2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師考試普通內(nèi)科仿真習(xí)題—肥胖癥(一)
第五章 肥胖癥
肥胖癥（obesity)指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和（或)分布異常、體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重和肥胖癥在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)人群中的患病情況已達(dá)到流行程度。據(jù)估計(jì)，在西方國(guó)家成年人中，約有半數(shù)人超重和肥胖。我國(guó)肥胖癥患病率也迅速上升，據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀（2004年)》中報(bào)道，我國(guó)成人超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計(jì)患病人數(shù)分別為2.0億和6000多萬(wàn)。肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中和某些癌癥密切相關(guān)。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn肥胖癥及其相關(guān)疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短，成為重要的世界性健康問(wèn)題之一。我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司已于2003年制訂了《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用)》。肥胖可作為某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，稱為繼發(fā)性肥胖癥，約占肥胖癥的1％。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
（一)能量平衡和體重調(diào)節(jié)
體內(nèi)存在一套精細(xì)的監(jiān)測(cè)及調(diào)控系統(tǒng)以維持體重穩(wěn)定，稱為“調(diào)定點(diǎn)（set-point)”。由于體重調(diào)定點(diǎn)的存在，短期體重增加或減少將自動(dòng)代償，體重傾向于恢復(fù)到調(diào)定點(diǎn)水平。
體重受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)，最終影響能量攝取和消耗的效應(yīng)器官而發(fā)揮作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制饑餓感和食欲、影響能量消耗速率、調(diào)節(jié)與能量貯存有關(guān)激素的分泌，在能量?jī)?nèi)環(huán)境穩(wěn)定及體重調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn下丘腦是控制能量代謝最重要部位，影響下丘腦食欲中樞的信號(hào)包括傳人神經(jīng)信號(hào)（以迷走神經(jīng)最為重要，傳人來(lái)自內(nèi)臟的信息，如胃腸膨脹程度等)、激素信號(hào)（如瘦素、胰島素、各種腸肽等)以及代謝產(chǎn)物（如葡萄糖)等。上述信號(hào)傳人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)整合后通過(guò)神經(jīng)-體液途徑傳出信號(hào)到靶器官，以保持個(gè)體近期或長(zhǎng)期能量平衡。
體內(nèi)參與調(diào)節(jié)攝食行為的活性物質(zhì)包括：①減少攝食的因子：β腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰升糖素樣多肽-1（GLP-l)和瘦素等。②增加攝食的因子：α-去甲腎上腺素能受體、神經(jīng)肽Y、胃生長(zhǎng)激素釋放激素（ghrelin)、增食因子（orexin)、甘丙肽（galanin)等。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn③代謝產(chǎn)物如血糖水平等。內(nèi)源性大麻素（endocannabinoid，CB)系統(tǒng)由內(nèi)源性大麻素及其受體組成，可調(diào)節(jié)攝食行為，激活后引起攝食增加。
機(jī)體能量消耗包括基礎(chǔ)代謝、食物生熱作用、體力活動(dòng)的能量消耗以及適應(yīng)性生熱作用等。人體脂肪組織分為兩種，白色脂肪組織的主要功能是貯存脂肪，而棕色脂肪組織的主要功能是能量消耗。交感神經(jīng)興奮作用于棕色脂肪組織，通過(guò)β-腎上腺素能受體引起脂肪分解及促使產(chǎn)生熱量。
（二)肥胖癥的病因和發(fā)病機(jī)制
肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，被認(rèn)為是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果。脂肪的積聚總是由于攝入的能量超過(guò)消耗的能量，即無(wú)論多食或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖，但這一能量平衡紊亂的原因尚未闡明，肥胖者這些因素與正常人的微小差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未能顯示，但長(zhǎng)期持續(xù)下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖癥。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理gydjdsj.org.cn
肥胖癥有家族聚集傾向，但遺傳基礎(chǔ)未明，也不能排除共同飲食、活動(dòng)習(xí)慣的影響。某些人類肥胖癥以遺傳因素在發(fā)病上占主要地位，如一些經(jīng)典的遺傳綜合征，Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征等，均有肥胖。近來(lái)又發(fā)現(xiàn)了數(shù)種單基因突變引起的人類肥胖癥，分別是瘦素基因（OB)、瘦素受體基因、阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原（POMC)基因、激素原轉(zhuǎn)換酶-1（PC-1)基因、黑皮素受體4（MC4R)基因和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ)基因突變肥胖癥。醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn但上述類型肥胖癥極為罕見(jiàn)，絕大多數(shù)人類肥胖癥是復(fù)雜的多基因系統(tǒng)與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。
環(huán)境因素中主要是飲食和體力活動(dòng)。坐位生活方式、體育運(yùn)動(dòng)少、體力活動(dòng)不足使能量消耗減少；飲食習(xí)慣不良，如進(jìn)食多、喜甜食或油膩食物使攝入能量增多。飲食構(gòu)成也有一定影響，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。文化因素則通過(guò)飲食習(xí)慣和生活方式而影響肥胖癥的發(fā)生。此外，胎兒期母體營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏，或出生時(shí)低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，也容易發(fā)生肥胖癥。
遺傳和環(huán)境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，較為普遍接受的是“節(jié)儉基因假說(shuō)”（Neel，1962)。節(jié)儉基因指參與“節(jié)儉”的各個(gè)基因的基因型組合，它使人類在食物短缺的情況下能有效利用食物能源而生存下來(lái)，但在食物供應(yīng)極為豐富的社會(huì)環(huán)境下卻引起（腹型)肥胖和胰島素抵抗。潛在的節(jié)儉基因（腹型肥胖易感基因)包括β3-腎上腺素能受體基因、激素敏感性脂酶基因、PPARγ基因、PC-1基因、胰島素受體底物-1（IRS-1)基因、糖原合成酶基因等，這些基因異常的相對(duì)影響未明。
