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胸痛、心電圖ST段抬高——注意急性
心包炎和急性
心肌梗死的識(shí)別
當(dāng)前，急性心肌梗死溶栓治療已成為急性心肌梗死的治療常規(guī)，而且提倡盡早開始溶栓，將胸痛持續(xù)30分鐘以上，心電圖相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段升高≥0．2mV，只要無(wú)溶栓禁忌證者列為急性心肌梗死溶栓適應(yīng)證，即應(yīng)立即給予靜脈溶栓治療。然而，如果不仔細(xì)分析心電圖，不詳細(xì)詢問病史，不仔細(xì)觀察體征，容易將急性
心包炎誤診為急性心肌梗死予以溶栓治療。
有1例35歲男性患者，因反復(fù)胸痛、憋氣11個(gè)月來(lái)我院就診。
11個(gè)月前，患者游泳后突感胸骨后劇痛，在外院就診，當(dāng)時(shí)心電圖示I、Ⅱ、aVF、V3～V9各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍弓背向下抬高0．2～0．5mV，診斷“急性前壁、高側(cè)壁及下壁心肌梗死”，予
尿激酶靜脈溶栓治療，溶栓后2小時(shí)心電圖無(wú)明顯變化。第三天心臟驟停，經(jīng)復(fù)蘇恢復(fù)。3周后超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)
心包積液，左室功能正常，診斷“梗死后綜合征”。1個(gè)月后心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3～V9導(dǎo)聯(lián)T波雙向、低平或倒置。5個(gè)月后因大量心包積液行心包穿刺，放出血性積液550ml，按結(jié)核性心包炎三聯(lián)抗結(jié)核藥(
鏈霉素、
異煙肼及
乙胺丁醇)及激素治療。因肝功能異常，抗結(jié)核治療時(shí)斷時(shí)續(xù)，胸痛、胸悶癥狀日漸加重。
體格檢查：T 37．3 ℃，P 120次／分，R 20次／分，BP 120／90mmHg，慢性病容，端坐呼吸，頸靜脈充盈，肝頸回流征陽(yáng)性，雙肺清，心界增大，心率120次／分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，奇脈(+)，雙下肢不腫。
輔檢：心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波普遍低平或倒置，超聲心動(dòng)圖示大量心包積液，下腔靜脈及肝靜脈增寬。
心外科行劍突下心包開窗術(shù)，引流血性積液1500ml，心包活檢病理檢查示纖維素性壞死，淋巴及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌變性，間質(zhì)充血
水腫。術(shù)后11天復(fù)查超聲心動(dòng)圖見少量心包積液，患者病情改善，繼續(xù)抗結(jié)核治療。
本例來(lái)我院時(shí)根據(jù)癥狀、體征、心電圖及超聲心動(dòng)圖診斷心包積液已不困難，問題在于11個(gè)月前患者起病時(shí)應(yīng)如何準(zhǔn)確鑒別
急性心包炎和急性心肌梗死，當(dāng)初的心電圖表現(xiàn)為ST段多導(dǎo)聯(lián)普遍抬高，無(wú)心肌梗死定位特征，這種弓背向下抬高，彌漫性的心肌損傷病變更符合急性心包炎而不像心肌梗死，當(dāng)對(duì)心電圖提出疑問時(shí)，應(yīng)仔細(xì)結(jié)合年齡，詢問病史，如冠心病的危險(xiǎn)因素、近期是否有
發(fā)熱史、既往是否有結(jié)核史或結(jié)核病接觸史等。體格檢查時(shí)應(yīng)注意頸靜脈是否充盈，心界是否隨體位改變，心音改變及奇脈等。對(duì)這樣一例35歲青年患者，心電圖更符合急性心包炎時(shí)，應(yīng)申請(qǐng)超聲心動(dòng)圖檢查，只要想到心臟超聲檢查，就能明確心包積液的診斷，因此可避免將急性心包炎誤診為急性心肌梗死而予溶栓治療，在有血性心包積液的病人溶栓治療應(yīng)列為禁忌。
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半年前我院急診遇到一例65歲的女性病人，因胸痛5小時(shí)來(lái)診，伴憋氣，血壓70～80／50～60mmHg，心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，考慮急性前壁心肌梗死應(yīng)予靜脈溶栓治療，但患者有低血壓，心界似大，心前區(qū)聞及輕度收縮期雜音，為慎重起見先檢查超聲心動(dòng)圖然后再?zèng)Q定溶栓治療，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量心包積液，下腔靜脈增寬。患者的低血壓是心包填塞的結(jié)果，立即住院行心包穿刺，解除心包填塞后，血壓立即恢復(fù)正常，心包積液血性，經(jīng)檢查未找到腫瘤證據(jù)，按結(jié)核性心包炎抗結(jié)核治療，出院時(shí)心包積液基本吸收，病情穩(wěn)定。本例由于做了超聲心動(dòng)圖檢查，糾正了診斷，避免了錯(cuò)誤的溶栓治療。如果溶栓治療后發(fā)現(xiàn)血性心包積液，使診斷更復(fù)雜化，會(huì)誤認(rèn)血性心包積液為溶栓的并發(fā)癥，故在診斷急性心肌梗死時(shí)只要有絲毫懷疑，應(yīng)盡快做超聲心動(dòng)圖檢查。
