經(jīng)義
北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰。
○脈盛，身熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實(shí)。身汗得后利，則實(shí)者活。
○熱氣留于小腸，腸中熱，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通也。
○陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通。（《素問(wèn)》)
哲言
一日一便為順，三、四日不便為秘，一日便三、四次為利。（《醫(yī)學(xué)入門(mén)》)
仲景云∶脈有陽(yáng)結(jié)陰結(jié)者，何以別之？曰其脈浮而數(shù)，能食不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)。實(shí)秘、熱秘，即陽(yáng)結(jié)也。虛秘、冷秘，即陰結(jié)也。（《證治準(zhǔn)繩》)
實(shí)秘者，秘物也；虛秘者，秘氣也。（張潔古)
秘結(jié)一證，在古方書(shū)有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等證，東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)之說(shuō)。立言太煩，徒滋疑惑，不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)而盡之矣。蓋陽(yáng)結(jié)者，邪有余也，宜攻宜瀉；陰結(jié)者，正不足也，宜補(bǔ)宜滋。知斯二者，即知其綱領(lǐng)矣。欲究其詳，則凡云風(fēng)秘者，蓋風(fēng)未必能秘，但風(fēng)勝則燥，而燥必由于火，熱則生風(fēng)，即陽(yáng)結(jié)也。豈謂因風(fēng)而宜散乎？有云氣閉者，蓋氣有虛實(shí)，氣實(shí)者，陽(yáng)有余，即陽(yáng)結(jié)也；氣虛者，陽(yáng)不足，即陰結(jié)也。豈謂因氣而宜破乎？至若熱秘、寒秘，亦不過(guò)陰陽(yáng)之別名耳。
再若濕秘之說(shuō)，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行，氣之不行，即虛秘也，亦陰結(jié)也�？傊�，有火者便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)。以此辨之，豈不了然。（張景岳)
凡人大便秘結(jié)，皆由房勞過(guò)度、飲食失節(jié)，或恣飲酒漿、過(guò)食辛熱。飲食之火，起于脾胃；yin欲之火，起于命門(mén)，以致陰虛而血耗，火盛水虧，津液不生，故傳道失職，漸成燥結(jié)之證。又有年高血少，津液枯涸；或因有所脫血，津液暴竭；或新產(chǎn)之?huà)D，氣血虛耗，以致腸胃枯澀；或體虛之人，攝養(yǎng)乖方，三焦氣澀，運(yùn)化不行，而腸胃壅滯，遂成秘結(jié)。惟當(dāng)養(yǎng)血滋陰，滑澀潤(rùn)燥，不可妄用通利，恐傷元?dú)�，耗散真陰，則秘結(jié)愈甚也。（《醫(yī)學(xué)正傳》)
濁氣在上，則填實(shí)肺氣，肺不能行gydjdsj.org.cn/shiti/降下之令，故大便閉。（周慎齋)
內(nèi)傷大便不通，月余亦不欲去，飲食至多而皆化者，以五臟六腑悉皆燥火，水谷被火銷(xiāo)爍，直待久久，脾氣漸旺，邪氣漸衰，始成糟粕。須至糟粕欲去而不能，可潤(rùn)大腸以導(dǎo)之。（查了吾)
陰血外溢則為汗，陰血下潤(rùn)則便通。（《己任編》)
