咳嗽是為清除氣道內(nèi)物質(zhì)(痰液)的一種突然爆發(fā)性呼氣動(dòng)作。
咳嗽有助于保護(hù)肺臟防止吸入。引起咳嗽刺激的部位不同，可致咳嗽的聲音類型各有所異。喉部刺激可產(chǎn)生一種窒息型咳嗽，咳前無吸氣動(dòng)作。粘液纖毛清除功能不全的病人(如支氣管擴(kuò)張癥或囊性纖維化)，可以產(chǎn)生一種空氣猛然增加較少，但連續(xù)間斷呼氣至低肺容量，中間無任何吸氣的咳嗽類型。病人對(duì)咳嗽的感受差異很大。當(dāng)咳嗽突然出現(xiàn)，尤其是伴有因胸痛，呼吸困難或大量分泌物而致不適時(shí)，可有痛苦感。如果咳嗽發(fā)生遷延數(shù)十年(如伴有輕度慢性支氣管炎的吸煙者)，病人可以幾乎不意識(shí)到有咳嗽，或認(rèn)為是正常的。
詢問病史應(yīng)明確咳嗽存在的時(shí)間多長(zhǎng)，是否突然發(fā)生，近期是否有改變，什么因素影響咳嗽(如冷空氣，談話，姿勢(shì)，飲食，每天發(fā)生的時(shí)間等)，以及咳嗽是否伴有咳痰，是否有胸痛，胸骨后痛或咽喉痛，是否有呼吸困難，聲音嘶啞，頭暈或其他癥狀。應(yīng)該詢問病人，他自己認(rèn)為有什么因素引起咳嗽，有時(shí)他可能會(huì)說"有什么東西在我肺里需要咳出來"或"有什么東西使我喉嚨后面發(fā)癢。"咳嗽類型或促使因素可能是發(fā)現(xiàn)原因的線索，譬如病人可能注意到咳嗽與工作或運(yùn)動(dòng)有關(guān)。體位改變引起咳嗽可提示慢性肺膿腫，結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張癥或帶蒂腫瘤，進(jìn)食時(shí)咳嗽可提示吞咽功能失調(diào)，或有氣管食管瘺可能。著冷或運(yùn)動(dòng)時(shí)咳嗽可能提示哮喘。早晨咳嗽，一直持續(xù)到痰咳出為止，象征慢性支氣管炎。伴鼻炎或喘息的咳嗽，或咳嗽發(fā)生有季節(jié)性，可能是變態(tài)反應(yīng)。
詢問病史時(shí)，警惕的醫(yī)生會(huì)留意病人的自發(fā)性咳嗽，因?yàn)槠渎曇艨商峁┯杏玫男畔?如可聽到分泌物的響聲；急性支氣管炎伴有的刺激性干性吠樣咳嗽；可聽到喉返神經(jīng)麻痹的病人發(fā)出的無爆發(fā)性開始的低音調(diào)吹氣樣"牛喘"性咳嗽)。如果病人無自發(fā)性咳嗽，應(yīng)在作胸部檢查之后要病人作自發(fā)性咳嗽。最后等到咳嗽后再作聽診，因?yàn)榭人钥扇コ置谖锏穆曇艋蚍蔚撞磕戆l(fā)音。讓病人張開嘴，在咳嗽前和咳嗽后聽診病人的肺部很有用，因?yàn)榉置谖锏囊苿?dòng)可使物理體征戲劇性地改變；另一方面，可能出現(xiàn)咳嗽后捻發(fā)音，尤其是有上葉結(jié)核病灶時(shí)�！ �
咳嗽反射的一個(gè)主功能是幫助清除氣道分泌物，特別是有助于使分泌物通過咽喉排出�？忍祽�(yīng)該是病史中要調(diào)查的一個(gè)問題，有關(guān)咳嗽和咳痰的問題通常是相互關(guān)聯(lián)的，但偶然有些否認(rèn)咳嗽的病人卻說有痰。詢問應(yīng)涉及痰的外觀和是否容易咳出。痰性質(zhì)的改變(如由清白粘液變?yōu)辄S色，綠色或棕色膿性)是感染的重要標(biāo)志。痰中帶血絲和咯血是重要的，且易為病人所注意。痰中砂礫樣物質(zhì)是支氣管結(jié)石癥的特征，可能不被注意，初次問診時(shí)病人常否認(rèn)痰中砂礫樣物質(zhì)的存在，但隨之會(huì)加以注意，并告訴醫(yī)生。
