經(jīng)方讀書社:王翰霆老師講陽明綱方證20121205【漢傳講座】

大家好！先自我介紹一下。我叫王翰霆，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。學習漢傳中醫(yī)劉氏經(jīng)方三年多，正式拜入恩師門下也有快一年半的時間了。目前在北京漢傳經(jīng)方中醫(yī)研究院門診部做臨床醫(yī)師。今天由我跟大家分享一下學習與臨床的經(jīng)驗心得。

這次重啟論壇講課，是漢傳中醫(yī)論壇和漢傳經(jīng)方中醫(yī)研究院為了配合咱們的網(wǎng)絡(luò)教學和為今后的面授教學打基礎(chǔ)，所講內(nèi)容多是諸同門弟子在學習與臨床工作中總結(jié)出的一些寶貴經(jīng)驗，希望能給諸位學習漢傳經(jīng)方的同學一些提示與幫助。
由于北京的研究院已經(jīng)開設(shè)了臨床門診部，除了負責日常的臨床診療工作之外，還要擔負著配合研究院及論壇開展的一系列教學活動做臨床帶教工作。
通過這一結(jié)合，能夠逐步形成＂漢傳經(jīng)方教學與臨床帶教相結(jié)合＂的完整教學體系，為我們推廣漢傳經(jīng)方，極盡全力挽救現(xiàn)代中醫(yī)，做出有力的貢獻。

今天我來跟大家交流一下＂漢傳經(jīng)方＂關(guān)于綱證、條證、方證、藥癥的運用心得。我們今天就以＂陽明綱＂的一些方劑使用作為討論重點。
為什么選擇＂陽明綱＂來講呢？

大家在剛接觸經(jīng)方之時，想必都聽過這樣的話，＂一劑知，兩劑已，效如桴鼓＂，我還聽過這樣的話，＂經(jīng)方療法相當于中醫(yī)里面的激素療法＂這些話都是贊譽經(jīng)方起效迅速、立桿見影的優(yōu)點。雖然后者把它形容成西醫(yī)的激素療法，顯得有些膚淺，但是我相信說這個話的人肯定沒學過漢傳經(jīng)方學術(shù)，學過了就不會這樣說了，因為＂激素療法＂見效快，病情反復快，使用過多還會逐漸加重病情，最后傷肝損腎病上加病，無法挽回。估計說這話的這位學者應(yīng)該學習的是東洋派或者某大師的套方派，因為他用的經(jīng)方遠期療效不好嘛！

先不說這個，但這兩句話的意思肯定都是贊美經(jīng)方的速效，人家都說中醫(yī)是＂慢郎中＂，那么一旦出現(xiàn)了＂快郎中＂，肯定會得到一些人的擁護。這也是人之常情，當年我學經(jīng)方就是因為有人跟我說了一句＂想出名，學經(jīng)方＂。事實也確是如此，學了經(jīng)方用于臨床，想在方圓百里出名是很容易的，如果您有幸學了＂漢傳經(jīng)方＂那么就不是簡單的做一個名聞百里的名醫(yī)了，因為只要你努力，一定會成為一名名揚四海的＂中醫(yī)名家＂。
我個人覺得最能夠很好體現(xiàn)經(jīng)方速效的疾病都在＂三陽綱＂。因為三陰病多為慢性疾病，治療效果肯定相對慢一些。
  太陽、少陽，咱就不說了，癥狀典型，辯證相對簡單，用上肯定＂效如桴鼓＂學院派和時方派里會用經(jīng)方的估計都用在這兩綱上了。 而陽明病就相對復雜一些了。
  我們先看看陽明病都有什么代表證：

表證，也就是陽明中風證，又叫外實證，是白虎湯證。
外熱證，也就是外熱黃疸證，是梔子柏皮湯和茵陳蒿湯證。
下焦里實證，是承氣湯證。
下焦里熱證，包括里熱下利的白頭翁湯證。
上焦里實證，是瓜蒂散證。
上焦里熱證，是煩證的梔子豉湯證和黃連阿膠湯類證。


