血管擴張劑、其他降壓藥和抗心絞痛藥

　　近年在心血管急診應(yīng)用相當廣泛的一類藥物為血管擴張劑，常用于治療高血壓、急性和慢性心力衰竭、心絞痛、瓣膜疾病等。血管擴張劑根據(jù)其主要作用部位可區(qū)分為三大類：有些擴張動脈為主，直接松弛血管平滑肌，或激動血管壁α受體；有些主要擴張靜脈；還有些均衡擴張動脈和靜脈（表22-9)。

表22-9　常用血管擴張劑根據(jù)其作用部位分類

　　高血壓特征為周圍血管阻力增加，直接作用于血管平滑肌的藥物使阻力血管松弛而迅速降低血壓。血管擴張劑治療心力衰竭的作用機制一方面通過擴張靜脈，增加靜脈容量，減少回心靜脈血量，降低肺毛細血管壓和左室舒張末期壓（前負荷)，從而減輕肺充血；另一方面，也通過擴張小動脈，減輕外周血管阻力，從而減輕后負荷，改善左心室泵血功能，增加心搏量及心排血量，使左室舒張期容量減少，肺毛細血管壓降低，從而心力衰竭好轉(zhuǎn)。血管擴張劑減輕前、后負荷，也減少心肌氧消耗，有利改善心肌缺血（圖22-2)。

圖22-2 血管擴張劑治療心衰的機理

　　血管擴張劑能誘發(fā)或加劇嚴重心力衰竭患者的低血壓，而使其應(yīng)用受限制。血管擴張劑的效應(yīng)取決其劑量。一般分三個階段。小劑量時心排血量增加，肺毛血管壓降低而動脈壓很少變化；如滴注速度加快，在進一步增加心排血量及降低肺毛血管壓同時，動脈壓也開始下降；如再增快速度，則心排血量、肺毛血管壓及動脈壓均下降，嚴重時甚至可危及生命。因此多主張治療心衰時采用小劑量以發(fā)揮其治療效果和避免量過大。應(yīng)用時必需遵循兩項原則：①只用于伴肺充血、肺毛血管壓力增高者，當后者低于2.0～2.4kPa(15～18mmHg)(臨床估計，肺底無啰音)，不再應(yīng)用這類藥物；②使動脈壓保持在生理范圍內(nèi)，一般收縮壓不應(yīng)低于13.3kPa(100mmHg)。

　　(一)硝普鈉（Nitroprusside sodium)

　　1．藥理作用　為一種強力短效血管擴張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血。由于血壓下降，可引起輕至中度心動過速，對心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。

　　2．藥代學(xué)　僅靜脈給藥。1～2min內(nèi)起效，作用持續(xù)5～10min。一分子硝普鈉釋出5分子氰化物離子，可與紅細胞及組織的巰基結(jié)合，形成氰化物，后者于肝轉(zhuǎn)化為硫氰鹽。硝普鈉半減期極短，約幾秒鐘；而硫氰鹽半減期為7天，幾全部經(jīng)尿排泄。

　　3．適應(yīng)證　各種高血壓危象，需迅速降壓，如高血壓腦病、急進型高血壓、急或慢性腎小球腎炎或急性左心衰竭合伴高血壓急診、顱內(nèi)出血、嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層動脈瘤；急性心肌梗死時的心源性休克伴血管收縮狀或左心衰竭；其他原因所致左心衰竭。

　　4．劑量、用法　硝普鈉為水溶粉劑，每支50mg，用5%葡萄糖液溶解（其他溶液可能產(chǎn)生毒性產(chǎn)物)。為避免開始血壓下降過快，宜先靜點5%葡萄糖液，調(diào)節(jié)速度（8滴/min開始)，再將新鮮溶好的25～50mg加入500ml溶液中。從15μg/min開始（伴高血壓者可自25μg/min開始)，每3～5min監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速，直至肺毛血管楔嵌壓降至正常，而動脈血壓在13.3kPa(100mmHg)以上。如無血液動力學(xué)監(jiān)測，在血壓增高者，速度為25～400μg/min，血壓正常者為25～150μg/min。對硝普鈉的通常反應(yīng)，血壓立即下降30%～40%。對心衰病人，注意使血壓下降不超過2.67kPa(20mmHg)，心率增加不超過20次/min。

　　硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)臨用前新鮮配制溶液。遇光易降解為鐵氰化鈉和氰化物。使溶液顏色變深褐，故滴注過程所用滴器，滴管均應(yīng)避光（可用黑布、黑紙或銀紙包遮)。治療時間長，特別腎功能衰竭者應(yīng)監(jiān)測血硫氰鹽濃度（毒性開始于50～100μg/ml)。

　　5．不良反應(yīng)　滴注過快可產(chǎn)生惡心、嘔吐、煩躁不安、頭痛、頭暈、胸骨后不適、腹痛、肌肉顫搐等；也可產(chǎn)生皮膚潮紅、精神癥狀、減慢或中止滴注可迅速好轉(zhuǎn)。用藥時間長，硫氰鹽蓄集產(chǎn)生中毒癥狀，如手足抽搐性痙攣、缺氧綜合征�？梢�起進展迅速的甲狀腺功能減退，明顯乏力、惡心、低血壓甚至死亡。可產(chǎn)生變性血紅蛋白，維生素B₁₂缺乏，乳酸性酸中毒。硫氰鹽可被透析消除。羥鈷胺（Hyhroxycobalamine)也可用于治療中毒。

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