全科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第3期

全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第3期

問題索引：

一、【問題】頭暈、眩暈、暈厥的區(qū)別有哪些？

二、【問題】頭暈、眩暈、暈厥在診斷中的要點有什么？

具體解答：

一、【問題】頭暈、眩暈、暈厥的區(qū)別有哪些？

【解答】頭暈又稱為非前庭神經(jīng)系統(tǒng)性眩暈或假性眩暈；眩暈則是指人體空間定向或平衡感覺異常，是一種主觀癥狀，患者常常有周圍環(huán)境或自身旋轉(zhuǎn)、晃動的感覺，伴有惡心、嘔吐、出汗及眼球震顫等，又常稱為真性眩暈；兩者常統(tǒng)稱為眩暈。機體維持平衡及定向，是依靠視覺、肌腱和關(guān)節(jié)中的本體覺、耳部附近的前庭位置覺以及大腦中樞共同協(xié)調(diào)完成的。暈厥是突發(fā)短暫意識完全喪失并伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位的現(xiàn)象。眩暈與暈厥的主要區(qū)別在于后者有意識喪失。

二、【問題】頭暈、眩暈、暈厥在診斷中的要點有什么？

【解答】（一)頭暈（假性眩暈)

1.頭暈不伴有周圍景物或自身旋轉(zhuǎn)的感覺，患者僅有頭重腳輕感，常伴有其他疾患，如血壓過高或過低、心律不齊及貧血等。當勞累、睡眠欠佳或情緒激動時亦會有頭暈感，此多屬于心理疾患的范疇。

2.頭暈患者無眼震、共濟失調(diào)等陽性體征，特別是不伴有自發(fā)性眼震，這是與真性眩暈最大的區(qū)別。

3.電測聽、前庭功能檢查、頸椎攝片以及頭顱CT等檢查有助于兩者進一步鑒別。頭暈患者以上檢查結(jié)果多為正常；貧血引起者，血常規(guī)檢查有血紅蛋白明顯降低；心電圖檢查方便易行，有助于判斷有無心律失常等心臟方面的疾患。

（二)眩暈（真性眩暈) 通常將內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變引起的眩暈稱為周圍性眩暈，而將顱內(nèi)病變引起的眩暈稱為中樞性眩暈。有時這種分類依然難以將疾病定位，如位置性眩暈，根據(jù)其發(fā)病部位不同，可以是周圍性的，也可以是中樞性的。因此，眩暈的診斷主要根據(jù)病史資料、體征以及必要的檢查。

1.有些眩暈可有明確誘因，如頭部處于某一特殊位置時即可發(fā)生眩暈；眼部疾��；頭部外傷；近期應(yīng)用鏈霉素等藥物史等。.

2.除明顯旋轉(zhuǎn)感、惡心和嘔吐外，眩暈常常伴有耳鳴、聽力下降。反復(fù)發(fā)作的眩暈伴有耳鳴者最多見于梅尼埃病（Meniere病)；持續(xù)性發(fā)作者見于鏈霉素中毒或聽神經(jīng)纖維瘤；小腦或大腦疾病引起的中樞性眩暈可以伴有或不伴有耳鳴、聽力下降。

3.眼球震顫見于真性眩暈。眼球震顫的方向有助于確定病變部位，垂直性眼球震顫提示病變可能在腦干；水平方向眼震多見于周圍性眩暈，持續(xù)時間較短；伴有共濟失調(diào)的眼震提示病變最可能在小腦、腦干。

4.前庭功能檢查異常見于周圍性眩暈；聽力試驗測定異常者提示內(nèi)耳疾��；必要時可以進行頭顱、內(nèi)聽道的CT檢查或腦電圖等檢查。

（三)暈厥

1.血管迷走神經(jīng)反射性暈厥這是暈厥最常見的病因，任何年齡均可發(fā)生。誘發(fā)因素有疼痛、外傷、失血及疲勞等。常有頭昏、惡心、出冷汗和眼前發(fā)黑等前驅(qū)癥狀。坐位、立位均可發(fā)生。

患者暈倒時意識喪失，但為短暫性的，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，肢體弛緩。平臥后意識可以很快恢復(fù)，無發(fā)作后意識模糊，但頭昏、惡心仍可存在，有時再次站立還可再發(fā)暈厥。

排尿、大便和咳嗽等情況下引起的暈厥亦屬于反射性暈厥。排尿性暈厥主要見于睡后起床小便時，以中青年男性較為多見。咳嗽性暈厥發(fā)生在劇烈而持續(xù)的咳嗽后，與頸動脈竇反射有關(guān)。反射性暈厥多無先兆。

直立性低血壓所致暈厥主要在患者從平臥位或久蹲突然起立時發(fā)生。頸動脈竇性暈厥常與頸部突然轉(zhuǎn)動或衣服領(lǐng)子較高、較硬、較緊有關(guān)。

2.心源性暈厥可由心律失常引起，一些患者發(fā)作時有腦灌注不足的前驅(qū)癥狀，如頭暈、眼前發(fā)黑和耳鳴等，常伴有心悸。發(fā)作時兩眼常向上凝視，有時伴有肌陣攣性抽動。運動時發(fā)作的暈厥高度提示心源性暈厥。要注意，有些心律失常所致的暈厥可以沒有前驅(qū)癥狀，重者可以發(fā)生猝死。

3.腦血管性暈厥常伴有其他腦干癥狀，如眩暈、單側(cè)肢體、顏面部麻木、視野改變以及共濟失調(diào)等。短暫性腦缺血發(fā)作多見于40〜60歲老年患者，常反復(fù)發(fā)作，是腦血管意外的前兆。

癲癇小發(fā)作以兒童多見，發(fā)作短暫，約5〜15秒，腦電圖有助于診斷。注意與暈厥鑒別。舌咬傷是癲癇發(fā)作的特點。癲癇發(fā)作后意識模糊持續(xù)較久。

4.其他原因所致暈厥由低血糖引起的暈厥與饑餓等有關(guān)，常發(fā)生于空腹或勞動后，發(fā)作時伴有心慌、出冷汗，進食后可緩解。重癥貧血患者在用力時也可發(fā)生暈厥。

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