全科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第1期

全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第1期

問題索引：

一、【問題】關(guān)節(jié)痛的診斷要點有哪些？

二、【問題】治療抽搐需要注意的是什么？

具體解答：

一、【問題】關(guān)節(jié)痛的診斷要點有哪些？

【解答】確診關(guān)節(jié)痛后應(yīng)了解其疼痛是急性發(fā)作還是慢性持續(xù)性發(fā)生，是單個關(guān)節(jié)疼痛還是多關(guān)節(jié)疼痛，是大關(guān)節(jié)痛還是小關(guān)節(jié)痛，是游走性疼痛還是固定的疼痛，是否伴有全身癥狀。然后根據(jù)上述病史考慮是否為以下疾病：

（一)急性關(guān)節(jié)痛

1.急性感染性關(guān)節(jié)炎 起病急驟，關(guān)節(jié)灼熱、腫脹、疼痛劇烈、活動障礙，以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為多見，伴有明顯的畏寒或寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。關(guān)節(jié)壓痛，浮髕試驗陽性。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。關(guān)節(jié)穿刺涂片及細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

2.病毒性關(guān)節(jié)炎 常發(fā)生于病程的前驅(qū)期，累及肢體的小關(guān)節(jié)，以女性成人多見。常和皮疹同時出現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎癥一般在2周內(nèi)消退，不遺留任何關(guān)節(jié)損害。

3.成人Still病 發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎是本病三個主要癥狀。可以累及單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)，以膝、腕等大關(guān)節(jié)為主，不對稱，為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，很少留有后遺癥。有淋巴結(jié)腫大、肝脾大和發(fā)熱等全身癥狀。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白陽性。

4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 主要累及肘、腕、膝等大關(guān)節(jié)，呈多發(fā)性和游走性，關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，多數(shù)患者關(guān)節(jié)炎癥2〜3周內(nèi)消退，不遺留關(guān)節(jié)損害�？砂橛行呐K炎及發(fā)熱、多汗、疲乏等全身癥狀�？埂�0”升高、血沉加快、C反應(yīng)蛋白陽性。典型病例發(fā)病前有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史，以青少年為多見。

5.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 中年以上男性多見，常因勞累、受寒、暴食、酗酒后夜間突然發(fā)作，足拇趾的跖趾關(guān)節(jié)常為首發(fā)，局部疼痛劇烈，皮膚略紅，皮溫升高。血尿酸及白細(xì)胞升高。反復(fù)多次發(fā)作后關(guān)節(jié)變性強(qiáng)直。X線攝片可見受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)有蟲蝕樣、穿鑿樣透亮缺損。

6.藥物過敏性關(guān)節(jié)炎 在用藥過程中或用藥后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常伴有皮疹、發(fā)熱和血管神經(jīng)性水腫。

7.過敏性紫癜 皮膚對稱性紫癜以四肢多見，伴關(guān)節(jié)痛、腹痛和皮疹。

（二)慢性關(guān)節(jié)痛

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎 多見于年輕女性，持續(xù)或游走性的關(guān)節(jié)疼痛，伴有不規(guī)則發(fā)熱，皮疹，口腔潰瘍或黏膜糜爛，貧血及心、腎、肺等多臟器損害。白細(xì)胞減少、蛋白尿、抗核抗體和抗線粒體抗體陽性。X線檢查可無關(guān)節(jié)侵蝕性改變。

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)受累呈對稱性，常侵犯小關(guān)節(jié)，依次為腕、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)。以關(guān)節(jié)腫痛、晨僵以及功能受限為主要特征。晚期關(guān)節(jié)畸形，部分患者出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白的檢查，以及手和足的X線檢查有助于診斷。

3.骨關(guān)節(jié)炎 起病緩慢，多見于老年人。以膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主，活動時疼痛加重，休息時緩解，有輕度晨僵感，一般不超過半小時。X線檢查可提示骨質(zhì)增生等退行性改變。

4.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)疼痛在負(fù)重和活動時加重，早期可見關(guān)節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，有寒性膿腫與瘺管形成。有結(jié)核病史，并伴有低熱、盜汗、消痩以及乏力等全身癥狀。血沉加快、結(jié)核菌素試驗陽性、關(guān)節(jié)腔液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性及X線檢查有助于診斷。

5.外傷性關(guān)節(jié)炎 由于外傷或慢性勞損后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動障礙，活動過多時疼痛明顯，以運動員和重體力勞動者多見。

6.大骨節(jié)病 好發(fā)生于東北、華北、西北等地的兒童和青少年，起病緩慢，以膝、指、踝關(guān)節(jié)受累多見。關(guān)節(jié)對稱性腫大，屈曲、畸形、痙攣，呈0形腿或X形腿。幼齡發(fā)病可致侏儒。血清鈣與堿性磷酸酶升高，結(jié)合X線攝片可診斷。

7.良性膝關(guān)節(jié)疼痛 慢性膝關(guān)節(jié)疼痛，遇寒冷潮濕加重，保暖、休息后減輕。關(guān)節(jié)無紅腫及活動障礙，無全身癥狀，檢查正常。

8.肩周炎 50歲左右緩慢起病，單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動障礙和上肢發(fā)麻，無全身癥狀。

9.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病是一組具有相似特征的疾病。包括強(qiáng)直性脊柱炎、賴特（ReiTer)綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)病。

它們的共同特點:①血清類風(fēng)濕因子陰性；②均可影響脊柱，并有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)炎；③非對稱性周圍關(guān)節(jié)炎，下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié)；④病理改變以肌腱、韌帶、筋膜的附著點炎為主；⑤有家族聚集傾向；⑥與白細(xì)胞抗原B27有相關(guān)性。