避孕藥

　　使用避孕藥是計劃生育的一項(xiàng)重要措施。

　　生殖過程是一個復(fù)雜的生理過程，包括精子和卵子的形成與成熟、排卵、受精、著床以及胚胎發(fā)育等多個環(huán)節(jié)，阻斷其中任何一個環(huán)節(jié)都可以達(dá)到避孕和終止妊娠的目的。這些環(huán)節(jié)多發(fā)生在女性體內(nèi)，這使女性避孕藥較男性避孕藥發(fā)展為快。

　　與其他藥物比較，避孕藥有下列幾個特點(diǎn)：①應(yīng)用廣，例如女用口服避孕藥在目前全世界有數(shù)千萬人使用；②服藥時間長，可達(dá)10年以上；③對于安全度要求特別高；④一般藥物的療效達(dá)到70%～80%已算不錯，避孕藥則遠(yuǎn)非如此，目前應(yīng)用的避孕藥雖尚未能達(dá)到100%的療效，但總要接近99%才算滿意。

　　一、主要抑制排卵的避孕藥

　　【藥理作用】現(xiàn)應(yīng)用的女性避孕藥以此類為主。它們由不同類型的雌激素和孕激素類組成，主要避孕作用是抑制排卵。一般認(rèn)為雌激素通過負(fù)反饋機(jī)制抑制下丘腦GnRH的釋放，從而減少FSH分泌，使卵泡的生長成熟過程受到抑制，同時孕激素又抑制LH釋放，兩者協(xié)同作用而抑制排卵。動物實(shí)驗(yàn)證明，甾體避孕藥的抗排卵作用可被外源性促性腺激素所防止，此結(jié)果支持上述說法。如按規(guī)定用藥，用藥期間避孕效果可達(dá)99%以上。停藥后，垂體前葉產(chǎn)生和釋放FSH和LH以及卵巢排卵功能都可以很快恢復(fù)。

　　除以上作用外，此類藥物還可干擾生殖過程的其他環(huán)節(jié)，例如：可能使子宮內(nèi)膜的正常增殖受到抑制，腺體少而內(nèi)膜萎縮，因此不適宜受精卵的著床；還可能影響子宮和輸卵管制的正常活動，改變受精卵在輸卵管的運(yùn)行速度，以致受精卵不能適時地到達(dá)子宮。此外，宮頸粘液變得更粘稠，使精子不易進(jìn)入子宮腔等。

　　【分類及用途】

　　1.短效口服避孕藥如復(fù)方炔諾酮片、復(fù)方甲地孕酮片及復(fù)方炔諾孕酮片等（其成分見表33-1)。從月經(jīng)周期第5天開始，每晚服藥1片，連服22天，不能間斷。一般于停藥后2～4天就可以發(fā)生撤退性出血，形成人工月經(jīng)周期。下次服藥仍從月經(jīng)來潮第5天開始。如停藥7天仍未來月經(jīng)，則應(yīng)立即開始服下一周期的藥物。偶爾漏服時，應(yīng)于24小時內(nèi)補(bǔ)服一片。

　　2.長效口服避孕藥是以長效雌激素類藥物炔雌醚與不同孕激素類如炔諾孕酮或氯地孕酮等配伍而成的復(fù)方片劑。每月服一次，成功率為98.3%。服法是從月經(jīng)來潮當(dāng)天算起，第5天服一片，最初兩次間隔20天，以后每月服一次，每次一片。

　　3.長效注射避孕藥 如復(fù)方已酸孕酮注射液（即避孕針1號)，第一次于月經(jīng)周期的第5日深部肌內(nèi)注射2支，以后每隔28日或于每次月經(jīng)周期的第11～12天注射一次，每次1支。注射后一般于14天左右月經(jīng)來潮。如發(fā)生閉經(jīng)，仍應(yīng)按期給藥，不能間斷。

　　4.埋植劑 以已內(nèi)酮小管（約φ2mm×30mm)裝入炔諾孕酮70mg，形成棒狀物，植入臂內(nèi)側(cè)或左肩胛部皮下。

　　5.多相片劑為了使服用者的激素水平近似月經(jīng)周期水平并減少月經(jīng)期間出血的發(fā)生率，可將避孕藥制成多相片劑，如炔諾酮雙相片、三相片和炔諾孕酮三相片。雙相片是開始10天每日服一片含炔諾酮0.5mg和炔雌醇0.035mg的片劑，后11天每日服一片含炔諾酮1mg和炔雌醇0.035mg的片劑，這種服用法，很少發(fā)生突破性出血，是其優(yōu)點(diǎn)。三相片則分為開始7天每日服一片含炔諾酮0.5mg和炔雌醇0.035mg的片劑，中期7天，每日服用一片含炔諾酮0.75mg和炔雌醇0.035mg的片劑，最后7天每日服用一片含炔諾酮1mg和炔雌醇0.035mg的片劑，其效果較雙相片更佳。炔諾孕酮三相片則為開始6天每日服用一片含炔諾孕酮0.05mg和炔雌醇0.03mg的片劑，中期5天每日服用一片含炔諾孕酮0.075mg和炔雌醇0.04mg的片劑，后10天每日服用一片含炔諾孕酮0.125mg和炔雌醇0.03mg的片劑，這種服法更符合人體內(nèi)源性激素的變化規(guī)律，臨床效果更好。