如有可能，在診斷期間，應(yīng)讓病人咳出痰標(biāo)本。應(yīng)先觀察痰的外觀。從新鮮采集痰液的稠厚部分取一小滴(置于玻片上，不作染色，壓上蓋玻片)，在顯微鏡下檢查可提供有用的信息。鱗狀細(xì)胞的存在提示材料來源于喉部以上；真正從氣道排出的痰液是以存在肺泡巨噬細(xì)胞為特征的。Wright染色可顯示嗜酸細(xì)胞的比例，嗜酸細(xì)胞提示過敏。中性粒細(xì)胞常在膿性痰中占優(yōu)勢(shì)，提示炎癥，通常是感染過程。革蘭氏染色可證實(shí)細(xì)菌的存在，并可作初步分類。
治療
治療咳嗽主要是治療引起咳嗽的基礎(chǔ)病。除非有特殊情況(如咳嗽使病人精疲力盡或影響休息和睡眠)，不應(yīng)該抑制有痰的咳嗽。抑制有痰的咳嗽不可取，因?yàn)樘狄簯?yīng)被排出。治療咳嗽的藥物可分為鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥。有時(shí)還使用粘液溶解劑，蛋白分解酶，抗組胺藥和支氣管擴(kuò)張劑。
鎮(zhèn)咳藥 這類藥物具有中樞性或周圍性作用。中樞性鎮(zhèn)咳藥通過抑制脊髓咳嗽中樞或有關(guān)的更高的中樞來抑制咳嗽反射。這類藥物中最常用的是美沙芬和可待因。
美沙芬，為麻醉性鎮(zhèn)痛劑左啡諾的同類藥，無明顯止痛和鎮(zhèn)靜作用。常規(guī)劑量無呼吸抑制，無成癮性。長(zhǎng)期用藥未發(fā)現(xiàn)有耐藥的證據(jù)。成人平均劑量15～30mg，每天1～4次，以片劑或糖漿給藥；兒童為每天1mg/kg，分次給藥。劑量過大可抑制呼吸。
可待因，該藥具有鎮(zhèn)咳，止痛和輕度鎮(zhèn)靜作用，對(duì)緩解痛性咳嗽特別有效�？纱蜻�對(duì)呼吸道粘膜有干燥作用，這種作用既可能有益(如支氣管粘液溢)又可能有害(如當(dāng)支氣管分泌物已經(jīng)粘稠時(shí))。成人平均劑量為需要時(shí)每4～6小時(shí)10～20mg口服，但劑量必要時(shí)可能要高達(dá)60mg。兒童口服劑量通常為每日1～1.5mg/kg，分為每4～6小時(shí)1次。此劑量的可待因呼吸抑制作用很小�？赡馨l(fā)生惡心，嘔吐，便秘，鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)痛作用的藥物耐受性以及成癮性，但是濫用的可能性低。
其他中樞性鎮(zhèn)咳藥包括非麻醉性的氯苯達(dá)諾，丙氧芬，那可丁，麻醉性的氫可酮，氫嗎啡酮，美沙酮和嗎啡。
周圍性鎮(zhèn)咳藥既可作用于咳嗽反射的傳入側(cè)，又可作用于咳嗽反射的傳出側(cè)。在傳入側(cè)，鎮(zhèn)咳藥可通過在呼吸道粘膜上的溫和止痛或麻醉作用，通過改變呼吸道液體的產(chǎn)生量和粘稠度，或通過舒緩支氣管痙攣時(shí)的支氣管平滑肌來減少刺激傳入。在傳出側(cè)，藥物可通過增加咳嗽機(jī)制的效率使分泌物更易被去除。周圍性鎮(zhèn)咳藥可分為潤(rùn)藥，局部麻醉藥，濕化氣溶膠和蒸氣吸入等。
