成人呼吸窘迫綜合征為各種急性肺部損傷所致的呼吸衰竭，以非心源性肺水腫，呼吸窘迫和低氧血癥為特征。
病因?qū)W
成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，這種常見的醫(yī)學急診，是由各種直接或間接損害肺臟的急性過程所促成的，如敗血癥，原發(fā)性細菌或病毒性肺炎，吸入骨內(nèi)容物，胸部直接外傷，持續(xù)或深度休克，燒傷，脂肪栓塞，溺水，大量輸血，體外循環(huán)，O2中毒，急性出血性胰腺炎，煙或其他毒性氣體吸入和某些藥物的吸收，同時有敗血癥的ARDS發(fā)病率估計在30%以上(參見第156節(jié))。盡管稱為"成人"呼吸窘迫綜合征，但它同樣可以發(fā)生于兒童。
對于最初的肺部損害，知之甚少。動物模型研究提示，活化的白細胞和血小板積聚于毛細血管，間質(zhì)和氣腔內(nèi)；它們可釋放前列腺素，毒性O2原子團，蛋白溶解酶和其他介質(zhì)(如腫瘤壞死因子和白細胞介素)，這些物質(zhì)損害細胞，促使炎癥形成和纖維化，并改變支氣管舒縮性和血管反應性。
當肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡內(nèi)皮受損時，血漿和血液逸漏至間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)。導致肺泡積水和肺不張，肺不張部分是由于表面活性物質(zhì)減少所致。這種損傷并非是均勻的，它主要發(fā)生在肺的下垂部位。2～3天內(nèi)，出現(xiàn)間質(zhì)和支氣管肺泡炎癥以及上皮和間質(zhì)細胞增生。然后，膠原迅速積聚，在2～3周內(nèi)導致嚴重的間質(zhì)纖維化。這些病理改變使肺順應性降低，功能殘氣量下降，通氣/灌注比例失調(diào)，生理死腔量增加，嚴重的低氧血癥和肺動脈高壓。
癥狀，體征和診斷
ARDS通常在最初損傷或疾病的24～48小時后發(fā)生。首先出現(xiàn)呼吸困難，通常呼吸淺速。吸氣時可存在肋間隙和胸骨上窩凹陷。皮膚可出現(xiàn)發(fā)紺和斑紋，吸氧不能使之改善。聽診可聞及啰音，鼾音或哮鳴音，也可能正常。
早期診斷對發(fā)生于可能引起ARDS情況下的呼吸困難應予高度警惕。此時，通過立即測動脈血氣和胸部X線檢查可以作出推測性診斷。這種最初的血氣分析顯示急性呼吸性堿中毒：PaCO2正常或降低，PaO2明顯降低，pH值升高。胸部X線通常顯示類似于急性心源性肺水腫的雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤，但心廓影通常正常。然而，X線改變常晚于功能改變許多小時，且比X線所見的肺水腫，低氧血癥嚴重得多。盡管吸入高濃度O2(FiO2)，極度低氧血癥仍常持續(xù)存在，表明由于肺部的不張和實變，使右向左分流，造成不能換氣。
在立即治療低氧血癥以后，應作進一步診斷。當懷疑癥狀是否由于心力衰竭所致時，Swan-Ganz導管可幫助鑒別。ARDS的特征是肺動脈楔壓低下(PAWP＜18mmHg)，如果升高則是心力衰竭的表現(xiàn)(PAWP＞20mmHg)。如考慮像肺栓塞，臨床表現(xiàn)了類似于ARDS(參見第72節(jié))。應在病人穩(wěn)定后實行適當?shù)脑\斷措施(如肺血管造影)。卡氏肺囊蟲肺炎和其他偶發(fā)的原發(fā)性肺感染可類似ARDS，應予考慮，尤其對免疫功能受損的病人，肺活檢或支氣管肺泡灌洗可能有幫助。
并發(fā)癥和預后
繼發(fā)性肺部多重細菌感染，尤其是革蘭氏陰性細菌(如克雷白桿菌，假單孢菌和變形桿菌屬)和革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林菌株；多器官衰竭，尤其是腎功能衰竭(表67-1)；和有創(chuàng)性生命支持措施的并發(fā)癥導致了高病殘率和高死亡率。與放置中心靜脈導管以及使用正壓通氣(PPV)和呼氣末正壓(PEEP)有關的張力性氣胸可突然發(fā)生。為防止死亡，需要迅速認識并治療張力性氣胸，心動過速，低血壓和機械通氣時吸氣峰壓突然增加均與張力性氣胸有關。在ARDS晚期發(fā)生的張力性氣胸是一種不詳?shù)恼飨�，因為它往往由于嚴重的肺損傷和所需要的高的通氣壓氣所致。沒有足夠的血容量補充，PPV和PEEP所致靜脈回流減少使心排量降低，組織供氧減少，引起繼發(fā)性多臟器系統(tǒng)衰竭。
