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中醫(yī)婦科學:第九章 帶下病

帶下的量明顯增多,色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常,或伴全身、局部癥狀者,稱為“帶下病”,又稱“下白物”、“流穢物”。相當于西醫(yī)學的陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等疾病引起的帶下增多!皫隆敝,首見于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·骨空論》說:“任脈為病……女子…

帶下的量明顯增多,色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常,或伴全身、局部癥狀者,稱為“帶下病”,又稱“下白物”、“流穢物”。相當于西醫(yī)學的陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等疾病引起的帶下增多。

“帶下”之名,首見于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·骨空論》說:“任脈為病……女子帶下瘕聚。”帶下一詞,有廣義、狹義之分,廣義帶下泛指婦產(chǎn)科疾病而言,由于這些疾病都發(fā)生在帶脈之下,故稱為“帶下”。如《金匱要略心典》說:“帶下者,帶脈之下,古人列經(jīng)脈為病,凡三十六種,皆謂之帶下病,非今人所謂赤白帶下也!庇秩纭妒酚·扁倉公列傳》記載:“扁鵲名聞天下,過邯鄲,聞(趙)貴婦人,即為帶下醫(yī)!彼^帶下醫(yī),即女科醫(yī)生。狹義帶下又有生理、病理之別。正常女子自青春期開始,腎氣充盛,脾氣健運,任脈通調(diào),帶脈健固,陰道內(nèi)即有少量白色或無色透明無臭的粘性液體,特別是在經(jīng)期前后、月經(jīng)中期及妊娠期量增多,以潤澤陰戶,防御外邪,此為生理性帶下。如《沈氏女科輯要》引王孟英說:“帶下,女子生而即有,津津常潤,本非病也。”若帶下量明顯增多,或色、質(zhì)、氣味異常,即為帶下病。《女科證治約旨》說:“若外感六yin,內(nèi)傷七情,醞釀成病,致帶脈縱弛,不能約束諸脈經(jīng),于是陰中有物,淋漓下降,綿綿不斷,即所謂帶下也!痹凇吨T病源候論》中還有五色帶下的記載,有青、赤、黃、白、黑五色名候,指出五臟俱虛損者,為五色帶俱下。臨床上以白帶、黃帶、赤白帶為常見。但也有帶下過少者,帶下與月經(jīng)都有周期性,帶下過少常與月經(jīng)量少、閉經(jīng)的某些病癥相一致,故這里不予贅述。

帶下病以帶下增多為主要癥狀,臨床必須辨證與辨病相結(jié)合進行診治。西醫(yī)婦科疾病如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎及腫瘤等均可見帶下量多,應明確診斷后按帶下病辨證施治,必要時應進行婦科檢查及排癌檢查,避免貽誤病情。

帶下病以濕邪為患,故其病纏綿,反復發(fā)作,不易速愈,而且常并發(fā)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、癥瘕等疾病,是婦科領(lǐng)域中僅次于月經(jīng)病的常見病,應予重視。

[病因病機]

主要病因是濕邪,如《傅青主女科》說:“夫帶下俱是濕癥!睗裼袃(nèi)外之別。外濕指外感之濕邪,如經(jīng)期涉水淋雨,感受寒濕,或產(chǎn)后胞脈空虛,攝生不潔,濕毒邪氣乘虛內(nèi)侵胞宮,以致任gydjdsj.org.cn/kuaiji/脈損傷,帶脈失約,引起帶下病。內(nèi)濕的產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)有密切的關(guān)系:脾虛運化失職,水濕內(nèi)停,下注任帶;腎陽不足,氣化失常,水濕內(nèi)停,又關(guān)門不固,精液下滑:素體陰虛,感受濕熱之邪,傷及任帶?傊,帶下病系濕邪為患,而脾腎功能失常又是發(fā)病的內(nèi)在條件;病位主要在前陰、胞宮;任脈損傷,帶脈失約是帶下病的核心機理。《婦人大全良方》中指出:“人有帶脈,橫于腰間,如束帶之狀,病生于此,故名為帶。”臨床常見分型有脾陽虛、腎陽虛、陰虛挾濕、濕熱下注、濕毒蘊結(jié)五種。

一、脾陽虛

飲食不節(jié),勞倦過度,或憂思氣結(jié),損傷脾氣,運化失職,濕濁停聚,流注下焦,傷及任帶,任脈不固,帶脈失約,而致帶下病。

二、腎陽虛

素稟腎虛,或恣情縱欲,腎陽虛損,氣化失常,水濕內(nèi)停,下注沖任,損及任帶,而致帶下病。若腎陽虛損,精關(guān)不固,精液滑脫,也致帶下病。

三、陰虛挾濕

素稟陰虛,相火偏旺,陰虛失守,下焦感受濕熱之邪,損及任帶,約固無力,而為帶下病。

四、濕熱下注

脾虛濕盛,郁久化熱,或情志不暢,肝郁化火,肝熱脾濕,濕熱互結(jié),流注下焦,損及任帶,約固無力,而成帶下病。

五、濕毒蘊結(jié)