這六個證，都可以說，是陽明胃家實證。但是，細分起來，就要辯別內(nèi)外證，還要辨別其實證結(jié)實的程度。
我們結(jié)合一些病例來講，會更好一點。  
我先說說我最近的算是比較有意義的一次治療經(jīng)過吧！倒不是病有多么的重，而是接受治療的人比較有名氣吧。
五月份的時候，我接診過一個病人，是臺灣的一名歌星，我們算是朋友。這個人曉光師兄在二月份北京辦培訓的時候來我單位閑坐，偶遇過他，還給他把過脈開過方，后來由于買不到藥也沒有治療。

他呢由于工作性質(zhì)的緣故每天都得熬夜，喜歡吸煙，有干咳的毛病，五月份的時候病情似乎加重了，就又找到我讓我給治療。 查看他當時的病情是時常＂干咳、心煩，干嘔，睡眠不好，盜汗，渾身乏力，手熱手汗，冬天腳涼腳汗如冰坨般，睡覺時腳捂熱了又要放到被子外面，口干渴喜飲，舌色暗紅，干燥無苔，脈細微數(shù)＂等癥狀。
我當時辨證是：少陰陽明合病屬陽明，也可以說是厥陰病。五證病機是煩、滯、燥證。我選擇了竹葉石膏湯合當歸四逆湯。

服用了幾副藥后效果很好，這個干咳、口渴的癥狀基本消除，心煩、失眠的癥狀只要老婆不鬧他也改善了很多，腳涼的癥狀也有緩解，說是腳很干，不怎么出汗了�？梢哉f是神效，后來又做了些加減續(xù)服了十幾劑，至今也沒有大的反復。

這個病例啊，我縷順了一下思路，應(yīng)該是氣分和營分的問題，也涉及到了陰陽的先后天問題。 少陰營血虧虛，少火不足，下焦虛寒，經(jīng)脈失養(yǎng)和陽明里熱，真陰受損，耗氣傷津所致。
為什么要選用竹葉石膏湯這個清熱的方劑呢？不是本于虛寒嗎？這個＂陽明熱＂需不需要特意關(guān)照呢？
我覺得要是津虧的微熱可以不用特意管它，直接用當歸四逆湯就可以解決。

因為方中的赤芍、木通都可以解決那點＂微熱＂。
師父在講少陰本證的當歸四逆湯時就說過：

這個方子，對少陰和厥陰，都是對治的很。還有個問題，也要講一下。就是厥熱往復的問題。比如，厥三日，熱三日。厥的這三天，就有用這個方子的機會。熱的時候呢？要注意，確實有陽明里熱，可以清熱或者臨時微微攻下，否則，還是要用寒熱并重的調(diào)和法治療＂。

我覺得這個病人此時的狀態(tài)就已經(jīng)達到這個＂確實有里熱＂而不是微熱了。
已經(jīng)傷了真陰，上焦陽氣失去真陰的制衡和滋養(yǎng)與邪氣合并化火了。
如果不去清這個熱我想藥吃進去，陽明的癥狀不會迅速緩解，而少陰虛寒的癥狀卻不是一兩天能夠解決的。這樣或許就體現(xiàn)不出經(jīng)方的速效優(yōu)勢了。
既然是屬陽明就要先考慮用陽明的證治法則來治療。
陽明的證型范圍很廣，我們看看怎么選擇。
陽明病位屬里，因為該病人沒有結(jié)實的癥狀表現(xiàn)，我們就可以肯定這不是承氣湯類主治的陽明里實證范圍。

那么陽明還有里熱證，還有中風表證，還有外證。我們看看是哪個！ 陽明中風表證是白虎湯類主治范圍。疾病多是由于外感邪氣侵襲人體所得的。
發(fā)病原因或是由它綱傳變所得或是濕熱邪氣直擊所得。
我們看看這個病人的病因病機似乎有些不符，因此可以排除。
那么就剩下陽明外證和陽明里熱證了。
陽明外證是里證的外在表現(xiàn)。

它可以是陽明里實證的外在表現(xiàn)，也可以是陽明里熱證的外在表現(xiàn)。
我們羅列一下這個病人的癥狀：
盜汗、手汗、腳汗---自汗；
手熱、睡覺腳要放在被子外面---惡熱；

