冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定性
心絞痛和急性
心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者。
冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15％，包括：①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主
動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈�。ㄈ缍虝盒阅X缺血)等；②糖尿��；③有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)大于20％。
血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素包括：①高血壓（血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療)；②吸煙；③低HDL-C血癥[HDL-C<1.04mmol/L（40mg/d1)]；④肥胖（體重指數(shù)（BMI)≥28kg/m2)；⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲)；⑥年齡（男性≥45歲，女性≥55歲)。HDL-C≥1.55mmol/L（60mg/d1)為負(fù)性危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。
此外，代謝綜合征的存在也增加了發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)全在線
gydjdsj.org.cn代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)見第八篇第五章。
（2)根據(jù)血脂異�；颊咝难懿∥ｋU(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)I臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平（表8-4-5)。此外，血清TG的理想水平是<1.70mmol/L（150mg/d1)，HDL-C的理想水平為≥1.04mmol/L（40mg/d1)。
（二)治療性生活方式改變（TLC)
1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 為治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長期堅(jiān)持。根據(jù)患者血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。高膽固醇血癥要求采用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸；外源性高
甘油三酯血癥要求改為嚴(yán)格的低脂肪飲食，脂肪攝入量<30％總熱量；內(nèi)源性高甘油三酯血癥要注意限制總熱量及糖類，減輕體重，并增加多不飽和脂肪酸。
2．增加有規(guī)律的體力活動(dòng) 控制體重，保持合適的體重指數(shù)（BMI)。
3．其他 戒煙；限鹽；限制飲酒，禁烈性酒。
（三)藥物治療
1．常用調(diào)脂藥物
（1)羥甲基戊二酰
輔酶A：（HMG-CoA)還原酶抑制劑（他汀類) 競(jìng)爭(zhēng)性抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶（HMG-CoA還原酶)活性，從而阻斷膽固醇的生成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。他汀類是目前臨床上最重要的，應(yīng)用最廣的降脂藥。主要制劑和每天劑量范圍為：
洛伐他汀（lovastatin)10～80mg，
辛伐他汀（simvastatin)5～40mg，
普伐他汀（pravastatin)10～-40mg，
氟伐他汀（fluvastatin)10～40mg，
阿托伐他汀（atorvastatin)10～80mg，瑞舒伐他�。╮osuvastatin)10～20mg。醫(yī)學(xué)全在線
gydjdsj.org.cn除阿托伐他汀可在任何時(shí)間服藥外，其余制劑均為晚上一次口服。他汀類副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、
煙酸等)合用時(shí)應(yīng)特別小心；不宜與環(huán)孢霉素、
雷公藤、
環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥（如
酮康唑)等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。
（2)苯氧芳酸類（貝特類)：激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR)α，刺激LPL、ApoAI和ApoAⅡ基因表達(dá)，抑制ApoCⅢ基因表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，促進(jìn)VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。醫(yī)學(xué)全在線
gydjdsj.org.cn適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑如下：
非諾貝特（fenofibrate)0.1g，每天3次或微粒型0.2g，每天1次；苯扎貝特（bezafibrate)0.2g，每天3次或緩釋型0.4g，每晚1次。吉非貝齊（gemfibrozil)和氯貝丁酯（clofibrate)因副作用大，臨床上已很少應(yīng)用。主要副作用為胃腸道反應(yīng)；少數(shù)出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高，如明顯異常應(yīng)及時(shí)停藥；可見皮疹、血白細(xì)胞減少。貝特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。
（3)煙酸類：煙酸屬B族維生素，其用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，有調(diào)脂作用。作用機(jī)制未明，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。能使血清TG、VLDL-C降低，TC和LDL-C也降低，HDL-C輕度升高。適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑有：煙酸（nicotinic acid，niacin)0.2g，每天3次口服，漸增至1～2g/d；
阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪)0.25g，每天1～3次，餐后口服。煙酸主要副作用為面部潮紅、瘙癢和胃腸道癥狀，偶見肝功能損害，有可能使
消化性潰瘍惡化，糖尿病患者一般不宜用煙酸。煙酸緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，每晚一次用藥。阿昔莫司副作用較少。
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