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各家經(jīng)方:江陰名醫(yī)輯錄

1.朱莘農(nóng)先生傳略
 曹永康
 先業(yè)師朱莘農(nóng)先生(1894~1962年),本名慕伊,世居江陰縣峭岐鳳戈莊,名醫(yī)朱少鴻之異母弟也。其先人八世皆工醫(yī),幼承父鴻九家學(xué),壯歲即享盛名,擅治傷寒大癥,晚年懸壺?zé)o錫。
 吾師治醫(yī),以內(nèi)、難、傷寒、金匱為基礎(chǔ),旁及金元四家與清代葉、薛、吳、王諸子,于“傷寒論”鉆研尤勤。臨診重視驗(yàn)體辨癥,常謂:“醫(yī)道之難也,難于辨癥,辨癥之難也,難于驗(yàn)體,體質(zhì)明矣,陰陽可別,虛實(shí)可分。病癥之或淺或深,在臟在腑,亦可明悉,而后可以施治,此醫(yī)家不易之準(zhǔn)繩也。”其論傷寒,強(qiáng)調(diào)少陰腎臟在病理狀態(tài)下對疾病發(fā)展變化之重要性,其理論見解,詳載于所著《夾陰癥治》一書中,此經(jīng)驗(yàn)經(jīng)反復(fù)實(shí)踐,無不奏效。 吾師以治夾陰癥負(fù)盛名,在數(shù)十年臨床工作中,曾創(chuàng)立“咽診法”與“臍診法”。在診斷上形成獨(dú)特風(fēng)格,使醫(yī)生在追查病情之前提下,能覺察容易被常人所忽視之某些癥狀,對驗(yàn)明病人體質(zhì),分析病機(jī)本質(zhì),推斷病理轉(zhuǎn)歸,提供可靠之辨證依據(jù),為治療上開拓進(jìn)一步之思路。  先生壯年擅用傷寒大方起危癥,如用當(dāng)歸四逆湯黑錫丹治曹某之陰寒頭痛,用犀角地黃湯加別直參治史某之丹痧不回,用參茸回逆湯合麻附細(xì)辛治鄔某之遲脈虛脫等,起死回生,至今為鄉(xiāng)人所樂道。晚年寢饋于丹溪之學(xué),喜用苦泄清降,尤長于辛涼宣泄,處方輕靈,于肝膽氣火風(fēng)陽痰火諸癥,多所治驗(yàn)。 吾師行醫(yī)數(shù)十年,謙遜仁慈,以拯人疾苦為己任。當(dāng)年錫、澄兩地城鄉(xiāng),每逢夏令,均設(shè)施醫(yī)局或施診所,如江陰救濟(jì)院之施醫(yī)局、江陰南門外之協(xié)濟(jì)醫(yī)局等,均由各局主其事者延聘各地名醫(yī)坐期,免費(fèi)為貧苦大眾治病。吾師則有聘必應(yīng),逢期必到。四鄉(xiāng)聞名就診者,每期常達(dá)一二百號,而吾師從不限號,往往從清晨應(yīng)診到深夜,有時還通宵達(dá)旦,始終一一細(xì)心診治,毫無倦容。如此者十天中常有三至四天。為期總要兩月有余。夏季醫(yī)務(wù)最為繁忙,吾師則每夏均放棄個人業(yè)務(wù)收入,盡心竭力冒著酷暑,義務(wù)為城鄉(xiāng)貧苦居民服務(wù),這樣的高尚醫(yī)德為我等后學(xué)者楷模。 吾師一生授徒眾多,江陰有邢鸝江、夏奕鈞、芮文甫、李久征、吳卓澄、吳肇基、王士魁、龔鳴洲、張少景、顧堃雨、夏奕逵、繆梁;無錫有徐克潛、王志卿、謝啟舜、俞紹岐、秦瑋、過大白;上海有夏渭英、余渭南等,余亦辱承不棄,忝列門墻。其授業(yè)重視經(jīng)典理論,認(rèn)為學(xué)好經(jīng)典著怍,猶似樹之有根,水之有源也。他不允許學(xué)生先讀《湯頭歌訣》,認(rèn)為讀了幾首湯頭,會開幾張通套藥方,這種抄捷徑而不求根本的做法,是學(xué)醫(yī)之大忌。他同時關(guān)心學(xué)生的文學(xué)修養(yǎng),選讀前人名案,以學(xué)習(xí)文辭及揣摩理法方藥,所以其門弟子大都能根據(jù)病情,分析病理,撰寫詳盡而清通的醫(yī)案,這與他著重學(xué)習(xí)基本功是分不開的。 吾師著述,除上述《夾陰證治》外,臨床驗(yàn)案甚多,多數(shù)失散。

