特發(fā)性肺纖維化為原因不明的進(jìn)行性纖維化的肺泡壁慢性炎癥。
特發(fā)性肺纖維化(IPF)，或隱源性致纖維化肺泡炎占特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病病例的50%～60%。IPF有特殊的臨床和病理特征，因此這一名稱不能用于描述所有原因不明的間質(zhì)性肺疾病。
尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)作為一個(gè)間質(zhì)性肺炎特殊組織病理類型，是在IPF肺活檢中發(fā)現(xiàn)的典型類型。在低倍鏡下，組織表現(xiàn)異質(zhì)性，在正常肺組織中夾雜病變區(qū)域，間質(zhì)炎癥，纖維化和蜂窩樣改變，這些改變?cè)谛啬は峦庵芊螌?shí)質(zhì)最為嚴(yán)重。間質(zhì)炎癥包括肺泡間隔淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生。纖維化區(qū)域主要是由致密的非細(xì)胞組成的Ⅱ型膠原構(gòu)成，盡管也可見增殖性成纖維細(xì)胞散發(fā)灶(成纖維細(xì)胞性病灶，為病變?cè)缙诨顒?dòng)性病灶部位)，它通常位于肺泡內(nèi)。蜂窩樣區(qū)域是由囊性纖維化的氣腔構(gòu)成，經(jīng)常內(nèi)襯細(xì)支氣管上皮細(xì)胞并有粘液充填，粘液中有中性粒細(xì)胞積聚。在纖維化和蜂窩樣部位常有平滑肌增生。胸膜下和胸骨旁分布，斑片樣特征，以及短時(shí)間的異質(zhì)性是確定UIP最有價(jià)值的特點(diǎn)。
在膠原血管性疾病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥和糖尿病)，塵肺(如石棉肺)，放射性損傷以及某些藥物引起的肺疾病(如呋喃妥因)可出現(xiàn)相同類型的間質(zhì)炎癥和纖維化。然而，在上述情況下，這種病變類型不能稱為UIP，因其僅限于特發(fā)性損害而與其他疾病損害無關(guān)。
尚需與UIP鑒別的情況包括脫屑性間質(zhì)性肺炎，呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病，無法分類或非特異性慢性間質(zhì)性肺炎，特發(fā)性阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，過敏性肺炎和肺嗜酸細(xì)胞性肉芽腫。
癥狀和體征
IPF的臨床表現(xiàn)包括活動(dòng)后氣促，干咳和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)吸氣性Velcro捻發(fā)音。在疾病晚期，可出現(xiàn)肺心病體征，杵狀指(圖63-1)和發(fā)紺。
實(shí)驗(yàn)室檢查
常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常無幫助，常有血沉升高和高丙種球蛋白血癥，即使在無結(jié)締組織疾病情況下，許多病人也可發(fā)現(xiàn)有抗核抗體，類風(fēng)濕因子和循環(huán)免疫復(fù)合物。LDH可升高，但無特異性。在無肺動(dòng)脈高壓或合并心臟疾病情況下，ECG常正常。
IPF典型的胸部X線表現(xiàn)為肺底部網(wǎng)狀陰影，可見彌漫性或斑片狀毛玻璃樣模糊影，小的囊性病變(蜂窩樣變)，肺容積減少表現(xiàn)和肺動(dòng)脈高壓征。醫(yī).學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn
HRCT上的表現(xiàn)包括毛玻璃樣陰影；主要位于外周氣腔的斑片狀陰影；以及肺密度增高呈模糊狀(即無法掩蓋位于其下面的肺實(shí)質(zhì))。在肺底部以網(wǎng)狀影為主，主要由增寬的小葉間隔及小葉內(nèi)線狀影構(gòu)成。根據(jù)疾病所處的階段，也可出現(xiàn)蜂窩樣變，牽拉造成的支氣管擴(kuò)張和胸膜下纖維化。
肺功能檢查常顯示限制性通氣功能障礙。回縮系數(shù)(最大靜態(tài)經(jīng)肺壓/總肺容量)增加。一氧化碳彌散功能(DLCO)降低。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低動(dòng)脈血CO2水平(PaCO2)，常因運(yùn)動(dòng)而加重或誘發(fā)出。
診斷
IPF(以及許多其他間質(zhì)性肺疾病)的診斷一般需要剖胸或有顯像輔助的胸腔鏡(VATS)進(jìn)行肺活檢，因?yàn)橛山?jīng)支氣管的肺活檢組織數(shù)量通常不夠，然而，當(dāng)X線顯示廣泛的蜂窩樣變時(shí)則無需肺活檢。
預(yù)后和治療
IPF的臨床病程呈進(jìn)行性；診斷后的平均生存期為4～6年。
經(jīng)驗(yàn)性治療，強(qiáng)的松通常以1.0mg/kg劑量開始，每日頓服，持續(xù)3個(gè)月。隨后的3個(gè)月內(nèi)逐漸減量至0.5mg/kg，再持續(xù)3個(gè)月。維持治療量為0.25mg/kg，持續(xù)6個(gè)月，每次減量時(shí)，需評(píng)估臨床，X線和生理反應(yīng)。最常使用的第二線藥物為細(xì)胞毒藥物，尤其是環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，每日1～2mg/kg。對(duì)治療的反應(yīng)差異較大，但疾病早期，在未明顯纖維化之前，更多為細(xì)胞改變期時(shí)，皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物治療似乎更能改善病情。如無客觀的有效證據(jù)，則無需繼續(xù)治療。
支持及姑息性治療包括高濃度氧療以緩解低氧血癥；發(fā)生細(xì)菌性感染，給予抗生素。對(duì)晚期患者已成功進(jìn)行肺移植。
