三聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌的研究

　　根除Hp可使慢性活動(dòng)性胃炎緩解，并可防止?jié)�瘍�?fù)發(fā)。對(duì)Hp感染的主要治療措施是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物，單一藥物根除Hp療效不佳，治療中易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥可提高Hp根除率。本研究采用瑞貝克（硫酸慶大霉素胃內(nèi)滯留型緩釋片，江西制藥廠(chǎng))，呋喃唑酮與奧美拉唑或羥氨芐青霉素三聯(lián)合用，旨在探索聯(lián)合用藥的藥物搭配、劑量、療程，既要減免副作用，又能有效根除Hp的理想方案。

　　1　對(duì)象和方法

　　1.1　對(duì)象

　　157例患者接受本治療前6個(gè)月內(nèi)未接受任何藥物治療，治療前0～3d內(nèi)經(jīng)胃鏡和胃粘膜Hp檢測(cè)，陽(yáng)性的DU或功能性消化不良（FD)。其中男116例，女41例，年齡19歲～73歲，病程2月齡～20年分組后各組間人數(shù)、病例種類(lèi)、性別、年齡、病程長(zhǎng)短方面資料相似（P＞0.05，表1)。

表1　三期三聯(lián)療法方案

　　1.2　方案

　　以上患者先后分為3期，每期隨機(jī)分為兩組，接受治療（表1)。治療期間不加服其他藥物。治療前0～3d ，停藥后1，3，6及12個(gè)月均進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

　　療效判定　①Hp檢測(cè)：胃鏡檢查時(shí)取距幽門(mén)孔周?chē)?cm～5cm內(nèi)胃竇小彎、大彎各1塊活組織及胃體中段小彎、大彎粘膜各1塊作病理切片HE和W－S染色，加取胃竇小彎、胃體中段小彎粘膜各1塊行尿素酶試驗(yàn)（尿素酶試紙為珠海珠信制藥有限公司生產(chǎn))。治療前病理周S染色和尿素酶試驗(yàn)均陽(yáng)性者為Hp感染，治療后1個(gè)月以上兩者均陰性判為Hp根除。②潰瘍療效評(píng)價(jià)：根據(jù)胃鏡檢查潰瘍白苔消失后為瘢痕期（S期)，白苔存在時(shí)為治愈（H期)。細(xì)分為如下四期：痊愈（C)：潰瘍愈合，周?chē)�炎癥肖失（完全愈合，S₂期)。顯效（S)：潰瘍愈合，周?chē)�仍有炎癥（基本愈合，S₁期)。有效（P)：潰瘍病灶縮小50％以上（按最長(zhǎng)徑計(jì)算含50％部分愈合)或潰瘍減少（即兩個(gè)潰瘍有一個(gè)潰瘍愈合、H₁、H₂期)。無(wú)效（N)：潰瘍縮小到50％，或無(wú)變化和加重。以前3項(xiàng)計(jì)有效率，以前2項(xiàng)計(jì)愈合率。記錄治療中患者的副反應(yīng)的癥狀、體征及程度。

　　資料統(tǒng)計(jì)　采用卡方檢驗(yàn)對(duì)各資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

　　2　結(jié)果

　　2.1　Hp的根除率

　　157例患者中9例因藥物副反應(yīng)而退出治療，其余148例均完成了治療后的四次胃鏡檢查。結(jié)果顯示，停藥1個(gè)月，各期中A，B方案對(duì)Hp的根除率均無(wú)顯著差（P＞0.05)；停藥后6個(gè)月，胃鏡復(fù)查Hp根除率Ⅲ_A組顯著于高Ⅰ_A、Ⅱ_A組（P＜0.05)；隨訪(fǎng)年，第Ⅲ期A(yíng)、B方案的Hp根除率均顯著高于第Ⅰ、Ⅱ期中A、B方案的Hp根除率（P＜0.05，表2)。

表2　三期治療方案對(duì)Hp的根除率及藥物副反應(yīng)率

　　2.2　的愈合情況

　　各組于停藥后1個(gè)月的DU愈合的效率均為100％，愈合率分別為Ⅰ_A組92.3％，ⅠB組92.3％，Ⅱ_A組94.7％，Ⅱ_B組95.7％，Ⅲ_A組100％，Ⅲ_B組100％，均無(wú)顯著性差異（P＜0.05)；停藥后1aDU愈合的有效率和愈合率分別為Ⅰ_A組84.6％和76.9％，Ⅰ_B組84.6％和69.2％，Ⅱ_A組84.2％和78.9％，Ⅱ_B組87.0％和78.3％，Ⅲ_A組95.2％和90.5％。及Ⅲ_B組95.7％和91.3％，亦無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表3)。

　　2.3　藥物副反應(yīng)