凡小便閉而大便通調(diào)者，或膀胱熱結(jié)，或水源不清，濕證居多。若大便閉而小便通調(diào)者，或二腸氣滯，或津液不流，燥證居多。若二便俱閉，當(dāng)先通大便，小溲自利。（《臨證指南》)
補(bǔ)編
少陰不得大便，以辛潤(rùn)之；太陰不得大便，以苦泄之。陽(yáng)結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤(rùn)之。大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次。（《證治匯補(bǔ)》)
秘結(jié)之由，除陽(yáng)明熱結(jié)之外，則悉由乎腎。蓋腎主二陰而司開(kāi)闔，故大小便不禁者，其責(zé)在腎。然則不通者，獨(dú)非腎乎？故腎熱者，宜涼而滋之；腎寒者，宜溫而滋之；腎虛者，宜補(bǔ)而滋之；腎干燥者，宜潤(rùn)而滋之。
《經(jīng)》曰∶腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之。開(kāi)腠理，致津液，通氣也。
○陽(yáng)結(jié)，必因邪火有余，以致津液干燥�；蛞燥嬍持鹌鹩谄�，酒色之火熾于腎，時(shí)令之火蓄于臟。凡因暴病年壯氣實(shí)之人，有火證火脈相符者，方是陽(yáng)結(jié)，治當(dāng)察其微甚。邪結(jié)甚者，非攻不可。
○陰結(jié)有二∶一以陽(yáng)虛，一以陰虛也。凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。下焦陰虛，則精血枯燥，津液不致而腸臟干槁，此陰虛而陰結(jié)也。治陽(yáng)虛而陰結(jié)者，但益其火，則陰凝自化；治陰虛而陰結(jié)者，但壯其水，則涇渭自通。二者欲其速行，于前法中各加肉蓯蓉二、三錢(qián)，其效尤速。（張景岳)
《經(jīng)》曰∶北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰。則知大便秘結(jié)，專(zhuān)責(zé)少陰一經(jīng)。證狀雖殊，總之津液枯干，一言以蔽之也。分而言之，則有胃實(shí)、胃虛、熱秘、冷秘、風(fēng)秘、氣秘之分。胃實(shí)秘者，善飲食，小便赤；胃虛秘者，不能飲食，小便清利；熱秘者，面赤身熱，六脈數(shù)實(shí)，腸胃脹悶，時(shí)欲得冷；冷秘者，面白或黑，六脈沉遲，小便清白，喜熱惡冷；氣秘者，氣不升降，谷氣不行，其人多噫；風(fēng)秘者，風(fēng)搏肺臟，傳于大腸。
更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)gydjdsj.org.cn/pharm/氣血，使津液生則便自通，誤用硝黃，多致不救。若病雖屬陰寒，而脈實(shí)微躁者，宜溫藥中略加苦寒以去熱燥，或煎理中湯冷服；不應(yīng)，宜蜜煎導(dǎo)之。冷秘者，醬生姜導(dǎo)之；熱秘者，豬膽汁導(dǎo)之；虛秘者，煮豬血臟湯加酥食之，血仍潤(rùn)血，臟仍潤(rùn)臟，此妙法也。（《醫(yī)宗必讀》)
東垣云∶腎主五液，津液盛則大便如常。若饑飽勞役，損傷胃氣，及食辛熱濃味，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大腸結(jié)燥。又有老年氣虛，津液衰少而結(jié)燥者。腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之是也。予嘗法東垣之論，不用東垣之方，惟用六味丸料，兼氣虛者內(nèi)加參、 ，此因氣虛不能推送，血虛不能濡潤(rùn)故耳�；騿�(wèn)∶何不用四物湯？曰∶四物湯特能補(bǔ)血耳。此是先天津液不足，故便難�！督�(jīng)》曰∶腎主五液。津液皆腎水所化，與血何干？或又曰∶如干結(jié)之甚，硝黃亦可暫用否？曰∶承氣湯用硝、黃，乃為傷寒從表入里，寒變?yōu)闊�，熱入三陰，恐腎水干枯，故用硝、黃以逐外邪，急救腎水。老人、虛人及病后人，腎水原不足，以致干枯，若再用硝、黃下之，是虛其虛也。今日雖取一時(shí)之快，來(lái)日必愈結(jié)，再下之，后日雖鐵石亦不能通矣。（趙養(yǎng)葵)
