案1：典型重癥
高血壓漏診
溫GL，男，51歲，威縣西街人，1992年5月10日初診。
自述因為生氣，后頭部攻痛月余。還有頸后大筋攻脹，視物不清。體型略瘦，神躁。脈象弦急而硬，舌象大體正常。血壓260/140mmHg。
這是一例典型的重癥高血壓，肯定不會是患病不久。但患者說沒有
高血壓病史。最近他多次在城內找比較有名的醫(yī)生診治，居然沒有發(fā)現(xiàn)高血壓，真是不可思議！患者不但有典型臨床表現(xiàn)，而且有典型的脈象。略知高血壓的典型脈象，這樣的病人是絕不會漏診的。但是，我還是沒有想到血壓這么高。幸好，患者沒有出現(xiàn)
高血壓危象——多數(shù)患者不到這么高就出現(xiàn)危象了。
西醫(yī)辨病：三期高血壓
中醫(yī)辨證：
肝陽上亢治療：單純看血壓這么高，應該按高血壓危象或
高血壓腦病搶救了。但患者尚無危象出現(xiàn)，而且從未用過降壓藥，先使用常用降壓藥即可。我的習慣是先用復方
降壓片1片日3次，
心痛定片10mg日3次，其他輔助藥物如PAS、脈通丸、五福心腦康等任選一種即可。
患者不愿意服中藥，故沒有開中藥。
5月18日再診：自覺癥狀緩解大半。但脈象、血壓沒有變化。于是加用中藥煎劑如下。
川芎15懷
牛膝15
白芍20
鉤藤20
菊花15
紅花15
桃仁12
龍膽草10
茯苓15
葛根15漢
防己12
車前子12
木香5。常規(guī)水煎日一付。
中藥方義從辨證來，不必詳說。只說幾味藥。
川芎是我對每一位高血壓患者都用的。古今名醫(yī)，比如李時珍、張錫純等對此藥有所顧忌。但我相信它應該是治療高血壓的首選中藥。理由見“中藥心得”。
牛膝也是幾乎每一位患者必用的，這是繼承了張錫純先生的經(jīng)驗。
按傳統(tǒng)理論，葛根升陽，不宜使用。為什么還要用呢？其實，升陽不等于升血壓。仲景用它治療項背強幾幾——接近頸強�，F(xiàn)代研究證實，此藥可以改善腦血供應并有溫和的降壓作用（見于《中藥學》教材)。所以我也常用于有頸強的高血壓。又，此藥很平和，性微涼，用于這個病人尤無不妥。
服上方三劑之后，患者大睡三小時。醒來之后，自覺癥狀消失。脈象弦硬大減，血壓210/120mmHg。舌尖紅，苔黃。上方加
黃連5克再服三劑。
5月22日三診：血壓190/110mmHg，脈象大好，無何不適。于是停用中藥，囑咐患者一定要堅持服西藥�；颊咴贈]有就診，不知結果如何。
順便介紹一點關于高血壓脈診的心得。
上面這個病人有典型的高血壓脈象——弦急而硬。此外，凡見脈象洪大弦急——高血壓直接表現(xiàn)在寸口脈上，即可診為高血壓。診脈經(jīng)驗不多的人大概也能從這種脈象想到高血壓——只要他肯費舉手之勞，而不是一味想給病人做CT等花大錢的檢查。
還有一種典型的脈象，是脈沉甚至沉細，輕取不見，但是越是重取越有力。如果不耐心重取，就會診為虛寒脈，漏掉高血壓。
此外，六脈平和者也可能患有高血壓。所以，凡是年過四十，或雖然年輕卻有疑似高血壓表現(xiàn)者，一律要測血壓。
更應該注意的是，有的病人脈象微細，似有似無，也可患有高血壓。這樣的病人最容易漏診。
還有六脈皆無的高血壓患者，見后附病案9。
因此，診脈可以肯定有高血壓，但不能排除高血壓。而且，血壓到底多么高，還是要靠血壓計測量。
總之，要珍視血壓計這個很簡便經(jīng)濟的工具。脈診經(jīng)驗不足者，更要重視它。除血壓計之外，一切高新尖、花錢多的檢查化驗手段都不能診斷或排除高血壓。希望一切臨床大夫都要重視血壓計。測血壓也是舉手之勞，萬勿輕視。
再結合這個病人說一下典型的高血壓
頭痛。
上面這個病人有攻頭、攻頸后大筋、視物不清。三者都是高血壓所致。特別是前兩者，是高血壓的典型表現(xiàn)。教科書上說，典型的高血壓頭痛是后頭痛。但是，對各種長期頭痛的病人都要想到高血壓。如果有“攻頸后大筋”——類似于“頸強”（有的教科書上稱為“頸部板硬”)——患者感到似乎有兩根棍子在頸后撐著，就是很典型的高血壓表現(xiàn)。需注意的是，有些低血壓的病人也可以有類似癥狀，但是比較輕。究其原因，應該都是大腦供血不足。