注:今年有《朱莘農(nóng)醫(yī)案》面世。

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陽虛邪伏 夾陰傷寒
朱莘農(nóng)(1894~1962),江蘇已故名醫(yī)
江陰已故名醫(yī)朱莘農(nóng),精于時病,尤以“夾陰傷寒”的診治,聞名于時。數(shù)十年前我親睹朱氏處理此類危重病證,每收良效。其辨治經(jīng)驗(yàn),對我們治療一些復(fù)雜的傳染性熱病有很大的精助。
發(fā)病機(jī)制和診斷要點(diǎn)
所謂“夾陰傷寒”,乃系俗稱,它是外感熱病中的一類證候群,病理以腎虛里寒為基本特點(diǎn)。朱氏承繼《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊,其氣必虛”,“精氣奪則虛”,“冬不藏精,春必病溫”等論點(diǎn),認(rèn)為本病是由于腎氣受傷,不能御邪,邪氣深伏虛處所致。他說:“緣于先天少陰素虛,候一不慎,寒邪直中虛處,或緣入房、遺精,腎精驟傷,而恣意乘涼,或飲冷水果,或入河水,或熱病中遺泄,使邪氣深伏于內(nèi)而致是疾”。強(qiáng)調(diào)了腎在人體衛(wèi)外機(jī)制中的作用,而且在病理狀態(tài)下,腎氣的充沛與否,是決定疾病發(fā)展變化的重要內(nèi)因。從臨床看,本病盡管其成因不同,但在整個發(fā)病過程中,大致可概括為三大病機(jī),即:陽虛邪伏,陰盛陽衰和下虛上逆。陽虛邪伏的特點(diǎn)是:外邪從表內(nèi)入少陰,真陽無力鼓舞,邪機(jī)不能外達(dá),表里同。魂幨㈥査フ,由于命火不能溫脾,中陽亦形衰憊,陰寒日漬,陽氣日衰,病理重心在于太、少二陰;至于下虛上逆,大多由于病程進(jìn)展重奪其虛所致,也可基于患者素體下虛,根蒂不固, 一俟邪侵,便易因虛生變。因此,它不但可見于熱病后期,亦可見于時病初期.前人所謂“感冒亦有戴陽證”,意即指此。
病理表現(xiàn)為:下元虧虛,沖肝無以涵養(yǎng),脾土無以溫煦,陰不謐陽,火因虛浮,而致諸邪上逆,如沖報(bào)、相火、肝陽、虛陽之類。蓋腎中陰陽,是相互依存的,而本證腎根不固,最易引起水火陰陽失衡,其陰邪極盛,熱格中陽于上;其陽傷及氣,精傷及血,肝腎精血既虧,中土陽氣又衰,于是內(nèi)更不能司守,中乏砥柱,便成為下虛上實(shí)的變中又變之局。另外,本病后期,病機(jī)變化.極為迅速,常因誤治失治而發(fā)生虛極欲脫、陰陽離決的惡化轉(zhuǎn)歸。
由于本證病機(jī)復(fù)雜,證候虛實(shí)錯綜,如何撥開一系列迷離的假象,尋求腎虛的本質(zhì),需要正確的辨證方法。朱氏極取能人學(xué)說,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),在辨證上別具一格,功夫嫻熟,常常能注視人們所忽視的某些癥狀,從而抓住疾病的本質(zhì),及時用藥.挽狂瀾于未至?偨Y(jié)一下他的辨證方法,可歸納以下幾點(diǎn):
1.辨體質(zhì):朱師對本證很注重辨證驗(yàn)體,他說:“辨證之難也,難于驗(yàn)體,體質(zhì)驗(yàn)明矣,陰陽可別,虛實(shí)可分,病變之或淺或深,在臟在腑,亦可明悉.而后可以施治”。