腸痹，較之燥矢堅(jiān)結(jié)欲便不通者稍緩，但開(kāi)降上焦肺氣，上竅開(kāi)泄，下竅自通矣。若燥矢堅(jiān)閉，則有用三承氣、潤(rùn)腸丸、通幽湯之類(lèi)。然傷寒急下之條無(wú)幾，余皆六yin之邪病后而成者為多，斯時(shí)胃氣未復(fù)，元?dú)庖烟�，下藥難進(jìn)，莫若外用導(dǎo)法為穩(wěn)。
○按∶大便不通，有血液枯燥者，則用養(yǎng)血潤(rùn)燥；若血燥風(fēng)生者，則用辛甘熄風(fēng)，或酸苦入陰，如三才、五仁、通幽等法；若血液燥而氣亦滯，致氣血結(jié)痹者，又當(dāng)于養(yǎng)陰潤(rùn)燥劑中酌加行氣活血之品；若火腑秘結(jié)，宜苦滑重鎮(zhèn)者，用更衣丸；老人陽(yáng)衰風(fēng)閉，用半硫丸；腑陽(yáng)不行，則用玉壺丹；陽(yáng)窒陰凝，清濁混淆痞脹者，則用來(lái)復(fù)丹；若郁熱阻氣，則用苦寒泄熱，辛以開(kāi)郁，或用三焦通法；若濕熱傷氣，阻遏經(jīng)腑者，則理肺氣以開(kāi)降之。
○大便燥結(jié)，本有承氣湯、更衣丸下之，外用豬膽、蜜煎導(dǎo)之，可謂無(wú)遺蘊(yùn)矣。
然竟有效有不效者，蓋因燥糞未嘗不至肛門(mén)，奈肛門(mén)如錢(qián)大，燥糞如拳大，縱使竭力努掙，終不肯出，下不得出，則上不能食而告危矣。余友教人先以膽汁或蜜煎導(dǎo)之，俟糞既至肛門(mén)，令病者以中指染油，探入肛內(nèi)，將燥糞挖碎而出，竟有一次燥糞挖作百余塊而出者。此法輾轉(zhuǎn)救人多矣，勿嫌穢而棄之。（《臨證指南》)
大便欲去不去，或著而不出，氣虛；了而不了，血虛。俱宜補(bǔ)中。里急后重，初起皆屬于熱，日久作虛治之。（周慎齋)
世人但知熱秘，不知冷秘。冷秘者，冷氣凝結(jié)，津液不通，如天寒地凍，水結(jié)成冰之義，治宜八味丸、半硫丸溫而通之。（張潔古)
桃、杏仁俱治大便秘，當(dāng)以血?dú)夥种�。晝則便難行，陽(yáng)氣也，宜用杏仁；夜則便難行，陰血也，宜用桃仁。（王海藏)
古方通大便，皆用降氣之劑，蓋肺氣不降，則大便難于傳送，用杏仁、枳殼、沉香等是也。老人、虛人、風(fēng)人，津液少而秘者，宜以藥滑之，用麻仁、芝麻、阿膠等是也。
若妄以峻劑逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而復(fù)秘，更生他病矣。（朱丹溪)
有病大小便秘者，用通利藥而罔效，重加升麻而反通。（《醫(yī)方集解》)
古方治老人燥結(jié)，多用蓯蓉，不知胃氣虛者，入口即作嘔吐，肥人胃多痰濕，尤非所宜。惟命門(mén)火衰，開(kāi)闔失職者，方為合劑。然須丸服，作湯亦必作吐，以其味咸氣濁也。
○豬膽導(dǎo)，非傷寒邪熱不可輕試。胃氣虛者用之，往往有呃逆之虞。（《張氏醫(yī)通》)
脈候
便閉脈多沉伏，陽(yáng)結(jié)沉數(shù)，陰結(jié)沉遲；風(fēng)燥則浮，血燥則洪。老人、虛人便秘，脈見(jiàn)雀啄者不治。（《脈訣》)
選案
