正確看待中藥不良反應(yīng)
周超凡 中國(guó)中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所
沿用了幾千年的中藥以其安全性大受世人青睞。盡管中藥不良反應(yīng)確實(shí)比西藥小而輕，但中藥仍然存在不良反應(yīng)。怎樣看待中藥不良反應(yīng)，是個(gè)既有學(xué)術(shù)意義，又有現(xiàn)實(shí)意義的大問(wèn)題。
自從化學(xué)藥品問(wèn)世以來(lái)，很多嚴(yán)重危害人民健康的疾病得到有效遏制。但隨之而來(lái)的藥品不良反應(yīng)，也給人類帶來(lái)很大的負(fù)面影響。尤其是近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)相繼發(fā)生的，以“反應(yīng)停事件”為代表的一系列嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，被西方人士稱之為“藥物公害”，使藥品不良反應(yīng)很快成為全球公眾關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。相比之下，沿用了幾千年的中藥以其安全性大受世人青睞。正當(dāng)中藥不斷走出國(guó)門的時(shí)候，卻突然引發(fā)出“中藥腎毒事件”，鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。因此，怎樣看待中藥不良反應(yīng)，是個(gè)既有學(xué)術(shù)意義，又有現(xiàn)實(shí)意義的大問(wèn)題。
什么叫中藥不良反應(yīng)
顧名思義，中藥不良反應(yīng)是指中藥在臨床應(yīng)用中引起的不良反應(yīng)，屬于藥品不良反應(yīng)的一部分。
我國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》規(guī)定：“藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。”該規(guī)定明確指出構(gòu)成藥品不良反應(yīng)必須兼?zhèn)淙齻�(gè)條件：一是“合格藥品”；二是“正常用法用量”；三是“與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)”。三個(gè)條件缺一不可。判斷是否屬于藥品不良反應(yīng)，必須用上述規(guī)定去衡量。如果上述藥品不良反應(yīng)是中藥引起的，就是中藥不良反應(yīng)。我國(guó)藥品不良反應(yīng)的定義和聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織的定義是一致的。
值得注意的是，上述規(guī)定中的“正常用法”是指藥品的正常應(yīng)用范圍，相當(dāng)于《中國(guó)藥典》一部中“功能與主治”項(xiàng)的范圍，或藥品說(shuō)明書(shū)中“功能與主治”項(xiàng)規(guī)定的范圍，而不是《中國(guó)藥典》一部或藥品說(shuō)明書(shū)“用法與用量”中的“用法”規(guī)定的范圍（該“用法”規(guī)定的是“給藥方法”，如口服、外用等)。
中藥不良反應(yīng)不容否認(rèn)
事物總是具有兩面性，中藥也不例外，既有促進(jìn)健康的正面效應(yīng)——療效，也有妨害健康的負(fù)面效應(yīng)——不良反應(yīng)。曾經(jīng)大肆宣揚(yáng)的“中藥沒(méi)有不良反應(yīng)”、“純天然藥物沒(méi)有毒副反應(yīng)”的炒作是出于商業(yè)目的，誤導(dǎo)廣大患者。如今這股歪風(fēng)雖已剎住，但“中藥沒(méi)有不良反應(yīng)”的觀點(diǎn)在不少人的認(rèn)識(shí)里依然存在，應(yīng)當(dāng)糾正。
盡管中藥不良反應(yīng)確實(shí)比西藥小而輕，但中藥仍然存在不良反應(yīng)。我們可從兩個(gè)方面看中藥存在不良反應(yīng)的理論依據(jù)。從傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論來(lái)看：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體由陰陽(yáng)所代表的兩種物質(zhì)產(chǎn)生和形成，即《素問(wèn)•生氣通天論》所說(shuō)的：“生之本，本于陰陽(yáng)。”并認(rèn)為，人體只有保持陰陽(yáng)相對(duì)平衡才能健康生活，即所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。”