(2)相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診
1)其他疾病史:如過(guò)去有無(wú)全身性疾病史,特別是慢性感染性疾病如結(jié)核病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎和炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及結(jié)締組織病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、某些內(nèi)分泌疾病如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉或睪丸等功能減退疾病。
2)月經(jīng)和婚育史:女性應(yīng)特別詢問(wèn)月經(jīng)量及生育次數(shù)和分娩時(shí)出血情況等。
3)個(gè)人史和家族史:個(gè)人史注意詢問(wèn)放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族史中注意詢問(wèn)有無(wú)類似患者,若家系或近親中有類似患者時(shí),應(yīng)想到有遺傳性疾病的可能,如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、地中海貧血等。
2.體格檢查仔細(xì)全面地體檢,重點(diǎn)應(yīng)注意如下內(nèi)容:
(1)皮膚和黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜和瘀斑等,常見(jiàn)于伴血小板減少的貧血如再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)和Evans綜合征等。
(2)黃疸:較輕的黃疸僅表現(xiàn)為鞏膜黃染,這是溶血性貧血的重要體征,也可見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血,嚴(yán)重時(shí)皮膚亦呈黃色,常出現(xiàn)在急性溶血期和新生兒溶血期。
(3)淋巴結(jié)腫大:應(yīng)注意大小、部位、質(zhì)地和壓痛,若有無(wú)痛性腫大時(shí)應(yīng)考慮淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病等引起的貧血。
(4)舌和指甲:舌乳頭萎縮呈鏡面舌,見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血,指甲變扁平或呈反甲(匙狀指),常為嚴(yán)重缺鐵性貧血的特征。
(5)骨壓痛和叩擊痛:胸骨壓痛為白血病的重要體征之一,多處骨壓痛和叩擊痛,特別是扁骨部位為多發(fā)性骨髓瘤的特征。
(6)脾大:應(yīng)檢查脾的大小和質(zhì)地,溶血性貧血特別是反復(fù)發(fā)作的血管外溶血,脾會(huì)大,急性白血病、淋巴瘤等引起的貧血也常有脾大,巨脾伴貧血一般僅見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病和骨髓纖維化癥。
(7)神經(jīng)系統(tǒng):維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞貧血可引起下肢痛覺(jué)、觸覺(jué)和特別是位置覺(jué)的減退或消失,對(duì)診斷有意義。
3.輔助檢查
(1)血象
(2)尿液檢查:尿常規(guī)異常伴貧血多提示腎性貧血,尿隱血或尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rous試驗(yàn))陽(yáng)性提示血管內(nèi)溶血,尿膽紅素陰性而尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性提示溶血性貧血。
(3)糞常規(guī)+隱血:隱血和蟲(chóng)卵檢查對(duì)消化道出血和某些寄生蟲(chóng)病如鉤蟲(chóng)病等引起的貧血有診斷價(jià)值。
(4)骨髓檢查:這是了解骨髓造血功能必不可少的檢查方法,各種白血病引起的貧血只有靠骨髓檢查才能確診,再生障礙性貧血和巨幼細(xì)胞貧血的骨髓特點(diǎn)對(duì)診斷有重要價(jià)值。多次多部位干抽,應(yīng)懷疑骨髓纖維化癥引起的貧血,應(yīng)做骨髓活檢醫(yī).學(xué).全.在.線gydjdsj.org.cn,骨髓活檢對(duì)MDS的診斷也有重要價(jià)值。骨髓涂片還可做鐵染色,以了解體內(nèi)鐵的情況,對(duì)診斷有幫助。
(5)有關(guān)鑒別各種溶血性貧血的檢查
1)紅細(xì)胞膜缺陷:紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)脆性增高常提示遺傳性球形細(xì)胞增多癥,酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)和Rous試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于PNH。
2)紅細(xì)胞酶缺陷:高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)的還原率<75%,支持G6PD缺乏癥的診斷,自身溶血試驗(yàn)葡萄糖不能糾正和丙酮酸激酶(PK)熒光點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性提示PK缺乏癥。
3)血紅蛋白異常:血紅蛋白電泳、抗堿血紅蛋白測(cè)定和異丙醇沉淀試驗(yàn)等有助于鑒別各種血紅蛋白異常。
4)免疫性溶血:抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))陽(yáng)性、冷凝集素效價(jià)增高等有助于各種自身免疫性溶血性貧血的診斷。
5)其他有關(guān)檢查:如血清鐵蛋白(SF)、血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)測(cè)定用于鐵代謝紊亂疾病的診斷,血清葉酸和維生素B12測(cè)定有助于巨幼細(xì)胞貧血診斷。其他疾病繼發(fā)的貧血可對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的檢查。
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