一儒官初患小便時(shí)閉，服五苓散、八正散不效。醫(yī)診尺脈俱無(wú)，作下元虛涸，用八味丸，服之三日，大便亦閉，渴干煩滿(mǎn)。又用脾約丸、潤(rùn)腸丸，小便點(diǎn)滴，大便連閉十日，腹?jié)M難禁。眾議承氣下之，微利隨閉，更加少腹脹痛。復(fù)投舟車(chē)丸，日利數(shù)次，里急后重，糞皆赤白，如此半月，日夜呻吟，惟飲米湯盂許。余診兩寸沉伏有力，兩關(guān)洪緩無(wú)力，兩尺不見(jiàn)。謂曰∶關(guān)尺無(wú)恙，病在膈上，此思慮氣秘病也。進(jìn)越鞠湯，一服噯氣連聲，再服二便若傾，所下皆沉積之物，渾身稠汗；進(jìn)姜湯一盞，熟睡就榻；次早復(fù)診，六脈和均，調(diào)理數(shù)日全愈。一士夫問(wèn)曰∶吾友病，眾皆以為尺脈無(wú)根，君獨(dú)以為尺脈得體；眾皆曰痢疾，君獨(dú)曰氣秘；且便閉其病在下，用下部藥者近理，君反以上部藥取效，何也？余曰∶人身之病，上下表里，雖有不同，不過(guò)一氣為之流通耳。氣之通塞，又于脈辨之。今兩尺皆無(wú)，眾泥《經(jīng)》文，謂如樹(shù)之無(wú)根矣，不知今年己卯，燥金司天，君火在泉，君火不行令，兩尺當(dāng)不應(yīng)，若尺盛于寸，則為反矣�！督�(jīng)》曰∶尺寸反者死。豈八味丸所能治乎？里急后重，赤白相雜，似乎滯下，但滯下之脈，見(jiàn)于兩關(guān)，今關(guān)脈不浮不緊不數(shù)，明非滯下，誤用承氣等藥，元?dú)飧鼈∮鲆�。病原由于上焦氣秘，以至下竅不通。蓋心肺居上，兩寸當(dāng)浮，今不浮而沉，下手脈沉便知是氣，氣郁不行，則升降失職，譬如注水之器，閉其上竅，則下竅不通，水安從出？乃不治上而專(zhuān)治下，攻之愈急，則氣愈陷，二便何由而利耶？予用越鞠湯，使上竅一通，則下竅隨開(kāi)，里氣一順，則表氣自暢，是以周身汗出，二便俱利，所謂一通百通也。氣秘者，病之本；便閉者，病之標(biāo)。惟治其本，故效速也。（易思蘭)
劉泰來(lái)新秋病瘧，用藥截住，遂覺(jué)胸腹脹滿(mǎn)，不旬日腹大胸高，上氣喘急，二便全無(wú)，食飲不入，能坐不能臥，能俯不能仰。醫(yī)以下藥不應(yīng)，商用大黃二兩作一劑服，余駭曰∶此名何病，而敢放膽殺人耶？！醫(yī)曰∶傷寒腸結(jié)下而不通，惟有大下一法。余曰∶世間有不發(fā)熱之傷寒乎？傷寒發(fā)熱，津液枯槁，腸胃干結(jié)，故用下藥以開(kāi)其結(jié)。然有不轉(zhuǎn)失氣不可攻之戒，正恐誤治太陰之腹脹也。此因腹中之氣散亂不收，水津隨氣橫決四溢而作脹，全是太陰脾氣不能統(tǒng)攝所致。一散一結(jié)，相去天淵，再用大黃猛劑大散其氣，若不脹死，定然腹破。
遂以大劑理中湯少加黃連與服，疾勢(shì)略減。次日，病者問(wèn)藥，予曰∶腹中原是大黃推蕩之泄糞，其所以不出者，以膀胱脹大，腹內(nèi)難容，將大腸撐緊，任憑極力努掙，無(wú)隙可出。看吾以藥通膀胱之氣，不治大便而大便自至，足為證驗(yàn)。于是用五苓散本方，藥才入喉，病者即索穢桶，小便先去，大便隨之，頃刻泄下半桶。觀(guān)者動(dòng)色，競(jìng)稱(chēng)華佗再出，然亦非心服也。余恨不能分身剖心，實(shí)無(wú)居功之意也。（《寓意草》)
吳章成弟，發(fā)熱悶亂，大便不通，醫(yī)作外感治。予曰∶此得之傷食，因發(fā)散太過(guò)，遂成虛熱。風(fēng)藥燥血，故不便耳。以六味湯加肉蓯蓉飲之，下黑矢十?dāng)?shù)枚，諸病悉除。（《己任編》)
江蕃仲病后便秘，醫(yī)以潤(rùn)劑不效，改用元明粉、大黃亦不效，更服補(bǔ)中升提之劑，脹悶難忍。予與熟地、元參各二兩，麥冬一兩，五味子一錢(qián)，火麻子二錢(qián)，煎好沖牛乳一碗服之，隨手而應(yīng)。此腎家真水干涸，不可以有形之陰陽(yáng)治之也。（程華仲)
一婦大便燥結(jié)，小便淋澀，半生不娠，常服疏導(dǎo)藥則大便通利，廢藥則結(jié)滯。續(xù)得孕四、五月，醫(yī)禁疏導(dǎo)，大便為難，圊則努力，胎墜者三。又孕四月，溲溺結(jié)澀，自分胎隕，乃訪(fǎng)戴人。診脈滑大，以其孕不敢陡攻，遂以食療之，用花堿煮菠菱、葵菜、車(chē)前子苗作茹，豬、羊血作羹，食之半載，生子，燥病亦愈。（張子和)
