如果處理了暫時(shí)性尿失禁的原因之后仍有尿液漏出，必須考慮下尿路原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期尿失禁(表215-2)。下尿路的功能不良通常在老年人和年輕人是類(lèi)似的，雖然老年人很少發(fā)生瘺或逼尿肌順應(yīng)性損害。
逼尿肌過(guò)度活躍(膀胱不自主收縮)是老年人尿失禁主要的尿路原因，在年輕人也常見(jiàn)。特點(diǎn)是尿頻且突然。急于排尿來(lái)得很突然。漏出的量多為中等到大量，夜尿和夜間尿失禁常見(jiàn)，骶骨的感覺(jué)和反射存在，肛門(mén)括約肌的自主控制功能完好。排尿后的殘余尿量通常較少，若殘余尿量＞50～100ml則提示流出道梗阻(但在梗阻早期殘余尿可為零)，巨大膀胱憩室，尿液貯在一膀胱突出中(女性)或逼尿肌過(guò)度活躍但收縮力受損(DHIC)。
老年人逼尿肌過(guò)度活躍可同時(shí)伴有膀胱收縮力下降引起DHIC。DHIC伴尿急，尿頻，尿流率慢，明顯殘余尿和膀胱小梁形成，男性可有類(lèi)似前列腺疾病表現(xiàn)而女性可表現(xiàn)為壓力性尿失禁。由于DHIC時(shí)膀胱收縮弱，尿潴留常見(jiàn)并可干擾膀胱松弛治療。
流出道功能不全是年輕女性尿失禁的最常見(jiàn)原因，老年女性尿失禁的第二大原因。流出道功能不全表現(xiàn)為壓力性尿失禁：在咳嗽，笑，彎腰或提重物等增加壓力的動(dòng)作時(shí)尿液即流出(膀胱無(wú)收縮)。通常由于骨盆肌肉或韌帶松弛。另一較少見(jiàn)的原因是括約肌本身缺陷，多因手術(shù)損傷造成，但也可由于尿道萎縮，甚至站立或靜坐尿也會(huì)漏出。尿潴留沒(méi)有流出道功能不全也可出現(xiàn)壓力性的尿液漏出。男性的壓力性尿失禁通常是由于前列腺全切除術(shù)后括約肌損傷引起。
流出道梗阻是男性尿失禁的第二個(gè)最常見(jiàn)原因，但大多數(shù)有梗阻的男性無(wú)尿失禁。常見(jiàn)的原因包括良性前列腺增生，前列腺癌和尿道狹窄。女性很少發(fā)生流出道梗阻，但可見(jiàn)于早先因尿失禁動(dòng)過(guò)手術(shù)或膀胱巨大突出致使脫垂和排尿時(shí)尿道扭曲和扭傷。無(wú)論男女如發(fā)生繼發(fā)性的逼尿肌過(guò)度活躍會(huì)引起沖動(dòng)性尿失禁，而如果意外發(fā)生逼尿肌功能代償失調(diào)則出現(xiàn)充溢性尿失禁。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致梗阻必定與脊柱損傷有關(guān)。腦橋排尿中樞(圖215-1)可令流出道松弛協(xié)同膀胱收縮，若其傳遞途徑被打斷，將引起逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。當(dāng)膀胱收縮時(shí)，流出道不松弛反而收縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的流出道梗阻，伴明顯的小梁和憩室形成，膀胱變形呈"圣誕樹(shù)"樣；腎盂積水；以及腎衰。
逼尿肌活動(dòng)低下也可引起尿潴留和充溢性尿失禁，發(fā)生于約5%的尿失禁者。發(fā)生原因有支配膀胱的神經(jīng)受損(如椎間盤(pán)受壓迫和腫瘤累及)或是糖尿病，惡性貧血，帕金森病，酒精中毒及脊髓癆引致的自主神經(jīng)病。在慢性流出道梗阻的男性病人，逼尿肌可被纖維結(jié)締組織代替，此時(shí)即使梗阻解除膀胱也不能排空。女性的逼尿肌活動(dòng)低下往往是特發(fā)性的。
重度逼尿肌活動(dòng)低下的癥狀(如尿急，尿頻，夜尿)可與逼尿肌過(guò)度活躍相似，開(kāi)始治療前必須排除尿潴留。老年女性常見(jiàn)程度較輕的膀胱活動(dòng)低下。雖然輕度活動(dòng)低下不會(huì)導(dǎo)致尿失禁，但若同時(shí)存在引起尿失禁的其他原因時(shí)會(huì)使治療復(fù)雜。