大凡患夾陰證者,腎氣原先不足,多見于腎精驟傷的患者,因此詢問患者平日生活嗜好,房事、遺精,婦女經(jīng)、帶、產(chǎn)育情況。這些對了解病人體質(zhì)和發(fā)病誘因,有重要的參考價值。體質(zhì)驗(yàn)明,就綱維在握。
2.辨寒熱:傷寒夾陰證之發(fā)熱,其機(jī)理有三:邪從表人,仍屬陽邪,少陰而兼太陽之表,故見發(fā)熱,此其一;或寒伏步陰,郁極生熱,勢必伸發(fā),熱是假而寒是真,此其二;體內(nèi)陽氣動變,如相火、虛陽等,所謂“陽浮者熱自發(fā)”(非桂枝湯證),此其三。所以夾陰傷寒證辨寒熱的意義,不但可以辨別寒熱的標(biāo)本、真假,發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì),而且可從寒熱類型,測知腎中陰陽之變化。本病發(fā)熱多為中等度熱或高度,在臨床上可見:(1)有汗不解或汗出反惡寒,身熱而肢末不溫,甚至足冷;(2)不渴或渴喜熱飲,甚而欲飲沸水;(3)虛體受邪,神疲心煩程度相對較發(fā)熱為重,若用寒涼清遏,熱精退而煩更;(4)陰精暗虧者,可見烘熱(從高熱中辨烘熱,要注意病者雖自覺高熱心煩,但按之肌肢反不甚熱,時時烘熱熱起,面顴潮紅,則煩熱更甚)。
應(yīng)著重指出,發(fā)熱所見的上述癥狀,亦多見于溫?zé)岵≈袧褡铓鉁,濕遏熱郁等證候,所以必須結(jié)合其他體征,方能確診。
3.辨臍腹:祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,當(dāng)臍屬腎,臍下三寸為丹田,是元?dú)鈿w藏之極。沖脈起于胞中,挾臍上行,至胸中而散,為十二經(jīng)脈之海,隸于腎,又隸于陽明。據(jù)此,當(dāng)臍筑動(即腹主動脈),為一身臟腑經(jīng)絡(luò)所系,而根在于腎,反映在沖脈動態(tài)。正如沈金鰲所說:“腎間動氣,即下丹田,為臟腑經(jīng)絡(luò)之根本,呼吸之門戶,三焦之源頭,名曰氣海,貯其精血”。因此,在某種情況下,腎虛沖逆及其變化,可從當(dāng)臍動態(tài)上體現(xiàn)出來。至于腹為大、小腸所在,又是足三陰經(jīng)脈循行之處,于是腸腑或陰經(jīng)產(chǎn)生了病理變化,也必然從腹部方面反映著某些客觀指征。正由于這樣,朱師在臨床上很注重臍腹的觸診方法。對驗(yàn)明病人體質(zhì),分析病機(jī)本質(zhì)究竟是虛是實(shí)、屬臟屬腑、在深在淺及其病理轉(zhuǎn)歸,提供了可靠的辨證依據(jù)。
當(dāng)臍筑動,簡稱臍躍。正常人的動勢和幅度,應(yīng)該是沖和而隱藏,但體瘦者較為浮顯。凡腎虛面沖脈無精氣以涵養(yǎng),則沖氣內(nèi)動,其臍喘動應(yīng)手,臍躍按之浮露,甚至躁急,來師認(rèn)為即《傷寒論》所謂“臍旁動氣筑筑,屬下虛之象”。若臍躍粗大,漸浮于面,直至于脘者,則下元空虛已甚,中氣亦衰而不能鎮(zhèn)護(hù)。此際如出現(xiàn)少氣、汗出、咽塞、呃忒、躁擾等任何一癥者,其正氣衰竭,陰陽將有離決之變。但是,臍躍在外感熱病中,并不局限于腎虛沖逆一個方面,也有因腸熱沖激而致者。臨床上應(yīng)抓住它們虛實(shí)不同性質(zhì)的各自特有癥狀和脈舌征象,加以鑒別,不可一見臍躍,便作腎虛沖逆。
病邪不從外解,里結(jié)于胃腸,則臍腹板窒按痛。但基于本證的病理性質(zhì)屬于陰寒內(nèi)聚,臟陽失旋,病在臟而不在腑。尤其是臍腹板窒而硬,則陰寒愈盛,陽氣愈衰,雖大便數(shù)日不通,此為“陰結(jié)”,實(shí)非腑病。它與腑實(shí)證雖同樣是臍腹板窒而痛,但腑實(shí)證按痛較甚,甚至腹?jié)M拒按,或按之灼熱;本證按痛較輕,或按摩反舒,常伴有呱呱水流聲,另一方面在兼癥和脈舌變化上,也有明顯的區(qū)別。