潤(rùn)藥 對(duì)喉以上部位產(chǎn)生咳嗽有效。其作用是形成一層保護(hù)層覆蓋于發(fā)炎的咽喉粘膜上。常以糖漿或糖錠給藥，包括金合歡，甘草，甘油，蜂蜜和野櫻桃糖漿。
局部麻醉藥(如利多卡因，苯佐卡因，鹽酸�？丝ㄒ蚝�丁卡因)用于抑制特殊情況下(如支氣管鏡或支氣管造影前)的咳嗽反射。苯佐那酯(口服100mg，每日3次)是一種丁卡因同類的局部麻醉藥，其鎮(zhèn)咳效應(yīng)可能是由于局部麻醉，抑制肺牽張感受器和非特異性中樞抑制的聯(lián)合作用。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn
濕化氣溶膠和蒸氣吸入通過減少刺激和減低支氣管分泌物的粘稠度起鎮(zhèn)咳作用。水以氣溶膠或蒸氣形式吸入，加入或不加藥物(氯化鈉，復(fù)方安息香酊，桉樹腦)是最常用的濕化方式。被加入藥物的效果尚未得到明確證明。
祛痰藥 有助于支氣管分泌物從氣道排出的藥物。其作用原理為減低分泌物的粘稠性，因而易于去除，還可增加呼吸道液體的量，在粘膜層起到減少刺激的作用。多數(shù)祛痰藥通過反射性刺激支氣管粘膜，使分泌物增加。有一些，如碘化物，還可直接作用于支氣管分泌細(xì)胞并被排泄入呼吸道。
對(duì)祛痰藥的應(yīng)用有很多爭(zhēng)論。沒有客觀的實(shí)驗(yàn)資料顯示任何已有的祛痰藥可降低痰液粘稠性或使之容易排出。這可能部分地是由于獲得這種證據(jù)的技術(shù)還不夠。因此，祛痰藥的應(yīng)用和選擇基于傳統(tǒng)，以及祛痰藥在一些情況下有效的廣泛的臨床印象。
適當(dāng)水化是促進(jìn)排痰的最簡(jiǎn)單而重要的方法。如此舉無效，加用祛痰藥，可能取得預(yù)想的結(jié)果。
碘化物用于液化粘稠的支氣管分泌物(如支氣管炎后期，支氣管擴(kuò)張癥和哮喘)。碘化鉀飽和溶液是最廉價(jià)最普通的制劑。最初劑量為0.5ml，每日4次，溶于一杯水，果汁或牛奶中，于飯后和睡前口服，并逐漸增加至1～4ml，每日4次。要取得療效，碘化物的劑量必須達(dá)到近于難以忍受的程度。由于令人討厭的味道，使病人不易接受，也由于經(jīng)常發(fā)生皮膚痤瘡，鼻炎，面部和胸部紅斑及唾液腺痛性腫大等副作用，使碘化物用途受到限制。停藥后，這些副反應(yīng)可逆轉(zhuǎn)和消退。碘甘油耐受性優(yōu)于碘化鉀溶液，但可能效果較差。通�？诜⻊┝繛槠瑒┗螋齽�60mg，每日4次。碘過敏病人禁用。長(zhǎng)期使用碘化物或碘甘油可致甲狀腺功能減退。
吐根糖漿0.5ml每日4次口服(注意：該劑量遠(yuǎn)低于催吐劑量)，可作為祛痰藥用于碘過敏的病人。吐根糖漿對(duì)緩解伴有哮吼的兒童喉部痙攣有效，且�？汕宄夤軆�(nèi)稠厚的粘液。
愈創(chuàng)甘油醚每2～4小時(shí)口服100～200mg，是非處方咳嗽藥中最常用的祛痰藥。不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副反應(yīng)，但對(duì)其療效無明確的證據(jù)。
為數(shù)眾多的非處方咳嗽藥中還有其他許多傳統(tǒng)的祛痰藥(如氯化銨，水合萜二醇，木餾油和海蔥)。它們的效果，尤其多數(shù)制劑的劑量能否達(dá)到有效，值得懷疑。