老年人的功能問(wèn)題(如環(huán)境，精神狀況，活動(dòng)情況，靈敏度，醫(yī)療因素，動(dòng)力)常與下尿路功能障礙并存。這些因素可對(duì)長(zhǎng)期尿失禁起作用但很少導(dǎo)致尿失禁。
診斷
排尿日記由病人或其照料者記錄48～72小時(shí)，包括每次排尿和發(fā)生尿失禁時(shí)的尿量和時(shí)間(表215-3)。排尿日記是評(píng)價(jià)的最重要手段之一。它可提供引起尿失禁原因的線(xiàn)索，并有助于制定治療計(jì)劃。
尿急并不是一個(gè)提示逼尿肌過(guò)度活躍的敏感或特異的癥狀，而急迫的排尿欲望(突然有急于排尿的感覺(jué)，不管隨之漏出尿液的量和間隔時(shí)間)則是。病人有急迫的排尿欲望后是否出現(xiàn)尿液漏出以及漏出量多少根據(jù)膀胱容量，警覺(jué)的結(jié)果，到廁所的距離，病人的活動(dòng)度以及是否能克服伴隨括約肌松弛。對(duì)無(wú)警覺(jué)而急迫排尿的病人(常稱(chēng)之為反射性或無(wú)意識(shí)尿失禁)，在未做增壓動(dòng)作時(shí)尿突然流出，幾乎都是由于逼尿肌過(guò)度活躍所致。
尿頻(＞7次/日)的原因可能有：搶先解尿的習(xí)慣，充溢性尿失禁，感覺(jué)的尿急，膀胱穩(wěn)定但順應(yīng)性差，抑郁，焦慮，或尿生成過(guò)多(如糖尿病，高鈣血癥，或液體攝入過(guò)多)。相反的，尿失禁者會(huì)嚴(yán)格限制液體攝入，因此即使存在逼尿肌過(guò)度活躍也不常排尿。
夜尿應(yīng)該量化，有時(shí)會(huì)有誤解(如睡眠10小時(shí)的人排2次尿可能正常，但對(duì)睡眠4小時(shí)的人來(lái)說(shuō)不正常)。一般說(shuō)來(lái)，年輕人在睡前排出每天攝入的大部分液體，而很多健康的老年人則在夜間排出。夜尿的原因有尿量過(guò)多，睡眠障礙或膀胱功能不全(表215-4)。把膀胱最大功能定義為排尿日記上的單次最大尿量，它可提供重要的線(xiàn)索：若病人大部分夜間排尿量比膀胱最大功能小得多，則說(shuō)明存在睡眠問(wèn)題(病人因?yàn)樾阎耘拍?或膀胱問(wèn)題。不管是何原因，夜尿常常是可治的。
梗阻和刺激癥狀不是良性前列腺增生或膀胱流出道梗阻的特異癥狀，尤其在老年男性。大約有1/3因梗阻癥狀而需行前列腺切除術(shù)的男性實(shí)際上并沒(méi)有梗阻，其實(shí)他們有逼尿肌過(guò)度活躍，手術(shù)治療非但不能改善反而有可能加重。前列腺疾病癥狀評(píng)分可用來(lái)評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，但是不能用來(lái)篩選或診斷良性前列腺增生(參見(jiàn)第218節(jié))。
體格檢查很重要，可用于排除引起暫時(shí)性尿失禁的原因，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的原來(lái)的疾病和引起長(zhǎng)期尿失禁的原因，評(píng)價(jià)合并癥及功能情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于識(shí)別譫妄，癡呆，腦卒中，帕金森病，脊髓壓迫癥神經(jīng)疾病(自主神經(jīng)病或末梢神經(jīng)病)。另外，還應(yīng)檢查是否有脊柱變形或凹陷，提示dysraphism，膀胱擴(kuò)張(說(shuō)明膀胱無(wú)力或流出道梗阻)和壓力性尿失禁。醫(yī)學(xué) 全在.線(xiàn)提供www.med126.com