經(jīng)適當治療的嚴重ARDS的生存率為60%。如ARDS嚴重的低氧血癥未被認識和治療，90%的病人可發(fā)生心臟功能停止。治療很快見效的病人通常極少或不會殘留下肺功能不全。需要用FiO2＞50%長期通氣支持的病人常發(fā)生肺纖維化。在絕大多數(shù)嚴重急性病例中，可發(fā)現(xiàn)肺纖維化在數(shù)月之后消失，但其機制未明。
治療
不管病因如何，治療原則相似，必須持續(xù)給氧，并糾正急性肺損傷的基礎原因。需密切注意防止營養(yǎng)消耗，O2中毒，多重感染，氣壓傷和腎功能衰竭，后者可因血容量不足而加重。在考慮診斷的同時，用高FiO2 治療致命性低氧血癥是必需的，緊接著應重復動脈血氣分析，或無創(chuàng)性血氧含量測定。由于面罩吸O2常難以治療低氧血癥，故可能需要迅速氣管插管以供O2和進行PEEP。
由于基礎病因是膿毒癥，在懷疑有ARDS前已經(jīng)給予利尿治療，PPV開始時可減少靜脈回流，故血容量不足常與ARDS同時發(fā)生。盡管存在肺泡水腫，如需要仍應予靜脈補液以恢復周圍血液灌注，尿量和血壓；由于容量不足和水分過多都是有害的，監(jiān)測血容量是決定性的。對進行機械通氣的重癥病人作物理檢查和中心靜脈壓的測定可能會誤入歧途，如果嚴重低氧血癥持續(xù)存在，皮膚灌注不足，精神活動受損或尿量減少(每小時＜0.5ml/kg)，就立即需要一項反映血容量的可信指標。Swan-Ganz導管一般用于指導容量灌注，尤其是需要PEEP時。在輸液治療中每天密切監(jiān)護病人的體重和液體的出入量是非�；镜�。在心排量和組織灌注沒有受影響的情況下，原則上ARDS病人最好限制液體和理智的使用利尿劑以保持"干燥"水平。
如果膿毒被證明或被懷疑為ARDS的原因，在得到培養(yǎng)結(jié)果以前，應先給予適當?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療，痰或氣道內(nèi)吸出物監(jiān)視培養(yǎng)和革蘭氏染色有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部多重感染并指導抗生素治療，密閉腔內(nèi)感染應予引流。在48～72小時內(nèi)就應開始營養(yǎng)支持；而腸內(nèi)營養(yǎng)途徑優(yōu)先選擇，因為它可以保護腸粘膜。
盡管有報道激素對改善一部分ARDS病人在機械通氣后7～10天發(fā)生的纖維增生有益，但皮質(zhì)激素的效果未得到證明。并發(fā)肺部感染必須排除經(jīng)常發(fā)熱和有白細胞增多癥和/或沒有感染的病人。
許多預防和治療ARDS的方法，至今還不成功或不確切。以下這些治療方法還不能提高治療成功率或預防ARDS，像對內(nèi)毒素的單克隆抗體，對腫瘤壞死因子的單克隆抗體，白細胞介素-Ⅰ受體拮抗劑，預防性PEEP(早期)，體外膜氧療和體外CO2排除，靜脈點滴白蛋白，擴容和強心藥物使用來增加組織釋放氧，皮質(zhì)激素在ARDS早期使用，不經(jīng)腸道使用布洛芬抑制環(huán)氧化酶，前列素E1和己酮可可堿。這些方法似乎可行但尚未得到進一步研究。醫(yī)學全.在線www.gydjdsj.org.cn
在一些病人中，體位有一種可使氧明顯升高的傾向，可能由于這個體位對比較正常，上部非下垂部位肺區(qū)改變其滲透和氣體交換的緣故。在一些嚴重的ARDS病人中，這種技術盡管可以提高氣體交換，可以縮短機械通氣過程，但對總體生存提高不是很明顯。病人的體位設置是非常難以進行。
在沒有體循環(huán)低壓因素的嚴重ARDS病人中，吸入一氧化氮可以明顯提高肺動脈低壓和動脈血氧。有關一氧化氮是否會提高存活率，長期使用是否會使體內(nèi)生產(chǎn)的有毒的一氧化氮如過氧化氮陰離子，造成進一步肺損傷，將有待得到證實。
