病理說明 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的組織變化雖可因部位而略有變異，但基本變化相同。其特點(diǎn)有：
①?gòu)浡蚓窒扌越M織中的淋巴或漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至淋巴濾泡形成。
②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。
③類風(fēng)濕性肉芽腫形成。
１．關(guān)節(jié)腔早期變化是滑膜炎，滑膜充血、水腫及大量單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)有淋巴濾泡形成，常有小區(qū)淺表性滑膜細(xì)胞壞死而形成的糜爛，并覆有纖維素樣沉積物。后者由含有少量γ球蛋白的補(bǔ)體復(fù)合物組成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有包含中性粒細(xì)胞的滲出物積聚。滑膜炎的進(jìn)一步變化是血管翳形成，其中除增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管使滑膜絨毛變粗大外，并有淋巴濾泡形成，漿細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤(rùn)及不同程度的血管炎，滑膜細(xì)胞也隨之增生。在這種增生滑膜細(xì)胞，或淋巴、漿細(xì)胞中含有可用熒光素結(jié)合的抗原來檢測(cè)出類風(fēng)濕因子、γ球蛋白或抗原抗體復(fù)合物。
血管翳可以自關(guān)節(jié)軟骨邊緣處的滑膜逐漸向軟骨面伸延，被覆于關(guān)節(jié)軟骨面上，一方面阻斷軟骨和滑液的接觸，影響其營(yíng)養(yǎng)。另外也由于血管翳中釋放某些水解酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨，韌帶和肌腱中的膠原基質(zhì)的侵蝕作用，使關(guān)節(jié)腔破壞，上下面融合，發(fā)生纖維化性強(qiáng)硬、錯(cuò)位，甚至骨化，功能完全喪失，相近的骨組織也產(chǎn)生廢用性的稀疏。
２．關(guān)節(jié)外病變有類風(fēng)濕性皮下小結(jié)，見于約１０％～２０％病例。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現(xiàn)類風(fēng)濕性肉芽腫結(jié)節(jié)，中央是一團(tuán)由壞死組織、纖維素和含有ＩｇＧ的免疫復(fù)合物沉積形成的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，邊緣為柵狀排列的成纖維細(xì)胞。再外則為浸潤(rùn)著單核細(xì)胞的纖維肉芽組織。少數(shù)病員肉芽腫結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在內(nèi)臟器官中。
３．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)脈管亦常受侵犯，動(dòng)脈各層有較廣泛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。急性期用免疫熒光法可見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積于病變的血管壁。其表現(xiàn)形式有三種：①嚴(yán)重而廣泛的大血管壞死性動(dòng)脈炎，類似于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。②亞急性小動(dòng)脈炎，常見于心肌、骨骼肌和神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈，并引起相應(yīng)癥狀。③末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化，常引起指（趾)動(dòng)脈充盈不足，可致缺血性和血栓性病變；前者表現(xiàn)為雷諾氏現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓和內(nèi)臟缺血，后者可致指（趾)壞疽，如發(fā)生于內(nèi)臟器官則可致死。
４．肺部損害可以有：
①慢性胸膜滲出，胸水中所見"ＲＡ"細(xì)胞是含有ＩｇＧ和ＩｇＭ免疫復(fù)合物的上皮細(xì)胞。
②Ｃaplan綜合征是一種肺塵病，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺內(nèi)肉芽腫相互共存的疾病，已發(fā)現(xiàn)該肉芽腫有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積，并在其鄰近的漿細(xì)胞中查獲ＲＦ。
③間質(zhì)性肺纖維化，其病變周圍可見淋巴樣細(xì)胞的集聚，個(gè)別有抗體的形成。
淋巴結(jié)腫大見于３０％的病例，有淋巴濾泡增生，脾大尤其是在Feltｙ綜合征。
病因: 尚未完全明確。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。
（一)細(xì)菌因素 實(shí)驗(yàn)研究表明Ａ組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（ｐeptidoglycan)可能為ＲＡ發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原，Ａ組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理?yè)p傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型與人的ＲＡ相似，但不產(chǎn)生人的ＲＡ所特有的類風(fēng)濕因子（ＲＦ)。在ＲＡ病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細(xì)菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細(xì)菌可能與ＲＡ的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)。
（二)病毒因素 ＲＡ與病毒，特別是ＥＢ病毒的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意的問題之一。研究表明，ＥＢ病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與ＲＡ不同，ＲＡ病人對(duì)ＥＢ病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。在ＲＡ病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高滴度的抗ＥＢ病毒--胞膜抗原抗體，但到目前為止在ＲＡ病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)ＥＢ病毒核抗原或殼體抗原抗體。
（三)遺傳因素 本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（ＨＬＡ)-ＤＲ4與ＲＦ陽(yáng)性患者有關(guān)。ＨＬＡ研究發(fā)現(xiàn)ＤW4與ＲＡ的發(fā)病有關(guān)，患者中７０％ＨＬＡ-ＤＷ4陽(yáng)性，患者具有該位點(diǎn)的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。
（四)性激素 研究表明ＲＡ發(fā)病率男女之比為１∶２～４，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動(dòng)物模型顯示ＬＥＷ/n雌鼠對(duì)關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在ＲＡ發(fā)病中起一定作用。
寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者病前常無明顯誘因可查。
治 療 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無特效療法，仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效�，F(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。
（一)一般療法 發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。
（二)藥物治療
１．非甾體類抗炎藥（ＮＳＡＩＤS) 用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化。
（１)水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日２～４g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時(shí)每日需４～６克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。