非常用藥物 粘液溶解劑(如乙酰半胱氨酸)具有自由巰基群，可分解粘蛋白二硫化合物鍵，降低粘液粘稠性。但只限用于少數(shù)特殊例子如液化厚的，粘稠的，粘液膿性分泌物(如用于慢性支氣管炎和囊性纖維化)。乙酰半胱氨酸以10%～20%的溶液霧化吸入或滴入。對(duì)有些病人，粘液溶解劑可能導(dǎo)致支氣管痙攣而加重氣道阻塞。對(duì)這些病人，可在使用粘液溶解劑前，先霧化吸入擬交感神經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑或使用含有10%乙酰半胱氨酸和0.05%異丙腎上腺素的處方�！�
蛋白分解酶(如胰脫氧核糖核酸酶)僅僅當(dāng)稠厚的膿性痰是主要問題時(shí)才有用。蛋白分解酶似乎并不優(yōu)于粘液溶解劑。重復(fù)使用后，頰膜和咽粘膜的局部刺激以及變態(tài)反應(yīng)常常隨之而來。α脫氧核糖核酸酶，作為一種新的高純度人體脫氧核糖核酸酶Ⅰ重組體(rhDNase)，似乎成了治療囊性纖維化的重要藥物，盡管其地位尚未明確。
抗組胺藥對(duì)治療咳嗽幾乎沒有或根本沒有用。其對(duì)呼吸道粘膜的干燥作用對(duì)感冒早期的充血階段可能有幫助，但也可能是有害的，尤其是對(duì)于因痰液粘稠而咳不出痰的病人。對(duì)于過敏性鼻竇炎鼻后倒流所致的慢性咳嗽，抗組胺藥可能有用。
支氣管擴(kuò)張劑(如麻黃素和茶堿)對(duì)咳嗽合并支氣管痙攣時(shí)可能有效。阿托品因可使支氣管分泌物變厚，故不宜使用�？鼓憠A能藥物異丙托溴銨�？删徑獯碳ば钥人�，且對(duì)氣道分泌物無影響。對(duì)哮喘病人的咳嗽，吸入糖皮質(zhì)激素已成為主要的治療方法。
聯(lián)合用藥 許多處方和非處方的咳嗽藥，通常在一種糖漿中含有兩種或更多的藥物。其中可包括一種中樞性鎮(zhèn)咳藥，一種抗組胺藥，一種祛痰劑和一種減充血?jiǎng)Ｒ渤：兄夤軘U(kuò)張劑和退熱藥。這些合劑的目的在于治療急性上呼吸道感染的許多癥狀，而非單純用于咳嗽的處理。有些鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合是合理的(如一個(gè)中樞性鎮(zhèn)咳藥美沙芬和一個(gè)周圍性潤(rùn)劑糖漿針對(duì)源于喉部以上的咳嗽)。然而，有些合劑的組成對(duì)呼吸道分泌物具有相反的作用(如祛痰藥和抗組胺藥)，而且許多聯(lián)合方案所含有的潛在有效成分的濃度是在最適量以下或是無效的�！�
藥物治療的選擇 作為一條規(guī)則，當(dāng)單純咳嗽是主要問題時(shí)，最好使用一個(gè)足量的作用于咳嗽反射某一特定環(huán)節(jié)的單一藥物。欲單純抑制無痰咳嗽，可選用美沙芬，但可待因也有效。更有效的麻醉性鎮(zhèn)咳藥應(yīng)留待于需要止痛和鎮(zhèn)靜作用時(shí)應(yīng)用。為了增加支氣管分泌物和液化粘稠的支氣管液體，充分水化(飲水和蒸氣吸入)有效，如單純水化無效，可試用口服碘化鉀飽和溶液或吐根糖漿。為了緩解源于喉部的咳嗽，潤(rùn)劑糖漿或錠劑，必要時(shí)聯(lián)合美沙芬有效。對(duì)支氣管收縮合并咳嗽，推薦使用支氣管擴(kuò)張劑，可能還需聯(lián)合應(yīng)用祛痰藥。對(duì)有些病例，吸入糖皮質(zhì)激素可能有效。