臍躍與臍腹部板窒常同時互見,但也有腹部柔軟而臍躍者。朱師依此作為分別腎虛與寒邪的比重關(guān)系。如臍腹窒硬而臍躍者,則陽氣既虛,陰寒又盛;腹中柔軟而臍躍者,則重在于虛,往往陰精亦傷.雖有寒邪內(nèi)伏,而其勢不盛。
4. 辨脈舌:夾陰傷寒證的脈舌變化,是診斷上的一個重要依據(jù)。陶節(jié)庵《傷寒六書》曾指出:“不拘脈之浮沉大小,但指下無力而軟,或空大而散.甚則重按全無,即是色欲傷腎之脈”。吾師發(fā)揮其意,認(rèn)為陶氏所說之脈。可見于時病中熱耗氣液的病證,與本病易相混淆。夾陰傷寒證辨脈,還應(yīng)以尺脈為重點(diǎn),其表現(xiàn)為:尺部無力,發(fā)熱而諸脈滑虛弦,乃陰失內(nèi)守,陽不斂藏.或相火上僭。
舌苔變化,在于根苔、底苔及舌而潤燥。舌苔根中部白厚,或底白上罩灰黃,舌質(zhì)一般正紅或淡紅,為陽虛小能展開氣化,陰寒凝聚的征象。如氣不布津.卜承丁舌,呵見舌面干燥,但舌邊白膩;設(shè)或陰盛于下,火浮于上,寒熱相格,則舌板部白厚,前半部光紅。朱師見此脈舌,診之甚細(xì),因其最易為假象所惑,而誤診為濕熱病,或熱盛傷津。
5.辨二便:腎主二便,小便困難,脹迫方出(小疼痛),是腎虛而膀胱氣化不足;腎陰傷而熱伏下焦,則尿混如油。寒滯阻中,每易大便溏泄;或因中氣不能固攝而成漏底,瀉下物多黃沫水樣而不甚臭。瀉后臍腹板痛反甚者,乃脾腎虛寒,瀉后陽氣愈困所致。需要鑒別診斷的,主要有熱結(jié)旁流和濕熱瀉。熱結(jié)旁流可見便下稀水,腹實(shí)滿痛,得瀉則松;濕熱瀉則瀉下物熱臭,多粘垢。
6. 其他:在治療過程中,常可發(fā)現(xiàn)本證雖經(jīng)一般通用的退熱常法,而病熱不減,甚而轉(zhuǎn)劇,如汗之無汗,清之反熱,下之愈悶,滋之愈燥等等,臨床上每每藉以作為本病診斷方面的一種參考。神志精神方面的改變,常有心煩、躁擾、寐多亂夢,甚則神昧似睡,呼之即醒(與昏迷不同)。此外,并可伴見頭痛、昏暈、耳鳴。此證在臨床上每誤為濁熱蒸蒸,風(fēng)火上擾,切勿輕視。
此外,本病每多腰骶酸楚,體虛尤為突出,乃腎虛的特征之一。
綜合所述,由于本病診斷必須從假象中辨本質(zhì),所以只是在掌握了臨床的全部癥狀而詳加剖析以后,才可能減少誤診而把握病機(jī),否則就會十分被動而無所措手。
證治大概和處方變通
前人對夾陰傷寒證的片斷論述,不僅在定義上相當(dāng)含混,就是在治療上也往往立法固執(zhí),用藥偏濕,偏膩,難以中肯。朱氏對本病治療,積累了數(shù)十年的豐富經(jīng)驗(yàn),在對本病邪正關(guān)系仔細(xì)權(quán)衡后,提綱挈領(lǐng),主溫經(jīng)撤邪為大法。并根據(jù)本病的不同階段和證型,只可側(cè)重而不能偏廢,是措療夾陰傷寒證的原則。鑒于腎傷者,全賴中氣維持的特點(diǎn)及其陰陽互根的關(guān)系,在處方遣藥時,應(yīng)注意護(hù)中、保陰。凡破氣、涼滯、剛燥、滲利等祛邪藥物,用之宜慎。另一方面,本證痛勢危重,變化迅速,治法用藥均宜清靈合拍,切忌呆板重疊。
1.辛溫散邪法:本法以撤邪為主,藥取辛溫助陽發(fā)汗.用于太陽少陰表里同病+腎陽未至大傷者,臨床表現(xiàn)為:畏寒、高熱、無汗、口不渴或褐喜熱飲,頭項(xiàng)昏痛、腰酸如折、苔白厚膩、脈沉緊等,治宗《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯。但原方峻烈,可減輕麻、辛用量,每加獨(dú)活代細(xì)辛以搜少陰伏邪,陳皮、甘草以和胃安中。如表虛有汗者,可去麻黃,加桂枝、白芍,則溫腎祛邪而不至過于辛散。