我們看看師父怎么說這個陽明外證的：
陽明外證中風，有下列癥狀，“身熱、汗自出、不惡寒反惡熱”。

若自汗出者，這是給你說出一個代表癥狀來，其他的身熱，不惡寒反惡熱等癥狀，都略過，都包括在“陽明外證中風”這句里了。

這個陽明中風證怎么解決？用白虎湯。陽明病，不可汗，表證和沒結(jié)實的里熱要清，里實證要吐、下。白虎湯，是清熱生津，養(yǎng)胃氣的。
既然是外證就不是單純的表證，還要有里證的表現(xiàn)。

我們羅列一下該病人里證的癥狀：
干咳、心煩、口干渴喜飲，舌色暗紅，干燥無苔，脈細微數(shù)---這些都證明了熱盛津虧了。

通過這些癥狀表明這個是陽明里熱證。
那么這個病人的＂屬陽明＂的外證就是陽明里熱證的外在表現(xiàn)。
我們再看看它屬于陽明里熱證的哪一個分證。
恩師在總結(jié)陽明里熱的常見癥狀的時候提過這幾條癥狀。

我們看看：身熱惡熱，或潮熱或時烘熱汗出，頭汗、掌心熱，手足心出汗。熱盛傷津而懊惱、心煩，失眠，或煩躁譫語；里熱上涌作喘或胸中窒塞或頭暈目眩。 看看這個黃老師占據(jù)了幾個。
干咳、口干渴喜飲、舌色暗紅，干燥無苔，脈微數(shù)-津虧熱燥；
心煩，干嘔，睡眠不好-里熱上擾；
盜汗、手熱手汗、睡覺腳熱-熱迫津液外越；
先拋開少陰表現(xiàn)不說，陽明上焦里熱的證據(jù)算是確鑿了。
那么就是陽明上焦里熱證了

說說為什么選這個＂竹葉石膏湯＂吧！
我們看看陽明上焦里熱有幾個可選方劑。
上焦里熱證：有清實熱痞證的瀉心湯；煩證的梔子豉湯證；燥煩證的黃連阿膠湯證、竹葉石膏湯證、麥門冬湯證；燥證的諸炙甘草湯證。
我總認為，要真正做到方證相對取得神效就要盡量做到，綱證、條證、方證、藥癥都要面面具到。

條證：＂傷寒，金匱＂提到的癥狀，這是前人總結(jié)的臨床寶貴經(jīng)驗，我們也要重視起來。

要學會從中加以引申，如果病人的癥狀在書上條文沒有明確提出，而醫(yī)者就不會用了，那就證明還是沒有學透徹。

我們可以通過觀察疾病發(fā)展的常態(tài)和結(jié)合方證中的病機以及藥癥的主治范圍來取得使用條文的證據(jù)，而絕不是墨守成規(guī)的死套條文。

方證：包括：五證的病因、病機、方劑主治。藥癥：針對某個癥狀或病機所單獨特加的藥物。當然，也可以包括在本身方劑中。以上提到的幾個方子對應(yīng)陽明里熱證是沒有異議了，我們再看看條證和方證。
因為沒有實熱痞結(jié)于中上焦的熱痞，也沒有如上焦火盛的諸＂上火＂證及血癥，這個三黃瀉心湯類直接不予考慮。 我們看看其它方證：
虛煩不得眠，劇者，反復顛倒，心下懊，屬梔子湯，若少氣，梔子甘草湯；若嘔，梔子生姜湯；若腹?jié)M者，梔子厚樸湯。
353．發(fā)汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。
354．傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
355．陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
356．下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。


心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。
177．傷寒脈結(jié)代、心動悸，炙甘草湯主之。
《金匱要略》治肺痿涎唾多，出血，心中溫溫液液，炙甘草湯方。
《金匱要略》“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之。
397， 傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
輔行訣：治天行熱病，心中煩熱，時自汗出，舌干，渴欲飲水，時呷嗽不已，久不解者方：竹葉石膏湯 。

相信大家都看過恩師的幾部著作，對條文理解能力都不差，我們這么一對比就大概明白了。
梔子豉湯主治范圍偏于治療＂熱雍心煩，臥起不安的失眠證，還要有濕熱的。
病機對應(yīng)＂心煩不得眠＂的煩證卻似乎不對應(yīng)＂津虧熱燥＂的燥證。