酮康唑可以幫助預防ARDS，其通過抑制巨噬細胞的形成和減少巨噬細胞釋放的腫瘤壞死因子。它在小型初步研究中表現(xiàn)出的臨床優(yōu)點需要在更大規(guī)模對照性研究中被證實。
在成人ARDS病人中使用呈煙霧狀散開的合成表面物質(zhì)活化劑的初步研究是令人失望的。提高煙霧傳遞的方法和正常哺乳類動物表面活性物質(zhì)制劑可以提高肺泡的穩(wěn)定性，減少肺不張和肺內(nèi)血液分流，增加肺泡內(nèi)液的抗細菌和抗感染的特性；另外，應用這些方法的研究正在進展中。
機械通氣 多數(shù)病人需要氣管插管和用定容型呼吸機作輔助通氣。如呼吸頻率＞30次/分或面罩吸氧FiO2需＞60%，才能維持PaO2在70mmHg范圍僅幾小時，應考慮氣管插管和PPV。作為替代插管的方法，對于輕中度ARDS，CPAP面罩可有效地傳遞PEEP。CPAP面罩不宜用于神志抑制的病人，因有吸入的危險，如果病情發(fā)展成為嚴重的ARDS或呼吸頻率增加和動脈血PaCO2增加顯示呼吸肌疲勞，應換通氣治療。
在ARDS病人中常規(guī)建立的一個定容通氣模式是10～15ml/kg的潮氣量，5～10cmH2O的PEEP和FiO2≤60%，以及由病人觸發(fā)的輔助-控制模式。間隙指令通氣也可替代使用，開始時頻率10～12次/分，同時有PEEP。
在ARDS中，高壓通氣和高容量通氣可使肺損傷加重，但這種作用還未被證實。由于PEEP太低使終末肺單位不穩(wěn)定，重復開和閉，同樣能損害肺組織。這個問題可以通過用小潮氣量(6～8ml/kg)和高的PEEP(10～18cmH2O)來解決。
小潮氣量通氣的目的是為了預防機械通氣造成的病人壓力-容積曲線超過上部轉(zhuǎn)折點，以及肺的過度膨脹(圖67-1)。在這個基礎上，肺變得很硬，潮氣量的小幅度增加使通氣平臺壓大幅度上升(這個壓力在吸氣末需要來維持肺和胸壁膨脹)。由于技術原因，壓力-容積曲線上的上部轉(zhuǎn)折點常常不能直接測出，相反，通氣平臺壓卻能被測到，它在大多數(shù)病人中一般達不到25～30cmH2O(或20～25cmH2O在一些調(diào)查者)。潮氣量減少，可以通過增加通氣的呼吸頻率來維持一個適當?shù)膭用}血pH和PaCO2。一部分病人繼續(xù)發(fā)展為高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，這常常可以耐受。如果動脈pH值下降到7.20以下時，應該馬上靜脈慢滴碳酸氫鹽。
理論上，PEEP選擇應該在病人的壓力-容積曲線的下部轉(zhuǎn)折點的上方幾個厘米水柱(圖67-1)以促進肺泡的康復和膨脹。如果不能直接確定下部轉(zhuǎn)折點，10～15cmH2O的一個PEEP常常足夠。建立一個滿意的PEEP，機械通氣的FiO2能常常被減少至一個安全水平，即＜50%～60%，這樣病人就有一個滿意的PaO2≥60%mmHg或動脈氧飽和度(SaO2)≥90%。為了組織的足夠供氧，心臟指數(shù)應該≥3L/(min·m2)；偶爾需容量灌注或不經(jīng)腸道的強心藥物。
作為選擇對象，壓力-控制機械通氣主要可在嚴重的ARDS病人中使用。吸氣壓力和時間是可以選擇的，潮氣量隨著吸氣時阻抗而變化；這可避免吸氣壓過高，但可容許高碳酸血癥經(jīng)常發(fā)生。這種方法常與成反比的通氣相結(jié)合，也就是吸氣過程相當或超過呼氣。這種技術比單獨使用PEEP使更多肺組織得到康復和復張(部分產(chǎn)生固有的或內(nèi)源性PEEP)，這樣可進一步減少有危害的高FiO2。這種方法是令人不舒服的，病人往往需要鎮(zhèn)靜劑和肌松劑聯(lián)合應用。
撤機準備基于持續(xù)的肺功能改善的證據(jù)(表現(xiàn)為對O2和PEEP的需要減少)，X線表現(xiàn)的改善和呼吸急促消失，對既往無肺部疾病的病人，撤機一般能順利完成；撤機困難可能提示有未治愈的或新的感染灶。水分過多，支氣管痙攣，貧血，電解質(zhì)紊亂，心功能衰竭或營養(yǎng)不良導致呼吸肌無力。如這些因素被控制，通過使用間隙指令通氣降低呼吸機頻率，同時合用壓力支持通氣(參見第66節(jié))，或通過在氣管插管上接T管以逐漸延長自主呼吸的時間，通常能成功地撤機。在整個撤機過程中常常需維持較低的PEEP(約5cmH2O)。
