2012年醫(yī)學(xué)考研西醫(yī)外科備考知識(shí)點(diǎn)詳解

考研西醫(yī)外科學(xué)輔導(dǎo) 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉
　　 1．椎管的應(yīng)用解剖
(1)脊柱與椎管椎管上至枕骨大孔，下至骶裂孔。仰臥時(shí)C3、L3最高，T5、S4最低。
(2)韌帶從外到內(nèi)：皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜、蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔→軟膜→脊髓。
(3)脊髓、脊膜與腔隙成人脊髓下端平L1下緣或L2上緣，新生兒平L2下緣。因此成人腰穿應(yīng)在L2以下，兒童應(yīng)在L3以下。硬脊膜囊止于S2。
注意：該知識(shí)點(diǎn)在解答有關(guān)"脊柱骨折是否合并脊髓損傷"方面的試題時(shí)，經(jīng)常用到。
(4)骶管 內(nèi)有豐富的靜脈叢，gydjdsj.org.cn如穿刺時(shí)損傷血管，則麻藥吸收過(guò)多可導(dǎo)致中毒。骶裂孔至硬脊嘲47mm，穿刺進(jìn)針過(guò)深，可誤人蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致全脊髓麻醉。
(5)腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)腦脊液，容量120～150ml。比重1．003～1．009。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，所用麻藥比重如>腦脊液比重，稱(chēng)為重比重液(常用)；如<腦脊液比重，稱(chēng)為低比重液。
(6)脊神經(jīng)及阻滯作用

	阻滯效應(yīng)	阻滯時(shí)間	特性
交感神經(jīng)	減少內(nèi)臟牽拉反應(yīng)	最先阻滯	阻滯平面比感覺(jué)神經(jīng)高2～4個(gè)節(jié)段
感覺(jué)神經(jīng)			一
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)	肌肉松弛	最晚阻滯	阻滯平面比感覺(jué)神經(jīng)低1～4個(gè)節(jié)段