如若人體出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，那就必然生病，而治病就是促使失衡的陰陽(yáng)歸于平衡。中醫(yī)治病最常用的方法之一是用中藥。什么是中藥呢？中藥理論認(rèn)為，就性質(zhì)和作用而言，無(wú)藥不偏，無(wú)藥不毒，誠(chéng)如《類經(jīng)》記載：“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，以氣味之有偏也”，“氣味之偏者，藥餌之屬是也”，“欲救其偏，則惟氣味之偏者能之�！笔瘔厶脑凇夺t(yī)原•用藥大象論》中也說(shuō)：“藥未有不偏者也，以偏救偏，故名曰藥�！睆埦霸涝凇侗静菡防镉涊d的“無(wú)藥無(wú)毒”。偏性可以糾正人體生理失常之偏，即治療作用；偏性若導(dǎo)致偏勝，也可以損害人體生理，便有失常之偏，即不良反應(yīng)，這充分說(shuō)明藥品作用的兩面性。
我們的祖先早就認(rèn)識(shí)到中藥（古稱本草)有毒。神農(nóng)氏（公元前3220～3079年)嘗百草的傳說(shuō)，幾乎遍及民間，《淮南子•修務(wù)訓(xùn)》謂：“神農(nóng)嘗百草……一日而遇七十毒”《史記•補(bǔ)三皇本紀(jì)》：“神農(nóng)……嘗百草，始有醫(yī)藥”。我國(guó)現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著、大約成書(shū)于東漢初年（公元25～220年)的《神農(nóng)本草經(jīng)》載藥365種，其藥物分類法就是按藥物有無(wú)毒性、防治疾病的主要功能和可否多服久服來(lái)區(qū)分的。即上藥為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒；中藥為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無(wú)毒有毒，斟酌其宜；下藥為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒，不可久服。說(shuō)明傳統(tǒng)中藥理論對(duì)中藥的毒性早有認(rèn)識(shí)。當(dāng)然，古代所謂的“毒”有多種含義（如有時(shí)指治病的“藥物”，有時(shí)指對(duì)人體有危害的“有毒藥物”)，上述引文中的“毒”和《神農(nóng)本草經(jīng)》據(jù)以分類的“毒”雖然都是“有毒藥物”的含義，未必都是與現(xiàn)代藥物不良反應(yīng)同義，但不能排除其中有與現(xiàn)代藥物不良反應(yīng)同義的可能性。
中藥藥性理論在論述藥物作用時(shí)，也有不少關(guān)于不良反應(yīng)的論述。例如：在談到“五味”對(duì)疾病的不良影響時(shí)，《靈樞•九針》提到：“病在筋，無(wú)食酸；病在氣，無(wú)食辛；病在骨，無(wú)食咸；病在血，無(wú)食苦；病在肉，無(wú)食甘�！薄堆薪�(jīng)言》“凡藥能逐邪出某經(jīng)者，皆能傷正；能補(bǔ)虛者，皆能留邪，能提邪出某經(jīng)者，皆能引邪入某經(jīng)。幫麻、桂發(fā)表，亦能
亡陽(yáng)；苓瀉利，亦能爍津。于此知無(wú)藥之不偏矣�！庇秩�，在論述“五味”的正、負(fù)面作用時(shí)提到：“辛行”、“辛散”與“辛散耗氣”、“辛傷皮毛”；“甘能補(bǔ)、能和、能緩”與“甘味滋膩”、“甘傷肉”、“（甘)助濕滿中”；“苦能泄、能燥”與“苦傷氣”、“苦燥傷津”；“酸能收、能澀”與“酸收斂邪”、“酸傷筋”；“咸能軟、能泄”與“咸傷血”。論述藥味配合時(shí)，有“甘寒生津”與“甘寒助濕”，“甘溫益氣”與“甘溫壅中”，“苦寒清熱”與“苦寒?dāng)∥浮钡鹊�。以“甘寒”的不良反�?yīng)為例，
栝樓功能清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥滑腸，如患者肺熱
咳嗽，痰濁黃稠，
胸痹心痛，用之合適。若患者兼見(jiàn)脾虛便溏，則可因栝樓的性味甘寒有滑腸的作用，會(huì)帶來(lái)便溏加重的不良反應(yīng)。
竹瀝功能清熱豁痰，定驚利竅，適合用于痰熱咳喘。若兼見(jiàn)脾胃虛弱，服后會(huì)因甘寒滑利而引起便溏的不良反應(yīng)。
中藥，即使是單味藥，由于所含成分很復(fù)雜，其功能與主治都是多方面的，不可能僅限于一種。中藥治病，往往只利用其諸多功能與主治中的一種或一小部分，其他未被利用的部分就屬于“與用藥目的無(wú)關(guān)的”，其偏性必然帶來(lái)不良影響（即“有害”)。根據(jù)藥品不良反應(yīng)的含義，這些“與用藥目的無(wú)關(guān)的”“有害反應(yīng)”就是不折不扣的中藥不良反應(yīng)。以