直腸指檢檢測(cè)糞便嵌塞，腫塊，前列腺結(jié)節(jié)，骶骨反射及臀部皺褶對(duì)稱(chēng)性。觸診可了解前列腺的大小，大小與流出道梗阻的相關(guān)性差。直腸檢查的其他內(nèi)容其實(shí)是一詳細(xì)的神經(jīng)泌尿系檢查，因?yàn)槟虻劳饫s肌和肛門(mén)括約肌的都是受同樣骶神經(jīng)根(S2～S4)支配。將一手指伸入病人的直腸，當(dāng)病人有意識(shí)地收縮和放松肛門(mén)括約肌時(shí)檢查其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配。另一只手放在病人腹部檢查腹部的緊張度，它與括約肌收縮類(lèi)似。很多神經(jīng)系統(tǒng)完好的老年病人不能有意識(shí)地收縮括約肌。但是括約肌收縮良好表明脊髓沒(méi)有病變。通過(guò)檢查肛門(mén)收縮(S4～S5)和球海綿體肌反射(S2～S4)可進(jìn)一步檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。但是，如果未引出這些反射(特別是肛門(mén)收縮)并非一定是病理性，而如果這些反射存在也不能排除逼尿肌活動(dòng)低下(如由于糖尿病神經(jīng)病變)。最后，傳入神經(jīng)功能通過(guò)會(huì)陰部的感覺(jué)來(lái)檢查。
所有尿失禁的女性均應(yīng)進(jìn)行盆腔檢查。盆腔肌肉松弛可造成膀胱突出，陰道后疝，直腸突出或子宮脫垂。前壁膨出但后壁正常提示膀胱突出，而后壁膨出則提示直腸突出或陰道后疝。除非嚴(yán)重(脫垂引起尿道扭結(jié)造成梗阻)，盆底肌肉松弛很少引起尿失禁。除膀胱突出可有逼尿肌過(guò)度活躍，而沒(méi)有膀胱突出時(shí)也可出現(xiàn)壓力性尿失禁。
應(yīng)檢查陰道了解是否有萎縮性陰道炎的征象，其特點(diǎn)是粘膜變脆，瘀點(diǎn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張或陰道糜爛。陰道萎縮(不伴尿失禁)的特征性是皺褶消失和粘膜薄而亮。細(xì)胞學(xué)的成熟指數(shù)顯示100%的基線(xiàn)旁細(xì)胞提示萎縮，但不一定是萎縮性陰道炎。
壓力試驗(yàn)如能正確操作，敏感性和特異性均＞90%。試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)病人的膀胱充盈，盡可能取直立位，兩腿展開(kāi)，會(huì)陰部放松，然后使勁咳嗽一次�？人蚤_(kāi)始尿即漏出，并隨咳嗽終止而停為陽(yáng)性結(jié)果�？砂l(fā)生假陰性結(jié)果。若病人未放松，膀胱未充盈，咳嗽不夠強(qiáng)，或有巨大膀胱突出的女性取直立位進(jìn)行試驗(yàn)。延遲或持續(xù)尿漏出表明有逼尿肌過(guò)度活躍(由咳嗽觸發(fā))而不是流出道功能不全。當(dāng)病人突然有排尿欲望時(shí)進(jìn)行該試驗(yàn)可造成假陽(yáng)性結(jié)果。
排尿觀察可提供關(guān)于膀胱和尿道功能的很多信息。如果不可能觀察，可用一尿流機(jī)器(尿流計(jì))或便攜式聲音監(jiān)測(cè)器(如家庭中用來(lái)監(jiān)測(cè)嬰兒房間的)測(cè)定尿流率。排尿過(guò)程中病人應(yīng)將手放在腹部檢查緊張度，特別是在懷疑有壓力性尿失禁及打算手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)楦共烤o張表明有逼尿肌無(wú)力，手術(shù)后有可能出現(xiàn)尿潴留。
排尿后殘余尿量可通過(guò)插管或超聲測(cè)定。排尿后的殘余尿量加上排出的尿量可用來(lái)估計(jì)整個(gè)膀胱的容量，并粗略膀胱本體感受。排尿后殘余尿＞50～100ml提示膀胱無(wú)力或流出道梗阻，但低于此值不能排除這兩個(gè)診斷，尤其是病人急于排尿或排尿兩次。