黃連阿膠湯似乎很對病機，但是藥癥和方證、條證，似乎對主癥＂燥咳＂還是沒有照顧到。 炙甘草湯和麥門冬湯似乎更對證，但是癥狀照顧的還不全面。對這個＂干渴喜飲，五心煩熱＂還是差了些。
我們再看看竹葉石膏湯。
397， 傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
輔行訣：治天行熱病，心中煩熱，時自汗出，舌干，渴欲飲水，時呷嗽不已，久不解者方：竹葉石膏湯
先不管他是否是傷寒解后還是天行熱病，這個方子卻是典型的治療陽明里熱兼有外證表現(xiàn)的。
你們看有津液不足，有熱，有胃氣不降。我覺得這個病人的病機和癥狀表現(xiàn)，還是很符合的。 師父說過，《傷寒雜病論》是一部整書，傷寒方面是仲景借助當時的一些流行病來解釋如何辨證論治的，可以說是＂診斷學＂而金匱部分就應(yīng)該是＂內(nèi)科學＂了。
我們看看是怎么對應(yīng)到病人身上癥狀的。
＂虛羸少氣，氣逆欲吐＂-乏力，干嘔。

＂心中煩熱，時自汗出＂-失眠，盜汗，五心煩熱。
＂舌干，渴欲飲水，時呷嗽不已，久不解者＂-口渴喜飲，長期干咳。
似乎已經(jīng)無懈可擊了，中醫(yī)治病，要講科學，講證據(jù)，靠的不是西醫(yī)的物理化學儀器檢驗，而是經(jīng)典古籍中的范例條文來證明。

使用經(jīng)方更要法度嚴謹，靠的就是要和書中條文盡量貼切，這樣才能經(jīng)得起推敲及驗證。
恩師說過，要＂守規(guī)矩，達方圓＂。
我們再看看＂藥癥＂。
竹葉，味苦平。主咳逆上氣筋急，惡瘍，殺小蟲。
石膏，味辛微寒。主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。
半夏，味辛平。主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。
麥門冬，味甘平。主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣。
人參，味甘微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。
甘草，味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。
粳米，甘，平�！睹�醫(yī)別錄》：主益氣，止煩，止泄。屬于養(yǎng)身之物！入陽明太陰兩綱。補津液胃氣。


都是清熱養(yǎng)津液，護胃氣降逆的藥。方中竹葉、石膏清熱除煩，人參、麥冬生津化氣，半夏降逆，炙甘草、粳米顧護胃氣，亦生津液，又能佐制石膏的大寒，使其免傷了胃氣。諸藥合用，使熱祛煩除，氣復津生，胃氣調(diào)和，諸證自愈。
特別是竹葉，石膏，麥門冬，都有治療＂干咳，口渴，煩燥＂的作用，人參，竹葉，還有安神的作用。綜上所訴，藥癥也應(yīng)該是相符的。屬陽明的問題解決了，我們再看看病人少陰方面的辯證和選方。這個病人是本于少陰，那么為什么會出現(xiàn)屬陽明也可以說是屬厥陰的證候呢？這個病人， 渾身乏力，冬天腳涼腳汗如冰坨般，脈細微，這個失眠睡不好，白天肯定要困倦乏力，這是真陽不足了。少陰提綱-＂少陰之為病，脈微細，但欲寐＂；少陰本證-少陰本證之為病，心煩，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足厥寒，脈微細欲絕。這個＂真陽＂和＂真陰＂可是運用經(jīng)方的關(guān)鍵�。≈v到這里我覺得我們有必要復習一下＂陰陽的先后天＂和＂衛(wèi)氣營血＂的基礎(chǔ)理論。

這個真陽是先天的＂陽氣＂。它藏于下焦至陰之位，與它對應(yīng)的就是＂真陰＂，這個真陰呢？藏于上焦至陽之位。這個真陰真陽運動起來就是人體日常生命活動的＂精氣神＂，是生命的根本。

它們正常運轉(zhuǎn)就會將人體日常納入的＂水谷精微＂和呼吸的＂清氣＂轉(zhuǎn)化為后天的＂陰陽＂也就是指具體的＂衛(wèi)氣營血＂。

先天的陰陽我們可以稱之為＂元氣＂。

先天陰陽要生化后天陰陽，后天陰陽要補充先天陰陽。

先天的陰陽消耗盡了，人呢？也就死亡了。

由此可見陰陽的先后天是要＂互生互補＂的。
那么它們是怎樣轉(zhuǎn)化的呢？
真陽又稱為＂少火＂它負責將我們?nèi)粘＜{入的，藏于中下焦陰位的＂陰精（水谷精微)＂進行溫煦氣化。