附：14年后患者的兒子就診
溫QY，男，40歲，威縣西街人，2006年10月21日初診。
近2、3年反復發(fā)作頭腦不清爽、精力不好，近一個月來加重。曾經(jīng)診為神經(jīng)衰弱，多次服用安神寶、健腦安神等無明顯效果。體型中等，神情倦怠。飲食、睡眠、二便均好。脈象沉滑有力，舌象正常。血壓160/96mmHg。此前從來沒有發(fā)現(xiàn)高血壓。問他父母有無高血壓患者。他說自己是GL的兒子，是母親命他前來就診的。原來，病情緩解后，GL沒有遵囑堅持治療。不但如此，他還是一個工作狂，經(jīng)常每天工作18~20小時。結果，1993年因嚴重腦血管破裂搶救數(shù)小時無效死亡。GL是個白鐵匠，小有積蓄。可惜，他患高血壓以至死亡都是心疲力竭掙錢的結果。QY的母親很后悔，深恐兒子像父親一樣，命他前來就診。
處理如下：
川芎10懷牛膝15
當歸6白芍15菊花20鉤藤20茯苓10
五味子10
陳皮10
桂枝15三仙各10
甘草4。常規(guī)水煎日一付。
復方
利血平1片日3次
心痛定片10mg日3次
脈通丸1粒日3次
按：QY的病情相當輕，但顯然不是最近才有血壓高。他的不適也完全應該用高血壓解釋。他沒有接父親的班，卻忙于做生意，自稱壓力大因而緊張。這樣的年齡出現(xiàn)高血壓，就是意料之內的事。
10月29日再診：自覺大好，一般情況好。脈舌象大體正常。血壓142/90mmHg。仍守上方。囑3日后即可停用中藥煎劑，但西藥要堅持服用。特別是緊張、勞累或心情不好時更要按醫(yī)囑服用。今后，凡有明顯不適，首先注意是否血壓升高。
2007年4月6日再診：兩天前，患者經(jīng)營的造紙材料廠失火，損失過半。因而自覺頭痛、頭暈、精力不支就診。自稱上年就診后，堅持服西藥各日一次，一直自覺很好。失火時他剛從外地趕回，面對大火，自我安慰，還是難免焦慮和緊張。察其神情憔悴，血壓136/86mmHg。脈象弦滑，舌可。囑繼續(xù)服用原方西藥。中藥煎劑加
柴胡。另加
逍遙丸6克日3次，天王補心丸9克日3次。
附：15年后患者的孫子的病
溫JY，男，19歲，威縣西街人，2007年8月20日他的父親（即慶永)帶他初診。
上年6月發(fā)現(xiàn)
肺結核，經(jīng)西醫(yī)治療（曾在省胸科醫(yī)院住院)近愈。仍有體瘦、食少、多汗。近來因
感冒，
咳嗽、吐痰、咽部不適一周不好，很恐懼。蓋剛剛經(jīng)多方證明，結核病已愈，不再傳染，復學一個月，若咳嗽日久不愈他人會以為其結核復發(fā)，不得不再次休學。今后可能會永遠失去上學機會。面色黃白，身體消瘦，精神倦怠。脈弱，舌大紅。5天前照胸片無結核復發(fā)表現(xiàn)。處理如下：
黨參12
黃芪15當歸10白芍15川芎8
熟地15桂枝25陳皮15茯苓10
半夏10五味子10三仙各10生甘草5。常規(guī)水煎日一付。
金匱
腎氣丸9克日2次
補中益氣丸9克日2次
服上方10日，食少、多汗、咳嗽、吐痰均大好。體重增加3kg。面色、精神如常。9月24日在省胸科醫(yī)院照胸片，見右肺中上段散在條索狀陰影——無結核活動。次日，他的祖母帶他就診，對我給他家祖孫三代看病深表感謝且希望孫子繼續(xù)服一段中藥。又稱凡有疑難重病一切仰仗。
按：單用西藥1年多，一般情況還是不很好，故結核病最好中西醫(yī)結合治療。該患者若開始即同時服中藥，可保2月左右一切大好。詳見“結核病”。
又，醫(yī)生對患者的家庭、生活、脾氣以及社會關系等了解愈多，越有助于診斷治療。故欲提高國民衛(wèi)生保健水平，要從提高基層醫(yī)生基本功做起，因為他們很容易了解患者的有關情況�？上�，目前遍地是“走穴”的“專家”和鋪天蓋地的各種廣告�；鶎俞t(yī)生的訓練卻無人抓。
