不全常與血清肌酐濃度升高和活檢時(shí)存在小管間質(zhì)損害有關(guān)，繼而出現(xiàn)持續(xù)性高血壓和嚴(yán)重蛋白尿。Ⅱ型和Ⅰ型臨床表現(xiàn)經(jīng)常不能區(qū)分，盡管急性腎炎綜合征在Ⅱ型中更常見。
預(yù)后和治療
Ⅰ型MPGN通常進(jìn)展緩慢，Ⅱ型較快。一般長(zhǎng)期預(yù)后差。50%患者于3～5年內(nèi)發(fā)生始末期腎衰，10年時(shí)為75%；5年時(shí)，僅有25%的病人腎功能正常。自發(fā)緩解率不到5%。MPGNⅠ型在30%腎移植病人中復(fù)發(fā)，Ⅱ型為90%。
在非腎病范圍蛋白尿的病人特殊治療可能不需要，因?yàn)槠溟L(zhǎng)期治療結(jié)果相對(duì)較好。在腎病兒童中，隔日用強(qiáng)的松2.5mg/kg(最大劑量80mg)治療1年，繼而減藥至維持劑量20mg3～10年，可能使腎功能保持穩(wěn)定。然而，皮質(zhì)類固醇激素治療可引起嚴(yán)重的生長(zhǎng)遲緩和高血壓。在成人中未顯示出明顯的益處。在成人中雙嘧達(dá)莫(225mg/d)合并阿司匹林(975mg/d)治療1年可使腎功能在3～5年內(nèi)保持穩(wěn)定，但長(zhǎng)期療效還不肯定�？赡苄枰娱L(zhǎng)治療。
其他治療方法包括干擾素合并皮質(zhì)類固醇激素治療丙肝病毒相關(guān)性疾病和血漿置換治療伴發(fā)的嚴(yán)重冷球蛋白血癥或RPGN。ACE抑制劑可減少蛋白尿，并有助控制高血壓。
