鑒別診斷通常依據(jù)疼痛定位(表60-2)。
跟骨骨刺綜合征
由于牽拉骨膜上的足底筋膜引起的跟骨下區(qū)域的足跟痛，在X線上有或無(wú)骨刺表現(xiàn)。
骨刺是由于足底筋膜在跟骨的附著處過(guò)度牽拉骨膜所致。過(guò)度牽拉引起足底筋膜內(nèi)緣的疼痛(足底筋膜炎)。導(dǎo)致跖筋膜緊張的病變有平足及跟腱攣縮。
癥狀，體征和診斷
由于牽拉骨膜上的足底筋膜，跟骨下骨刺在早期形成階段可引起疼痛，雖然此時(shí)骨刺很小，甚至X線檢查也不能發(fā)現(xiàn)。隨著骨刺增大，疼痛常消失，這或許與足的適應(yīng)性變化有關(guān)。因此X線上可見(jiàn)典型的骨刺可以沒(méi)有癥狀。反過(guò)來(lái)，經(jīng)過(guò)一段無(wú)癥狀期以后，或由于局部外傷(如運(yùn)動(dòng)員損傷-參見(jiàn)第62節(jié))，骨刺可自發(fā)地產(chǎn)生疼痛。偶爾在局部形成外生滑囊，并引起炎癥(跟骨下滑囊炎)，引起足跟底部發(fā)熱跳痛。
體格檢查時(shí)用拇指用力壓迫足跟中央可使疼痛加重。在踝背屈時(shí)，手指用力按壓整個(gè)筋膜內(nèi)緣，有壓痛則證明存在筋膜炎。
盡管X線上發(fā)現(xiàn)有骨刺可作出診斷，但早期跟骨骨刺X線檢查可呈陰性結(jié)果。不常見(jiàn)的是，跟骨骨刺在X線上不典型，表現(xiàn)為絨毛狀新骨形成影像。見(jiàn)到此變化應(yīng)考慮血清陰性或HLA-B27關(guān)節(jié)病(如強(qiáng)直性脊柱炎，賴(lài)特爾綜合征)的可能。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)是足跟痛的其他原因。這些關(guān)節(jié)痛常有中度到重度的發(fā)熱和腫脹，這一點(diǎn)可與局部原因所致的足跟痛相區(qū)別。
治療
腓腸肌彈性伸縮練習(xí)和夜晚夾板，通常能有效去除疼痛，應(yīng)被鼓勵(lì)。貼橡皮膏(類(lèi)似于矯正器)可減輕足底筋膜張力和骨膜牽拉性疼痛，口服非類(lèi)固醇抗炎藥為首選。足跟內(nèi)注射局部麻醉藥通常有效。當(dāng)伴有炎癥癥狀和體征，如輕度發(fā)熱，腫脹，繼往跳痛史(跟骨下滑囊炎)時(shí)，注射不溶性及可溶性固醇混合液能控制癥狀，注射針頭由足跟內(nèi)側(cè)垂直刺入，然后再轉(zhuǎn)向足跟中心部的痛點(diǎn)。
跟骨骺炎(Sever病)
一種兒童發(fā)生的疼痛性足跟疾病。
跟骨由2個(gè)骨化中心發(fā)育而成。一個(gè)在出生時(shí)開(kāi)始，另一個(gè)則通常于8歲以后才形成。發(fā)生完全骨化前(通常至16歲)，這兩部分骨或肌腱附著骨骺的纖維由軟骨連結(jié)在一起。劇烈活動(dòng)可致軟骨斷裂。
診斷和治療
診斷根據(jù)病人的年齡，體育運(yùn)動(dòng)中的發(fā)病史及典型的疼痛部位，即沿著生長(zhǎng)中心邊緣的疼痛。偶伴有局部發(fā)熱及腫脹。X線無(wú)助于診斷。
鞋內(nèi)放置跟墊�？蓽p輕跟腱對(duì)足跟的牽拉。足的石膏固定有時(shí)有效。重要的是解除病人及其父母的顧慮，因?yàn)榘Y狀可持續(xù)數(shù)月。
跟腱后滑囊炎(Haglund畸形)
發(fā)生在跟腱上方的滑囊炎癥，是足跟位置與功能異常的結(jié)果。
跟腱后滑囊炎最多見(jiàn)于青年女性，但男性也可發(fā)生。由于足跟在整個(gè)步伐周期中容易以內(nèi)翻的位置活動(dòng)，過(guò)度壓迫跟骨外后側(cè)面與鞋幫之間的軟組織(形成跟部硬繭)。跟骨的這一面變得隆起，易于觸及，常被誤認(rèn)為外生骨疣。
癥狀和體征
早期在足跟的后上方只見(jiàn)到一個(gè)小的輕度，變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。當(dāng)發(fā)炎的滑囊增大時(shí)，在跟腱上就出現(xiàn)一個(gè)疼痛的紅色腫塊。根據(jù)病人所穿鞋型，有時(shí)腫脹擴(kuò)展到跟腱的兩側(cè)。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。
治療