經(jīng)期產(chǎn)后,胞脈空虛,忽視衛(wèi)生,或房室不禁,或手術(shù)損傷,以致感染濕毒,損傷仔帶,約固無力,而成帶下病。

[辨證論治]

帶下病辨證主要根據(jù)帶下量、色、質(zhì)、氣味,其次根據(jù)伴隨癥狀及舌脈辨其寒熱虛實如帶下量多色白或淡黃,質(zhì)清稀,多屬脾陽虛;色白質(zhì)清稀如水,有冷感者屬腎陽虛;量不甚多,色黃或赤白相兼,質(zhì)稠或有臭氣為陰虛挾濕;帶下量多色黃,質(zhì)粘稠,有臭氣,或如泡沫狀,或色自如豆渣狀,為濕熱下注;帶下量多,色黃綠如膿,或渾濁如米泔,質(zhì)稠,惡臭難聞,屬濕毒重證。臨證時尚需結(jié)合全身癥狀及病史等綜合分析,方能作出正確的辨證。

帶下病的治療原則以健脾、升陽、除濕為主,輔以舒肝固腎;但是濕濁可以從陽化熱而成濕熱,也可以從陰化寒而成寒濕,所以要佐以清熱除濕、清熱解毒、散寒除濕等法。

一、脾陽虛型

主要證候:帶下量多,色白或淡黃,質(zhì)稀薄,無臭氣,綿綿不斷,神疲倦怠,四肢不溫,納少便溏,兩足跗腫,面色觥白,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈緩弱。

證候分析:脾陽虛弱,運化失職,水濕內(nèi)停,濕濁下注,損傷任帶二脈,約固無力,故帶下量多,色白或淡黃,質(zhì)稀薄,無臭氣,綿綿不斷;脾虛中陽不振,則神疲倦怠,四肢不溫;脾虛運化失職,則納少便溏;濕濁內(nèi)盛,則兩足跗腫;脾虛清陽不升,則面色觥白。舌淡gydjdsj.org.cn/pharm/,苔白膩,脈緩弱,為脾陽不足之征。

治療法則:健脾益氣,升陽除濕。

方藥舉例:完帶湯(《傅青主女科》)。

白術(shù)山藥、人參白芍、蒼術(shù)、甘草陳皮、黑芥穗、柴胡車前

方中人參、山藥、甘草健脾益氣;蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕;柴胡、白芍、陳皮舒肝解郁,理氣升陽;車前子人腎泄降,利水除濕;黑芥穗入血分祛風勝濕。全方寓補于散之中,寄消于升之內(nèi),肝、脾、腎三經(jīng)同治,具有健脾益氣,升陽除濕之功。

若脾虛及腎,兼腰痛者,酌加續(xù)斷杜仲、菟絲子溫補腎陽,固任止帶;若寒凝腹痛者,酌加香附、艾葉溫經(jīng)理氣止痛;若帶下日久,滑脫不止者,酌加芡實、龍骨、牡蠣、烏賊骨金櫻子等固澀止帶之品。

若脾虛濕郁化熱,帶下色黃粘稠,有臭味者,宜健脾除濕,清熱止帶,方選易黃湯(《傅青主女科》)。

山藥、芡實、車前子、白果、黃柏

方中山藥、車前子健脾化濕;白果、芡實固澀止帶;黃柏清熱燥濕。諸藥合用,使熱去濕化,則帶自止。

二、腎陽虛型

主要證候:帶下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不斷,頭暈耳鳴,腰痛如折,畏寒肢冷,小腹冷感,小便頻數(shù),夜間尤甚,大便溏薄,面色晦黯,舌淡潤,苔薄白,脈沉細而遲。

證候分析:腎陽不足,命門火衰,氣化失常,寒濕內(nèi)盛,致帶脈失約,任脈不固,故帶下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不斷;腎陽虛胞絡(luò)失于溫煦,故小腹冷感;膀胱失于溫煦,氣化失常,故小便頻數(shù),夜間尤甚;火不溫土,則大便溏薄;陽虛寒從內(nèi)生,故畏寒肢冷;腎陽虛外府失榮,故腰痛如折;:腎虛髓海不足,故頭暈耳鳴,面色晦黯。舌淡潤,苔薄白,脈沉細而遲,為腎陽不足,虛寒內(nèi)盛之征。

治療法則:溫腎助陽,澀精止帶。

方藥舉例:內(nèi)補丸(《女科切要》)。

鹿茸、菟絲子、潼蒺黃芪、白蒺藜紫菀茸、肉桂、桑螵蛸、蓯蓉、制附子

方中鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子溫腎填精益髓;潼蒺藜、桑螵蛸補腎澀精止帶;附子、肉桂溫腎壯陽補火;黃芪益氣固攝;白蒺藜養(yǎng)肝腎而疏風;紫菀茸溫肺益腎。全方共奏溫腎助陽,澀精止帶之效。

