黃煌教授臨證病案:20070087特發(fā)性血小板減少性紫癜案

C/L，男，26歲
面色黃暗，形體較壯，體育老師
病史：7月前患者無明顯誘因（家中裝潢疲勞可能)出現(xiàn)牙齦出血，繼而出現(xiàn)鼻衄患者未加注意，一月前又因上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿而到醫(yī)院就診，查肝功ALT51U/L，PLT3*109/L，在某三甲醫(yī)院診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。使用地塞米松20mg時，PLT45*109/L，但是出現(xiàn)肝功能異常，就診時將地塞米松減為10mg，PLT23*109/L，谷丙124.3U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶74U/L，用藥：地塞米松，奧西康，氯化鉀，美能等。
現(xiàn)癥：患者上腹脹滿，自覺氣多，查小腿皮膚粗壯，大便不實，舌暗胖苔白膩，脈沉72次/分。
（請您處方，說明理由，并談談您對所選處方的認識)

四逆散加減

四逆散合豬苓湯。

有點摸不著頭緒
五苓散合瀉心湯
瀉心湯取其止血作用，因患者體較壯，故用之，且對上腹脹滿應該有作用
大便不實，舌暗胖故用五苓散

半夏瀉心湯,因現(xiàn)證無出血,故可不用血證藥.

小柴胡湯合平胃散（柴平煎)，
待腹部癥狀緩解后是否可選用小柴胡湯加生地（重用)

現(xiàn)癥是脾虛痰氣阻滯，考慮用厚樸生姜半夏甘草人參湯

平胃散＋商陸根

麻黃附子細辛湯和半夏厚樸生姜甘草人參湯

八味逐瘀湯

當歸芍藥散可否一用?

上腹脹滿、氣多，大便不實，舌胖苔白膩，為厚樸生姜半夏甘草人參湯證；
面色黃暗、體壯、小腿皮膚粗糙、舌暗加上出血病史為桂枝茯苓丸證；
脈沉主里病、結合病史及其他三診為瘀血、痰濕、滯氣邪堵之脈象。
現(xiàn)癥無出血故選厚樸生姜半夏甘草人參湯合桂枝茯苓丸甘草人參用小量護正。

黃師處方：制附片30克（先煎1小時)，干姜20克，黨參20克，白術20克，生甘草10克，紅棗20克。另一清膠囊2顆，3次/日。西藥如前，藥后五天復診，血小板87*109/L，臉色轉(zhuǎn)潤，有汗出，繼續(xù)服用兩天后復查PLT上升至118*109/L，已出院回家。

寒熱并用，估計沒人能想到理中丸，和三黃瀉心湯

一請膠囊的成分是什 ,為何用附子理中丸.因為上腹有氣嗎?

這個病例還須請黃波先生注解一下,看來大家都在誤區(qū)中.

引用第15樓經(jīng)方中于2007-12-20 06:46發(fā)表的  :
這個病例還須請黃波先生注解一下,看來大家都在誤區(qū)中.

此病例的療效好的驚人，看來與大劑附子理中湯有關，但后學不大明白為何用大量附子和干姜，請講解

經(jīng)方不是針對某個癥狀，而是針對患者的體質(zhì)狀態(tài)與疾病。

患者形體較壯實，臉色黃暗，此體質(zhì)患者容易陽虛，而疾病常是體質(zhì)發(fā)生變化主要原因�；颊卟∑鹩陂L期疲勞而后受涼，就診所見患者神情較疲倦，腹脹而大便不實，舌暗淡胖苔白膩，脈沉等均提示為陽虛證。

理中湯是古人治療虛寒性血證的常用之方，范文甫先生擅長使用附子理中湯治療血癥，此經(jīng)驗載于《范文甫專輯》中。

《三因方》：“血得冷則凝，不歸經(jīng)絡而妄行者，其血必暗黑，其面色必白而夭，其脈必微遲，其身必清涼，不用姜桂而用涼血之劑，殆矣”。

鄭欽安《醫(yī)法圓通》發(fā)斑篇曰“…，其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦�；颥F(xiàn)身熱，而卻無痛苦情狀，行動如常；或身不熱，而斑片累累，色多嬌嫩，或含青色是也。粗工不識，一見斑點，不察此中虛實，照三陽法治之，為害不淺。法宜回陽收納為主，如封髓丹、潛陽丹、回陽飲之類。余曾經(jīng)驗多人，實有不測之妙…”

?一清膠囊即三黃瀉心湯，能治療吐血衄血等諸出血癥，本案患者有腹部不適等心下痞的癥候，配合附子理中湯有預防出血的作用。至于劑量，我也是第一次見黃老師用這么大。

謝謝黃波兄詳細解答！

大棗30 山楂30

患者為形體壯實？這個表述恐怕有點問題，至少不夠精確，估計是“壯（偏胖吧？)而不實”所以為陽虛體質(zhì)。果真是壯實體質(zhì)者如我科主任就是這種體質(zhì)，現(xiàn)今大冬天仍就是穿一件厚襯衫，我們年輕人老早是羽絨襖在身了，如我科主任樣的壯實身體會是會是陽虛體質(zhì)嘛？

謝謝提醒，表述確實不準，以后改進。
不過太精確就沒有誘惑性了，呵呵，玩笑而已。

大棗30 山楂30
樓主何意
就這二味藥可以一用嗎?

正如顧志君先生所說的"經(jīng)方自有回天力"!!!

這個人要是用五積散呢？

三黃寫心湯合桂枝茯苓湯

黃波:黃師處方：制附片30克（先煎1小時)，干姜20克，黨參20克，白術20克，生甘草10克，紅棗20克。另一清膠囊2顆，3次/日。西藥如前，藥后五天復診，血小板87*109/L，臉色轉(zhuǎn)潤，有汗出，繼續(xù)服用兩天 ..?(2007-12-19 00:07)?700)this.width=700;" >

高明！典型的脾陽虛導致脾不統(tǒng)血致血不循經(jīng)出血，當用附子理中湯類振奮脾陽，若再將干姜改為炮姜炭應有立竿見影之效！