骨科學(xué):第四節(jié)　手部肌腱損傷

手部肌腱損傷多為開放性，以切割傷較多，常合并指神經(jīng)傷或骨折等，也可有閉合性撕裂。肌腱斷裂后，相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動功能。如指深屈肌腱斷裂，表現(xiàn)為遠側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲；指深淺屈肌腱均斷裂，則遠近側(cè)指間關(guān)節(jié)均不能屈曲。由于手內(nèi)肌仍完整，掌指關(guān)節(jié)屈曲不受影響。伸肌腱不同部位斷裂，其相應(yīng)關(guān)節(jié)不能伸展，并可出現(xiàn)畸形。有時肌腱不完全斷裂，關(guān)節(jié)雖仍能活動，但作抗阻力試驗時無力、疼痛。只要條件允許，如傷口在12小時以內(nèi)，傷口較整齊，污染不重，肌腱沒有或很小缺損等，都應(yīng)爭取早期縫合肌腱。常用縫合肌腱的方法如圖（3-105)所示。肌腱手術(shù)的最大難題是術(shù)后肌腱粘連，目前尚未很好解決。若在手術(shù)中遵循肌腱損傷的治療原則，采取“無創(chuàng)傷”操作技術(shù)，熟練掌握肌腱修復(fù)方法，術(shù)后早期功能鍛煉，則可以減少粘連，獲得較好的效果。

圖3-105 肌腱的各種縫合法

一、屈肌腱損傷

根據(jù)屈肌腱的解剖和處理特點，分為五個區(qū)（圖3-106)。

圖3-106 屈肌腱分區(qū)

（一)深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū))　從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。該區(qū)只有指深屈肌腱，斷裂后應(yīng)爭取早期修復(fù)，直接縫合斷端。若在抵止點1cm以內(nèi)斷裂，可將腱端前移，即切斷遠斷段，將近端重新附著于止點處。

（二)腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū))　從腱鞘開始至指淺屈肌的附著處（即中節(jié)指骨中份)，在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。目前一般主張，如系指淺屈肌腱牽拉斷裂可不吻合，以免粘連，深肌腱淺肌腱同時斷裂，僅吻合深肌腱，同時切除淺肌腱，保留腱鞘及滑車。亦有主張同時修復(fù)深淺屈肌腱。

（三)手掌區(qū)（Ⅲ區(qū))　脫橫韌帶遠側(cè)至肌腱進入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附著，斷裂后限制近端肌腱回縮。在蚓狀肌區(qū)深淺肌腱同時斷裂，可以同時吻合，用蚓狀肌包裹深肌腱，防止與淺肌腱粘連。蚓狀肌至腱鞘段，僅吻合深腱，切除淺腱。

（四)腕管區(qū)（Ⅳ區(qū))　九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。處理時應(yīng)切開腕橫韌帶，僅縫合深肌腱及拇長屈肌腱，切除淺肌腱，以增大空隙。吻合口應(yīng)不在同一平面。必須同時吻合正中神經(jīng)。

（五)前臂區(qū)（Ⅴ區(qū))　從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。屈肌腱在此區(qū)損傷，應(yīng)全部作Ⅰ期縫合，效果常較好。但在多條屈指深淺肌腱斷裂時，要避免吻合口在同一平面，以減少粘連。

拇長屈肌腱斷裂，亦應(yīng)爭�、衿谛�www.med126.com復(fù)。在掌指關(guān)節(jié)平面，肌腱被夾在兩塊籽骨之間，易造成粘連。該平面的斷裂，不直接縫合肌腱，而是切除遠斷端，在腕上腱一腹交界處作肌腱延長，將遠斷端前移，重新附著于止點處，亦可行環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)移代拇長屈肌腱。止點1厘米以內(nèi)斷裂，通www.gydjdsj.org.cn/yaoshi/常采用肌腱前移法，但不延長肌腱。

二、伸指肌腱損傷

（一)伸肌腱止點斷裂　多為戳傷，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折（圖3-107)。

圖3-107伸指肌腱止點斷裂或撕脫骨折及復(fù)位固定法

1.開放傷　清創(chuàng)后縫合肌腱，手指置于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位，使伸肌腱松弛，用石膏或鋁板固定4～6周。

2.閉合傷　固定于上述位置4～6周。如伴有較大塊的撕脫骨折，可早期手術(shù)，用“拉出鋼絲法”固定骨折片，外用石膏或鋁片夾板固定。

3.陳舊性損傷　近端肌腱回縮，在斷裂處形成疤痕，使肌腱松弛。對功能影響不大者可不處理。如功能影響大，則手術(shù)處理，在遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作S形切口，翻開皮瓣，重疊縫合肌膜。術(shù)后固定于上述位置4～6周。

（二)伸肌腱中央束斷裂　屈指時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側(cè)束均在手指長軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍可伸指。若不及時修復(fù)中央束，隨著屈指活動，兩側(cè)束逐漸滑向掌側(cè)，此時側(cè)束就不能起伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形（圖3-108)。

圖3-108 伸腱中央束斷裂

治療：

1.新鮮的開放傷或閉合撕裂，都需手術(shù)，I期修復(fù)中央束。

2.陳舊性撕裂，若屈曲畸形小，可不處理，伸指差30度以上，影響功能大，可手術(shù)修復(fù)。

（三)手背、腕背及前臂伸肌腱損傷　均應(yīng)I期縫合斷裂的伸肌腱，效果較好。在腕背部斷裂時，要切開相應(yīng)部分的腕背橫韌帶及滑膜鞘，使肌腱直接位于皮下。