（２)吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用�；颊呷绮荒苣褪馨⑺蛊チ挚蓳Q用本藥，常用劑量２５ｍｇ每天２～３次，每日１００ｍｇ以上時(shí)易產(chǎn)生副作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。
（３)丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ｉｂｕｐrofen)萘普生（naｐｒoxen)和芬布芬（fenbufen)作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天１．２～２．４ｇ，分３～４次服。萘普生每次２５０ｍｇ，每日２次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。
（４)滅酸類藥物：為鄰氨基苯酸衍生物，其作用與阿斯匹林相仿�？寡姿崦看危玻担癿g，每日３～４次。氯滅酸每次２００～４００ｍg，每日３次。副作用有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹，腎功能損害，頭痛等。
２．金制劑 目前公認(rèn)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉（gold， sodium thiomalatｅmｙochrysin)。用法第一周１０mｇ肌注，第二周２５mｇ。若無不良反應(yīng)，以后每周５０mg�？偭窟_(dá)３００～７００ｍｇ時(shí)多數(shù)病人即開始見效，總量達(dá)６００～１０００ｍｇ時(shí)病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月５０ｍｇ。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國(guó)外有用維持量多年，直至終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，３～６個(gè)月始見效，不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達(dá)１０００ｍg，而病情無改善時(shí)，應(yīng)停藥�？诜鹬苿┬Чc金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，腎損害等，停藥后可恢復(fù)。
口服金制劑金諾芬（Ａurａnofin)是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為６ｍｇ每日一次，２～３月后開始見效。對(duì)早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕，常見為腹瀉，但為一過性，緩解顯效率６２．８％。
３．青霉胺 是一種含疏基的氨基酸藥物，治療慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使ＩｇＧ及ＩｇＭ減少。副作用有血小板減少，白細(xì)胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振，視神經(jīng)炎，肌無力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個(gè)月每天口服２５０ｍg，第二個(gè)月每次２５０ｍｇ，每日２次。無明顯效果第三個(gè)月每次２５０ｍg，每日三次。每次總劑量達(dá)７５０ｍｇ為最大劑量。多數(shù)在３個(gè)月內(nèi)臨床癥狀可改善，癥狀改善后用小量維持，療程約一年。
４．氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常６周至６個(gè)月才能達(dá)到最大療效�？勺鳛樗畻钏嶂苿┗蜻f減皮質(zhì)類固醇劑量時(shí)的輔助藥物。每次口服２５０～５００mg，每日２次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長(zhǎng)期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。
５．左旋咪唑 可減輕疼痛、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時(shí)間。劑量為第一周５０ｍｇ，每日１次，第二周５０ｍｇ，每日２次，第三周５０ｍg，每日３次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。
６．免疫抑制劑 適用在其它藥物無效的嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者。常用的有硫唑嘌呤，每次５０ｍg，每日２～３次。環(huán)磷酰胺每次５０ｍg，每日２次。待癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的１／２～２／３。連續(xù)用３～６個(gè)月。副作用有骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性膀胱炎等。
氨甲蝶吟（ＭＴＸ)有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周５～１５mｇ肌注或口服，３個(gè)月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹�？赡艹蔀槔^金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。
�。罚I上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理毫無影響。一旦停藥短期內(nèi)即復(fù)發(fā)。對(duì)ＲＦ、血沉和貧血也無改善。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響重要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險(xiǎn)者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動(dòng)性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)ＮＳＡＩＤＳ、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇。如奏效不著可酌情增加，癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量。
醋酸氫化潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于某些單個(gè)大關(guān)節(jié)頑固性病變，每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射２５～５０mg，嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇，一次量為１０ｍｇ，膝關(guān)節(jié)為３０ｍｇ。
８．雷公藤 經(jīng)國(guó)內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究有良好療效。有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和ＲＦ效價(jià)降低，雷公藤多甙６０ｍｇ/d，１～４周可出現(xiàn)臨床效果。副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，皮疹，白細(xì)胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。
昆明山海棠，作用與雷公藤相似，每次２～３片，每天３次。療程３～６月以上。副作用頭昏、口干、咽痛、食欲減退、腹痛、閉經(jīng)。
９．其它治療 胸腺素、血漿去除療法等尚待探索。
（三)理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。理療后同時(shí)配以按摩，以改進(jìn)局部循環(huán)，松弛肌肉痙攣。
鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。在急性期癥狀緩解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有規(guī)律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。
（四)外科治療 以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。目前對(duì)僅有１～２個(gè)關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。
一般說來早期即予積極的綜合性治療，恢復(fù)大多較好。起病急的優(yōu)于起病緩者，男性較女性為好，僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者，或累及關(guān)節(jié)不屬對(duì)稱分布者，往往病程短暫，約有１０％～２０％患者因治療不及時(shí)而成殘廢。本病不直接引起死亡，但嚴(yán)重晚期病例可死于繼發(fā)感染。