大黃為例，其功能“瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，用于實(shí)熱
便秘，積滯
腹痛，瀉痢不爽……”等等。如婦女經(jīng)前或經(jīng)期因?qū)崯岜忝赜么簏S通便，就可能出現(xiàn)經(jīng)血過(guò)多的不良反應(yīng)。
從現(xiàn)代中藥藥理研究看，
麻黃具有發(fā)汗、解熱、平喘、鎮(zhèn)咳與祛痰、利尿、抗腎功能衰竭、抗炎、抗過(guò)敏、抗病原體的作用。此外還有對(duì)機(jī)體免疫功能、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌、骨骼肌等15個(gè)方面的廣泛作用（見(jiàn)王本祥的《現(xiàn)代中藥藥理與臨床》)。根據(jù)《中國(guó)藥典》2000年版一部的規(guī)定，麻黃的功能與主治為“發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利
水消腫。用于風(fēng)寒
感冒，胸悶喘咳，風(fēng)水浮腫，
支氣管哮喘”，沒(méi)有提到注意事項(xiàng)和禁忌范圍。由于麻黃可作用于心血管，使心臟興奮、血管收縮、血壓升高，麻黃所含的主要有效成分
麻黃堿，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其較大治療量（屬正常用量范圍)能興奮大腦皮層和皮層下中樞，引起
失眠、神經(jīng)過(guò)敏、不安和
震顫等癥狀。因此，即使合格的麻黃在正常用法用量下使用，也可能出現(xiàn)上述某種或某幾種不良反應(yīng)。
中藥不良反應(yīng)不應(yīng)擴(kuò)大化
真理向外跨出一步便成謬論。顯然，把原本不是中藥不良反應(yīng)當(dāng)成中藥不良反應(yīng)，也是錯(cuò)誤。由于種種原因，中藥不良反應(yīng)被擴(kuò)大化的現(xiàn)象很普遍，可謂司空見(jiàn)慣，甚至見(jiàn)怪不怪。主要原因有以下幾點(diǎn)：
概念不準(zhǔn)確。
就全世界而言，真正促使各國(guó)紛紛進(jìn)一步重視藥品不良反應(yīng)，完善藥品管理法規(guī)，是20世紀(jì)60年代“反應(yīng)停事件”之后的事。最早建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)的國(guó)家是美國(guó)在1954年建立的。聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WHO)于1968年開(kāi)始實(shí)施其國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)計(jì)劃。我國(guó)1989年成立國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心，1998年正式加入WHO國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作計(jì)劃。由于開(kāi)展工作時(shí)間不長(zhǎng)，我國(guó)出版的辭書(shū)、專著、教科書(shū)及報(bào)刊文章中，關(guān)于藥品不良反應(yīng)的概念同國(guó)家2004年3月15日發(fā)布的概念不盡相同，包括不少醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人員在內(nèi)，對(duì)中藥不良反應(yīng)概念不夠清楚，將很多原本不屬于中藥藥物不良事件（指發(fā)生于中藥治療期間的任何不利的醫(yī)療事件，但該事件并非一定與用中藥有因果關(guān)系)的病例，包括并非合格中藥引起而是假冒偽劣中藥引起，誤用其他品種中藥引起的，或不屬正常應(yīng)用范圍的誤用、濫用，或超出正常用量的亂用，甚至未能判定確系中藥引起的不良事件，都?xì)w入中藥不良反應(yīng)范圍。文獻(xiàn)報(bào)道的所謂中藥不良反應(yīng)的文章，應(yīng)盡量明確指出具體是由于何種情況引起的事件，如不合格中藥（品種不對(duì)、炮制不規(guī)范、制劑不合格等)、超劑量、超長(zhǎng)時(shí)間服用、使用病證不對(duì)、甚至故意自殺等等。不分青紅皂白，不加分析研究而統(tǒng)統(tǒng)歸入中藥不良反應(yīng)，這是不對(duì)的。
缺乏足夠的證據(jù)。