2.助陽消陰法:本法以溫暖脾腎為主,兼以通陽而宣暢上下表里,藥以辛熱助陽而配反佐。用于內(nèi)外俱寒.氣窒津通,真寒假熱,陰火浮蕩等證。臨床可見,熱勢雖不甚高,而煩擾不安,兩顴時呈紅赤,肢漸冷,自汗時出,臍腹部板窒而痛,溲黃難解,苔白罩黃燥而不干,脈濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂湯(桂枝湯減輕白芍加重桂枝)合白通湯(附子、子、蔥白)加豬膽汁為主,助陽逐寒,兼和表呈。
3. 滋腎鎮(zhèn)逆法:此法旨在引火歸元,鎮(zhèn)沖制亢,以寓祛邪于滋腎之中,而調(diào)整體內(nèi)陰陽。其用于邪雖未深入下焦,而陰陽俱傷,變從內(nèi)起之候。臨床上外見表、衛(wèi)形癥與內(nèi)呈動悸神煩等交互為患。在內(nèi)在動變方而,可見烘熱陣陣,頭昏耳鳴,而時潮紅,煩擾少寐,臍躍躁急,直至中脘,足冷不暖等等。至于舌脈變象,苔黃白根厚,舌尖邊紅,脈虛弦數(shù)而尺露。此時在治療上既要顧及溫腎展氣,滋陰攝陽,護(hù)中安胃等扶正一而,又要重視瀉相火,平肝陽,鎮(zhèn)沖逆等神邪。其問標(biāo)本主次,如何側(cè)重,尤須細(xì)審。
方用滋腎丸變丸為湯,合桂枝龍骨牡蠣救逆湯(去蜀漆)為治。蓋肉桂質(zhì)地油潤,用1~1.5g溫腎剛,展氣化,引浮越之陽歸元,合黃柏、知母各5~10g滋腎堅(jiān)陰,瀉腎中之火,又清伏熱.為調(diào)整腎中陰陽的良方。桂枝龍骨牡蠣救逆湯去蜀漆,其用有三:潛攝浮越之陽,護(hù)中安神平?jīng)_,和表止汗。所以二方相配.能交通上下內(nèi)外,而有滋腎鎮(zhèn)逆之功。
若肝陽亢盛,可加珍珠母、滁菊、石決明、白蒺、天麻等;神不安舍,加遠(yuǎn)志、棗仁。如陽虛較甚.可加制附子。陰精已傷,可選加玄精石玄參、生地板等。
若體質(zhì)陰精較虧,失精受寒,腹痛臍躍,不勝任熱藥者,可用內(nèi)外合治法。內(nèi)服藥僅用桂較或肉桂及紫石英,再配合龍骨、牡蠣、秋石、丹皮、茯神等;外用肉桂2g,川椒1g,茴香2g,雄精1g,麝香0.3g,共研細(xì)末,用膏藥貼于臍上,以暖下焦,助陽破陰,散結(jié)止痛。
4.培元固脫法:本法用于病變后期陰陽欲脫者。吾師對本病將脫欲脫的預(yù)兆,十分注意。常常告誡不應(yīng)待至氣急汗出等脫象悉具,方為救治.每多不濟(jì)。曾指出脫證預(yù)兆有:胸悶咽塞,為氣脫將至;寐中偶有譫語,神思恍惚,呼之不易醒,為神散之兆;臍躍泛于表面,出現(xiàn)呃逆,為氣散胃散;烘熱陣陣,耳鳴漸聾,為陰精告竭;四肢厥逆,冷汗粘手,為亡陽之漸。凡見此癥,亟宜培元固脫,可用人參麥冬、五味子、白芍、熟附片、牡蠣、龍骨、紫石英等,甚則可加黑錫丹以溫納固脫;如陰竭,再加龜板、人乳、紫河車等,以填補(bǔ)精血。
從臨床看,夾陰傷寒多見于時令熱病,但在內(nèi)傷雜病中,也常可見到這類證候群,如沖肝上逆的眩暈、脘痛、呃逆、嘔吐、咳喘以及腎經(jīng)虛寒頭痛等等,均可引以為辨治,每獲良效。故朱氏辨治夾陰傷寒證的臨床意義,也就不限于腎虛感寒發(fā)病一類,應(yīng)擴(kuò)展到男、婦諸疾中下虛引起內(nèi)臟功能失調(diào)的諸多方面。
夏奕鈞整理,單書健,古今名醫(yī)臨證金鑒?外感熱病卷,北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999
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