　　【不良反應(yīng)】

表33-1 幾種甾體避孕制劑的成分

　　1.類早孕反應(yīng)少數(shù)婦女在用藥初期可出現(xiàn)輕微的類早孕反應(yīng)，如惡心、嘔吐及擇食等。一般堅持用藥2～3個月后可減輕或消失。

　　2.子宮不規(guī)則出血較常見于用藥后最初幾個周期中，如出現(xiàn)不規(guī)則出血，可加服炔雌醇。

　　3.閉經(jīng) 約有1%～2%服藥婦女發(fā)生閉經(jīng)，有不正常月經(jīng)史者較易發(fā)生。如連續(xù)兩個月閉經(jīng)，應(yīng)予停藥。

　　4.乳汁減少少數(shù)哺乳婦女乳汁減少。長效口服避孕藥可通過乳汁影響乳兒，使其乳房腫大。

　　5.凝血功能亢進(jìn)國外報道本類藥物可誘發(fā)血栓性靜脈炎、肺栓塞或腦血管栓塞等。國內(nèi)雖尚未見報道，但仍應(yīng)注意。

　　6.其他 可能出現(xiàn)座瘡、皮膚色素沉著，個別人可能血壓升高。

　　【禁忌證及應(yīng)用注意】充血性心力衰竭或有其他水腫傾向者慎用。急慢性肝病及糖尿病需用胰島素治療者不宜用。對長期用藥是否會增加腫瘤發(fā)病率的問題，各家報道不一，但仍應(yīng)注意，如長時用藥過程中出現(xiàn)乳房腫塊，應(yīng)立即停藥。宮頸癌患者禁用。

　　二、抗著床避孕藥

　　此類藥物也稱探親避孕藥，主要使子宮內(nèi)膜發(fā)生各種功能和形態(tài)變化，使之不利于孕卵著床。我國多用大劑量炔諾酮（5mg/次)或甲地孕酮（2mg/片)；此外還研制成一種新型抗著床藥雙炔失碳酯（anorethidrane 　dipropionate，53抗孕片)。本類藥物主要優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用不受月經(jīng)周期的限制，無論在排卵前、排卵期或排卵后服用，都可影響孕卵著床。一般于同居當(dāng)晚或事后服用。同居14日以內(nèi)必須連服14片，如超過14日，應(yīng)接服Ⅰ號或Ⅱ號口服避孕藥。

　　三、男性避孕藥

　　棉酚（gossypol)是棉花根、莖和種子中所含的一種黃色酚類物質(zhì)。其作用部位在睪丸細(xì)精管的生精上皮，可使精子數(shù)量減少，直至無精子。停藥后可逐漸恢復(fù)。經(jīng)健康男子試用，每天20mg，連服兩個月即可達(dá)節(jié)育標(biāo)準(zhǔn)，有效率達(dá)90%以上。

　　不良反應(yīng)有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、心悸及肝功能改變等。服藥者如發(fā)生低血鉀肌無力癥狀，應(yīng)加處理。

　　制劑及用法

　　苯甲酸雌二醇（estradiol　benzoate)肌內(nèi)注射，1～2mg/次，2～3次/周。

　　已烯雌酚（diethylstilbestrol)用于卵巢功能不全、垂體功能異常的閉經(jīng)或絕經(jīng)期綜合征：一日量不超過0.25mg；用于人工周期，口服0.25mg/日，連服20日，待月經(jīng)后再服，用法同前，共3周；或先用已烯雌酚1mg/次，每晚1次，連用22天，于服藥后第16日開始肌內(nèi)注射黃體酮10mg，共5日。陰道栓劑：0.1～0.5mg/粒。

　　炔雌醇（乙炔雌二醇，ethinylestradiol)作用比已烯雌酚強(qiáng)，用量為后者的1/20。

　　黃體酮（progesterone) 肌內(nèi)注射。先兆流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)：10～20mg/日。檢查閉經(jīng)的原因：10mg/日，共3～5日，停藥后2～3日若見子宮出血，說明閉經(jīng)并非由于妊娠。

　　醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone　acetate)口服，2～10mg/日。

　　枸櫞酸氯米芬（clomifene　citrate) 促排卵，口服，50mg/次，1次/日，連服5日。

　　甲地孕酮醋酸酯（megestrol　acetate) 口服，2～4mg/次，1次/日。

　　炔諾酮（norethisterone) 口服，1.25～5mg/次，1次/日。

　　丙酸睪酮（testosterone　propionate) 肌內(nèi)注射，10～50mg/日，1～3次/周。

　　甲睪酮（methyltestosterone) 舌下給藥或口服，5～10mg/次，1～2次/日。

　　苯乙酸睪酮（testosterone phenylacetate)肌內(nèi)注射。效力較丙酸睪酮強(qiáng)而持久，故稱長效睪酮。10～25mg/次，2～3次/周。

　　睪酮小片　75mg/片，每6周植入皮下1片。用于無睪癥等作補(bǔ)充（代替)療法。

　　南諾龍（nandrolone　phenylpropionate)肌內(nèi)注射，25mg/次，1～2次/周。

　　美雄酮（methandienone)口服，5～10mg/次，2～3次/日。

　　司坦唑（stanozolol) 口服，2mg/次，2～3次/日。

　　避孕藥見表33-1。