有人沒(méi)有充分確認(rèn)不良事件（指治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件)同中藥之間存在因果關(guān)系，就認(rèn)為是中藥不良反應(yīng)。欲準(zhǔn)確判斷中藥與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系，沒(méi)有掌握足夠的證據(jù)，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不是很容易的事，更何況不是中醫(yī)藥專業(yè)人員。
對(duì)中藥缺乏了解或有偏見(jiàn)。
例如近年來(lái)出現(xiàn)在比利時(shí)的減肥茶事件，被炒作為“中草藥腎病”，有些國(guó)家借此對(duì)我國(guó)12種含馬
兜鈴酸的產(chǎn)品實(shí)行禁運(yùn)，僅2001年我國(guó)中藥材提取物出口金額就因此下降四分之一。其實(shí)，減肥茶事件是不恰當(dāng)?shù)氖褂弥胁菟帲ㄈ绯瑒┝�、長(zhǎng)期使用等)造成的。又如日本將小
柴胡湯制劑廣泛用于治療各種肝炎，且長(zhǎng)期服用，結(jié)果出現(xiàn)間質(zhì)性
肺炎，而在我國(guó)，按中醫(yī)辨證論治理論應(yīng)用
小柴胡湯近兩千年之久，至今依然安全、有效、經(jīng)常使用。
確認(rèn)中藥不良反應(yīng)的難點(diǎn)
根據(jù)中藥不良反應(yīng)的含義，從以下4個(gè)方面簡(jiǎn)略說(shuō)明確認(rèn)中藥不良反應(yīng)的難點(diǎn)。
影響中藥質(zhì)量的因素很多
認(rèn)定中藥不良反應(yīng)的首要條件必須是合格藥品引起的。判斷中藥藥品是否合格，可從原料和制劑兩個(gè)方面著手。原料質(zhì)量與藥材品種、生長(zhǎng)環(huán)境、生長(zhǎng)年限、采收季節(jié)、炮制加工、貯存條件等有關(guān)；制劑質(zhì)量與制備工藝是否合理，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否定得合理、藥品質(zhì)量是否可控等有關(guān)。以品種是否正確來(lái)說(shuō)，一般中醫(yī)師若缺乏足夠的中藥材學(xué)專業(yè)知識(shí)，也是不容易確認(rèn)的。
不易界定是否屬于正常用法用量
中醫(yī)用藥講究辨證論治，中藥的應(yīng)用范圍本來(lái)就缺乏很明確的界限，加上實(shí)際用藥時(shí)往往對(duì)患者的病證了解、記錄不清或不準(zhǔn)，以致事后回憶成問(wèn)題；其用量以飲片而言，往往差異較大，如以《中國(guó)藥典》規(guī)定的用量為硬指標(biāo)，超過(guò)就按超劑量論，對(duì)此尚有爭(zhēng)議，因?yàn)椤端幍洹分械闹兴幱昧可行柽M(jìn)一步研究才能確定。
中藥不良反應(yīng)易被疏忽
中醫(yī)習(xí)慣用復(fù)方藥品治病，其藥味多，成分復(fù)雜，而每種化學(xué)成分常常含量比較少，作用不夠顯著，以致某些與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)表現(xiàn)不明顯，于是就難于被發(fā)現(xiàn)、被確認(rèn)。因?yàn)橹兴幉涣挤磻?yīng)往往少而輕，加之對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)力度不夠，所以易被疏忽。今后應(yīng)當(dāng)加大對(duì)中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的力度。
目前國(guó)際上藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作發(fā)展迅速，而我國(guó)目前對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作起步不久，我們應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外的資料，注意同國(guó)際接軌，進(jìn)一步做好藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作。在中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，我們應(yīng)當(dāng)有志氣、有能力從中藥不良反應(yīng)的實(shí)際工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新，做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)