　　治療中副反應(yīng)主要有頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉及皮疹等。其中有些在繼續(xù)治療過(guò)程中自愈，有些在停藥后1～7d內(nèi)自愈。9例因反應(yīng)過(guò)重退出治療，其中Ⅰ_A組4例、Ⅰ_B組3例，因頭暈、惡心、嘔吐及頻繁腹瀉而中止治療；Ⅱ_A組及Ⅲ_A組各1例因皮疹而中止治療。第1期治療中副反應(yīng)發(fā)生率較多，明顯高于第Ⅱ、Ⅲ期中的副反應(yīng)發(fā)生率（A組P＜0.01，B組P＜0.05，表3)。

表3　三期方案治療后DU的愈合情況

　　3　討論

　　本研究本著探索根除的理想聯(lián)合用藥方法的宗旨，結(jié)合Hp生活在pH5～8的胃粘液層之下和上皮細(xì)胞表面，而羥氨芐青霉素具有在酸性環(huán)境中較為穩(wěn)定、在pH3～6時(shí)其組織穿透力降低、而粘液穿透力增強(qiáng)有利于殺滅Hp的特性；另外，羥氨芐青霉素還具有與另一種抗生素合用可提高Hp根除率、降低耐藥株出現(xiàn)，但與CBS合用效果不佳的特點(diǎn)。所以，筆者以前一方案中的羥氨芐青霉素替代了后一方案中的甲硝唑，組成了羥芐青霉素＋瑞貝克＋呋喃唑酮三聯(lián)用藥方案（A組)，并將其與用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑＋端貝克＋呋喃唑酮的三聯(lián)方案（B組)進(jìn)行比較研究。以探求它們對(duì)于Hp的根除、潰瘍的愈合及副作用方面有何差異，并初步探討各項(xiàng)差異與這兩種方案的藥物搭配，劑量的療程間的內(nèi)在聯(lián)系。

　　結(jié)果表明，A，B方案第Ⅰ期研究中的副反應(yīng)發(fā)生率較第Ⅱ、第Ⅲ期均顯著增多，提示第Ⅰ期治療中藥物劑量過(guò)大。另外，Ⅱ_A，Ⅲ_A組各有1例出現(xiàn)皮疹，推測(cè)與呋喃唑酮有關(guān)。A，B兩組方案治療后1個(gè)月Hp根除率于各期均達(dá)90％以上，說(shuō)明兩種方案的藥物搭配對(duì)Hp的協(xié)同作用強(qiáng)。停藥后，ⅠA，ⅡA組于6個(gè)月的Hp復(fù)發(fā)率比ⅢA組顯著增多，至1年時(shí)第Ⅰ期和第Ⅱ期的A，B組Hp復(fù)發(fā)率同時(shí)顯著高于第Ⅲ期的A，B組，而第Ⅰ期與第Ⅱ期之間1年內(nèi)無(wú)顯著差異，即證明了Hp復(fù)發(fā)不是因藥物劑量改變所致，而是與用藥的療程有關(guān)。本研究中以小劑量?jī)芍苡盟幍姆桨鸽S訪(fǎng)1年，Hp的根除率仍在90％以上，可能與藥物的協(xié)同作用和呋喃唑酮不易產(chǎn)生抗藥性Hp菌株，且其低劑量即產(chǎn)生抑菌作用，無(wú)論單一或聯(lián)合用藥均有較多的Hp根除率有關(guān)。

　　停藥后1個(gè)月DU的愈合有效率A，B組無(wú)為100％，1a后的愈合有效率仍有80％～90％。其原因可能不僅與有效的Hp根除有關(guān)，還可能與瑞貝克對(duì)多種抗?jié)�瘍藥物治療無(wú)效的頑固性DU有良好效果的特性有關(guān)。同時(shí)，呋喃唑酮能抑制體內(nèi)單胺氧化酶（MAO)活性，提高多巴胺（DA)含量而促進(jìn)潰瘍良好的近期愈合，并且還有其他藥物所不具有的遠(yuǎn)期療效，也可是本研究中潰瘍愈合就緒高的原因之一，A組與B組間的潰瘍愈合率無(wú)顯著差異，說(shuō)明了羥氨芐青霉素和奧美拉唑在上述研究中均能有效地發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。但在快速減輕或消除DU患者疼痛癥狀方面，B方案似優(yōu)于A(yíng)方案。據(jù)此，筆者認(rèn)為Ⅲ_A和Ⅲ_B方案有藥物劑量小、療程短、療效高、副反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，是新的較理想的根除Hp的方案，可在臨床上作為第一或第二線(xiàn)方案推廣應(yīng)用。

唐　霄

江西省宜黃縣人民醫(yī)院消化科（344400)