將得到的精髓上奉到上焦，與上焦吸入位于陽位的＂陽氣（氣)＂相結(jié)合化生為＂衛(wèi)氣（津液)＂又借助上焦的＂真陰＂降入胸中化氣取汁，赤化為＂血＂。

血呢，又可以生血氣，就是＂營＂。

津液（衛(wèi))又可以入血，補充血。
這就是＂營衛(wèi)氣血＂的轉(zhuǎn)換過程。  它們通過真陽真陰的＂升降出入＂運動，將其布散到人體的各個角落，起到＂防衛(wèi)＂與＂滋養(yǎng)＂的作用。 由此可見這個＂少火不足＂就是本病的關(guān)鍵問題。
少火不足了體內(nèi)就要虛寒，蒸騰氣化生成營衛(wèi)氣血的功能就減弱了。
人體缺少了衛(wèi)氣的防衛(wèi)、營血的滋養(yǎng)等就會容易受到風寒等外邪的侵襲。
而人體非正�；�生和僅存的那點微弱的＂衛(wèi)陽＂得不到＂營陰＂的接續(xù)補充，就會與邪氣同流合污化成＂邪火＂。

這個邪火盛了就會灼傷真陰。真陰受損就會失去肅降與布散雨露滋養(yǎng)周身的功能，那么上焦就會一片火熱，形成了一系列＂屬陽明＂的表現(xiàn)。
下焦的真陽又得不到后天陽氣的補養(yǎng)就會一片虛寒。
經(jīng)脈呢？也要虧虛和凝滯。下面的陰精上不去，上面的陽氣下不來，最后都變成了病理產(chǎn)物＂虛寒與邪熱＂嚴重的還要轉(zhuǎn)化為＂寒飲，氣滯，血瘀，痰凝，濕熱＂等等。這就是所謂陰陽不相接續(xù)的結(jié)果。所以說先后天的陰陽是互含、互動、互用、互補的。

循環(huán)往復，生生不息，就象那個轉(zhuǎn)動的太極圖一樣，如果運轉(zhuǎn)緩慢或者失去平衡就會生病了。
能夠左右這個太極是否正常運轉(zhuǎn)的就是外感六yin，五勞七傷和對治的經(jīng)方方劑與藥物了。
那么如果這個太極停止轉(zhuǎn)動了，會怎么樣？那就意味著生命該結(jié)束了。

351，手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

在這個疾病上我選擇了對治少陰本證的當歸四逆湯。因為它是最好的＂接續(xù)陰陽＂的方劑，里面用藥包括＂寒熱＂也可以說，這個方子是對治少陰和厥陰的通治方。
有人說了：這個人的厥寒只體現(xiàn)在腳冷如冰上，他的手可是熱的�。∵@個方子叫當歸四逆湯，那么就應(yīng)該是手腳都要涼才對，你這個方證，條證都不符，選的不對。

也確實有人質(zhì)疑過。我上面說過看條證不要僵硬的生搬硬套。要結(jié)合疾病發(fā)展的常態(tài)和方證、藥癥的內(nèi)涵來尋找依據(jù)。首先這個人有脈細微，那么證明其經(jīng)脈中營血不足了，下焦虛寒導致寒凝經(jīng)脈，血液流通就會出現(xiàn)障礙了。那么為什么會手熱？上面講了，上焦微弱的衛(wèi)陽與邪氣同流化火了，可以說是熱入營血了啊。那么下焦的營血虛寒凝滯我們用方中的當歸、細辛“溫通”可以解決。那么這個上焦的熱入營血就不能靠方中的赤芍和木通“涼血”解決嗎？這個厥可不可以理解為厥陰？厥陰有什么表現(xiàn)？不就是上熱下寒或者寒熱錯雜嗎？我們復習一下師父是怎么講這個當歸四逆湯的。

351，手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

當歸（三兩 30克) 桂枝（三兩 30克) 芍藥（三兩 30克) 細辛（三兩 30克) 甘草（炙，二兩 20克) 通草（二兩 20克) 大棗（擘，二十五枚。一法，十二枚 20克)

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。