腹瀉便溏者,去肉蓯蓉,酌加補骨脂、肉豆蔻。

若精關(guān)不固,精液下滑,帶下如崩,謂之白崩。治宜補脾腎,固奇經(jīng),佐以澀精止帶之品,方選固精丸(《濟陰綱目》)。

牡蠣、桑螵蛸、龍骨、白石脂、白茯苓、五味子、菟絲子、韭子

三、陰虛挾濕型

主要證候:帶下量不甚多,色黃或赤白相兼,質(zhì)稠或有臭氣,陰部干澀不適,或有灼熱感,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,顴赤唇紅,五心煩熱,失眠多夢,舌紅,苔少或黃膩,脈細數(shù)。

證候分析:腎陰不足,相火偏旺,損傷血絡(luò),復感濕邪,傷及任帶二脈,故帶下量多,色黃或赤白相兼,質(zhì)稠,有臭氣,陰部有灼熱感;陰精虧虛,陰部失榮,故干澀不適;腎陰虧損,體海不足,則腰膝酸軟,頭暈耳鳴;陰虛內(nèi)熱,熱擾心神,則五心煩熱,失眠多夢。舌紅,苔少或黃膩,脈細數(shù),為陰虛挾濕之征。

治療法則:滋陰益腎,清熱祛濕。

方藥舉例:知柏地黃丸加芡實、金櫻子。

四、濕熱下注型

主要證候:帶下量多,色黃,粘稠,有臭氣,或伴陰部瘙癢,胸悶心煩,口苦咽干,納食較差,小腹或少腹作痛,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。

證候分析:濕熱蘊積于下,損傷任帶二脈,故帶下量多,色黃,粘稠,臭穢;濕熱熏蒸,則胸悶心煩,口苦咽干;濕熱內(nèi)阻,則納食較差;濕熱蘊結(jié),瘀阻胞脈,則小腹或少腹作痛;濕熱傷津,則小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù),為濕熱之征。

治療法則:清熱利濕止帶。

方藥舉例:止帶方(《世補齋不謝方》)。

豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝

方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水除濕;茵陳、黃柏、梔子清熱瀉火解毒;赤芍、丹皮涼血化瘀,合牛膝活血,并能引藥下行,直達病所以除下焦?jié)駸帷?/p>

肝經(jīng)濕熱下注者,癥見帶下量多,色黃或黃綠如膿,質(zhì)粘稠或呈泡沫狀,有臭氣,伴陰部癢痛,頭暈目眩,口苦咽干,煩躁易怒,便結(jié)尿赤,舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數(shù)。治宜瀉肝清熱除濕,方用龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加苦參黃連。

膽草、柴胡、梔子、黃芩、車前子、木通、澤瀉、生地當歸、甘草

若濕濁偏甚者,癥見帶下量多,色白,如豆渣狀或凝乳狀,陰部瘙癢,脘悶納差,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治宜清熱利濕,疏風化濁,方用萆蘚滲濕湯(《瘍科心得集》)加蒼術(shù)、藿香

革蘚、薏苡仁、黃柏、赤茯苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草

方中萆蘚、薏苡仁、赤茯苓、澤瀉、滑石、通草清熱利濕以化濁;黃柏、丹皮清熱涼血;蒼術(shù)、藿香疏風化濁以止癢。

五、濕毒蘊結(jié)型

主要證候:帶下量多,黃綠如膿,或赤白相兼,或五色雜下,狀如米泔,臭穢難聞,小腹疼痛,腰骶酸痛,口苦咽干,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

證候分析:濕毒內(nèi)侵,損傷任帶二脈,穢濁下流,故帶下量多;熱毒蘊蒸,損傷脈絡(luò),則色黃綠如膿,或赤白相兼,甚或五色雜下,狀如米泔,穢臭難聞;濕毒蘊結(jié),瘀阻胞脈,故小腹疼痛,腰骶酸痛;濕濁毒熱上蒸,故口苦咽干;濕熱傷津,則小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),為濕毒蘊結(jié)之征。

治療法則:清熱解毒除濕。

方藥舉例:五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)加土茯苓、薏苡仁。

蒲公英、銀花、野菊花、紫花地丁、天葵子

方中蒲公英、金銀花、野菊花、紫花地丁清熱解毒;天葵子、土茯苓、薏苡仁清熱解毒,利水除濕。全方共奏清熱解毒除濕之功。

若腰骶酸痛,帶下惡臭難聞?wù),酌?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113053556_93123.shtml" target="_blank">半枝蓮、穿心蓮、魚腥草、樗根皮清熱解毒除穢;若小便淋痛,兼有白濁者,酌加土牛膝、虎杖甘草梢。

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