用泡沫橡膠墊或氈墊抬高足跟，除去鞋幫的壓迫。為了控制異常的足跟活動(dòng)需用鞋矯形器。在小部分病人，把鞋幫拉長(zhǎng)或拆開(kāi)鞋的后跟縫線可減輕炎癥，把墊子放在滑囊周?chē)蓽p輕壓迫�？诜穷�(lèi)固醇抗炎藥可暫時(shí)減輕癥狀。浸潤(rùn)注射可溶性皮質(zhì)類(lèi)固醇與局部麻醉劑可減輕炎癥。保守治療無(wú)效時(shí)，可能需要作跟骨后外側(cè)手術(shù)切除。www.med126.com
距骨后外結(jié)節(jié)骨折
此處骨折是跖屈損傷的結(jié)果，壓力從脛骨后下唇作用于距骨結(jié)節(jié)。
這個(gè)軟骨接合部骨折的發(fā)生，通常是在籃球，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)時(shí)突然以跖骨或腳趾起跳的后果。類(lèi)似地，用力向后踩空椅子也能發(fā)生。芭蕾舞演員的距骨外側(cè)結(jié)節(jié)伸長(zhǎng)(Stieda突)更易于發(fā)生這種損傷。
癥狀，體征和診斷
常有踝后部疼痛與腫脹，步行下山或下樓困難。也可有持續(xù)的腫脹而沒(méi)有明顯的創(chuàng)傷史。表面可發(fā)熱，但程度較輕。將足向小腿跖屈時(shí)，病人疼痛加重。據(jù)說(shuō)有時(shí)背屈踇趾也如此。但后一手法尚屬可疑。踝部側(cè)位X線片對(duì)肯定診斷是必需的。應(yīng)作雙側(cè)X線檢查以排除三角骨。
治療
需石膏固定4～6周。如疼痛持續(xù)存在且有軟組織炎癥，以皮質(zhì)類(lèi)固醇和局部麻醉劑聯(lián)合浸潤(rùn)注射可能有效。可能需手術(shù)切除距骨外側(cè)結(jié)節(jié)。
跟腱前囊炎(Albert病)
跟腱附著跟骨處下方滑囊的炎癥。
與創(chuàng)傷和炎癥性關(guān)節(jié)炎(如為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)有關(guān)。任何增加跟腱勞損的情況都可為本病原因，如堅(jiān)硬或高鞋幫也可成為致病因素。
癥狀，體征和診斷
創(chuàng)傷引起的滑囊炎發(fā)病迅速，全身疾病引起者通常為逐漸發(fā)病。常見(jiàn)癥狀為跟骨后間隙疼痛，腫脹，發(fā)熱，行走不便與穿鞋困難。開(kāi)始時(shí)腫脹僅限于跟腱的前面，但很快擴(kuò)展到內(nèi)側(cè)與外側(cè)。跟腱附近的腫脹，發(fā)熱和疼痛原發(fā)于軟組織內(nèi)，這兩點(diǎn)可與距骨后結(jié)節(jié)骨折相鑒別。應(yīng)作X線檢查以排除骨折或類(lèi)風(fēng)濕侵蝕性跟骨變化。
治療
滑囊內(nèi)注射可溶性皮質(zhì)類(lèi)固醇與麻醉劑，必須小心避免藥物直接注入跟腱。熱敷和休息也可以減輕疼痛。
脛后神經(jīng)痛
指疼痛沿著脛后神經(jīng)分布擴(kuò)展(神經(jīng)痛)。
脛后神經(jīng)在踝的平面穿過(guò)傘狀韌帶內(nèi)的纖維骨管，在出口處分內(nèi)側(cè)與外側(cè)足底神經(jīng)。跗骨管綜合征是指神經(jīng)在這個(gè)纖維骨管內(nèi)受壓迫，但此診斷已被不嚴(yán)格地用于不同原因引起的脛后神經(jīng)痛。由于足功能異常或炎性關(guān)節(jié)炎引起的踝部屈肌腱滑膜炎有時(shí)可引起脛后神經(jīng)繼發(fā)壓迫性神經(jīng)痛。偶爾，靜脈淤滯水腫也可引起脛后神經(jīng)痛。
癥狀，體征和診斷
踝內(nèi)與踝周?chē)?往往擴(kuò)展到足趾)燒灼或針刺樣疼痛�；顒�(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息時(shí)減輕。站立，行走或穿鞋時(shí)疼痛出現(xiàn)。
輕叩或觸診脛后神經(jīng)在內(nèi)踝下側(cè)受壓或外傷的部位常產(chǎn)生遠(yuǎn)端的刺麻感(Tinel征)。電生理檢查有助于明確診斷，對(duì)所有準(zhǔn)備進(jìn)行足部手術(shù)的病人都應(yīng)作此檢查。當(dāng)神經(jīng)區(qū)域有腫脹時(shí)，應(yīng)尋找其原因(如風(fēng)濕病，靜脈炎或骨折)。
治療
用膠布將足固定于自然位置或輕度內(nèi)翻，或在鞋上裝上矯正器以保持足在內(nèi)翻位置以減少脛后神經(jīng)的張力。脛后神經(jīng)在纖維骨管內(nèi)沒(méi)有真正受壓時(shí)，不溶性皮質(zhì)類(lèi)固醇與局部麻醉藥作局部浸潤(rùn)治療可能有效。外科手術(shù)只用于那些保守治療無(wú)效的病例。