　　 神經(jīng)纖維越細(xì)，被麻藥阻斷越迅速。神經(jīng)纖維被麻醉的順序?yàn)椋褐参锷窠?jīng)(由C纖維傳導(dǎo)的痛覺(jué))→感覺(jué)神經(jīng)(Aδ纖維傳導(dǎo)的痛覺(jué)和冷感覺(jué)，Aβ纖維傳導(dǎo)的觸覺(jué)和壓迫覺(jué))一Aα纖維傳導(dǎo)的軀體性運(yùn)動(dòng)一Aγ纖維傳導(dǎo)的固有感覺(jué)(深感覺(jué)和位置覺(jué))。
　　 實(shí)際上這些內(nèi)容都是超大綱范圍要求的，但考過(guò)幾次，有興趣的同學(xué)可參閱。
　　 2．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉又稱(chēng)腰麻或脊椎麻醉。
　　 (1)麻醉平面阻滯平面高于T4稱(chēng)為高平面麻醉，T4～T10稱(chēng)為中平面，達(dá)到或低于Tl0稱(chēng)低平面麻醉。
　　 (2)平面的調(diào)節(jié)
　　 ①體位調(diào)節(jié)起十分重要的作用，應(yīng)在注藥后5～10分鐘內(nèi)進(jìn)行。包括調(diào)高低、調(diào)側(cè)位。
　　 ②穿刺間隙：穿刺間隙越高，gydjdsj.org.cn麻醉平面越高，范圍越廣。
　　 ③注藥速度：速度越快，范圍越廣，一般1ml／5s。
　　 ④藥劑量：主要因素。
　　 (3)并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，前者如血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐；后者如頭痛、尿潴留、化膿性腦脊膜炎、腦神經(jīng)損傷、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾綜合征等。
　　 惡心嘔吐其原因：
　　 ①麻醉平面過(guò)高，發(fā)生低血壓和呼吸抑制，造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞；
　　 ②迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；
　　 ③牽拉腹腔內(nèi)臟；
　　 ④病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感(如哌替啶的催吐作用)。
　　 腰麻后頭痛為術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥。常發(fā)生于麻醉后2～7天(5版外科學(xué)：1～3天)，占3％～30％。頭痛的發(fā)生與麻醉藥品種無(wú)關(guān)，但與穿刺針粗細(xì)及穿刺技術(shù)有關(guān)。
　　 其原因：主要是低壓性頭痛，gydjdsj.org.cn為穿刺時(shí)刺破硬脊膜或蛛網(wǎng)膜，腦脊液從穿刺孔漏入硬膜外腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低所致。
　　 低壓性頭痛的治療為：
　　 ①平臥休息；
　　 ②使用腹帶捆緊腹部；
　　 ③嚴(yán)重頭痛者可硬膜外腔注入生理鹽水、右旋糖酐、5％葡萄糖15～30ml。
　　 3．硬膜外阻滯
　　 是臨床上最常用的麻醉方法之一。常用麻醉藥有利多卡因、丁卡因、布比卡因。無(wú)高血壓時(shí)，可加1：20萬(wàn)腎上腺素。骶管麻醉是硬膜外阻滯麻醉的一種。
　　 由于硬膜外麻醉注藥量比腰麻大3～5倍，故應(yīng)嚴(yán)格掌握注藥量及方法。一般情況下，先給予試驗(yàn)量，即1.5％～2％利多卡因3～4ml，5～10min后觀察有無(wú)腰麻現(xiàn)象。如無(wú)，可給追加量。
　　 全脊髓麻醉是硬膜外阻滯的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，為硬膜外阻滯或骶麻時(shí)針尖刺入蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn)，麻醉藥大部或全部注入蛛網(wǎng)膜下腔所致。其臨床表現(xiàn)為數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止、血壓下降，甚至死亡。急救處理原則為：立即人工通氣、維持循環(huán)功能。
　　 4．骶管阻滯應(yīng)與鞍區(qū)麻醉相區(qū)別。

	鞍區(qū)麻醉	骶管麻醉
病人體位	穿刺時(shí)病人取坐位	穿刺時(shí)病人取側(cè)臥位或俯臥位
穿刺間隙	L3-4(P102)、L4-5(P103)	骶裂孔
麻藥注入	蛛網(wǎng)膜下腔	硬膜外腔(骶管腔)
阻滯神經(jīng)	骶尾神經(jīng)	骶脊神經(jīng)
屬于	腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、脊椎麻醉)	硬膜外麻醉
適應(yīng)證	肛門(mén)、會(huì)陰部手術(shù)	直腸、肛門(mén)和會(huì)陰部手術(shù)
常見(jiàn)并發(fā)癥	頭痛、馬尾叢綜合征、術(shù)后尿潴留	毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉、術(shù)后尿潴留

　　 5．幾種常用麻醉方法的比較

	腰麻	連續(xù)硬膜外麻醉	骶麻
注藥部位	蛛網(wǎng)膜下腔	硬膜外腔	骶管
常用藥物	普魯卡因、利多卡因 丁卡因、布比卡因	利多卡因、丁卡因、布比卡因	利多卡因 布比卡因
平面調(diào)節(jié)	劑量(最主要)、體位(重要) 穿刺間隙、注藥速度	劑量、體位、穿刺間隙、導(dǎo)管方向 注藥速度、方式、局麻藥容積	劑量、體位
術(shù)中并發(fā)癥	血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩 呼吸抑制、惡心嘔吐	血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、全脊髓麻醉、局麻藥毒陛反應(yīng)	全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng)
術(shù)后并發(fā)癥	頭痛、尿潴留、腦神經(jīng)損傷Ⅵ、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾綜合征、化膿性腦脊膜炎	尿潴留(少見(jiàn))、脊神經(jīng)根損傷硬膜外血腫、硬膜外膿腫

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