四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
女患，45歲，1986年9月5日初診。
患者右腰腹隱痛1年余，偶爾小便淋瀝。經(jīng)多次鏡檢，紅細胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結(jié)石1粒(約0．2cmX0．5cm)。曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅散結(jié)方藥40余劑，不惟未見結(jié)石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續(xù)服中藥。而醫(yī)者有鑒前失。乃于上述方中參入補氣養(yǎng)血或補腎填精之品。但數(shù)次更醫(yī)，皆因服藥后產(chǎn)生副作用而輟服，特來商洽。
刻診：右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；舌淡，脈沉弱。
擬診為“腎虛尿石”，治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。方選張景岳“煨腎散”化裁：杜仲12g，肉蓯蓉15g，巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黃芪20g，當歸6S，穿山甲片6g，王不留行子15g，金錢草15g，海金砂10g(包煎)，6劑。
患者次日復宋，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎后約半小時，患者便耳鳴如潮，頭眩欲仆，腰痛加重，同時感覺有一股氣流從腰腹部沖向少腹，頓時迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來查對。
因思患者服藥后竟發(fā)生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫(yī)理之中。遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃芪、當歸7味，囑其放心服用。
效果：服完5劑，患者腰腹痛減輕，無副作用。gydjdsj.org.cn/zhicheng/效不更方，續(xù)服30劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無病之象。雖未見結(jié)石排出，但經(jīng)B超復查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，鏡檢紅細胞及尿蛋白(?。迄今6年，身體一直健康。
【學員甲】尿石病，中醫(yī)謂之“石淋”，治之者當以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅散結(jié)。但本例腎結(jié)石曾疊用此等方藥40余劑，不惟未見結(jié)石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，說明病涉于虛。而醫(yī)者于上述方藥中參入補益之品，亦因眼藥后產(chǎn)生副作用而輟服，看來攻補兼施亦非良法。老師觀其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。依我之見，堪稱認證無差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產(chǎn)生了意料不到的副作用，真真令人不可思議!
【老師】這就叫做“差之毫厘，失之千里”!不過，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過這1例而已。
【學員乙】1例不足為訓，請老師談談腎虛尿石病的證治規(guī)律。
【老師】據(jù)臨床觀察，腎虛尿石病患者，其臨床表現(xiàn)以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。但結(jié)石久滯，絡脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利于消除結(jié)石。我常用治療本例的煨腎散化裁。如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無苔，脈細數(shù)無力，去黃芪、當歸、胡桃肉，加生地、二至丸；偏腎陽虛www.med126.com者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無力，加鹿角霜、補骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之)；血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿濁加萆薢、石菖蒲；少腹痛則合芍藥甘草湯。倘眼藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結(jié)石活動而下移，可重加芍藥甘草湯緩急止痛，并酌加大黃因勢利導，促使結(jié)石排出。若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近10余年來的臨床報道，補腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著；其不屬于腎虛，或無腎虛之顯證者，于當用方中重加一二味補腎藥物，亦能提高療效。何以如斯?據(jù)初步研究，補腎藥物，無論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進腎功能好轉(zhuǎn)，增強腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善腎積水，推動結(jié)石下移而排出體外。而個別補腎藥物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
【學員丁】老師既然“參驗近賢”?為什么不首先參驗古賢呢?我認為，近代中醫(yī)治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應當是古代醫(yī)家治療石(砂)淋的豐富經(jīng)驗。例如唐代以前的醫(yī)家便已觀察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性癥狀——小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性癥狀——尿出砂石。如漢·張仲景便觀察到“小便如粟狀”；《中藏經(jīng)》的作者則不僅觀察到“小便中下如砂石”，并將其發(fā)病歸結(jié)為“虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂”，且形象地譬喻為“如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石”。至于形成結(jié)石的“虛”與“熱”，隋，巢元方認定為“腎虛而膀胱熱”。至此，石淋之主要病位與基本病機便已“一錘定音”。千載以來，并無異議。既然如此，石淋的基本治法就應當是補腎之虛，清膀胱之熱。老師怎么能將這一創(chuàng)見完全歸功于近賢呢?
【老師】看來我似乎有“數(shù)典忘祖”之嫌了。不過應當重申的是，中醫(yī)學講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。如你所說，既然石淋的基本病機是“腎虛而膀胱熱”(理)，其基本治法必然是“補腎之虛，清膀胱之熱”(法)，那么體現(xiàn)這一治法的方藥何在呢?從文獻上看，首載于唐代《千金要方》與《外臺秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。如此遂開石淋之病機同治法及方藥互相脫節(jié)的先河。后世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。當然，“江山代有才人出”，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋·陳無擇嘗用黃芪、人參、蘿卜組方治療“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清·尤在涇主張“開郁行氣，破血滋陰”；近賢張錫純則治軟堅散結(jié)與補氣滋陰藥物于一爐等。雖則補偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機同治法及方藥的脫節(jié)之處緊密地鉤連起來。其千載之缺憾也如此。由此可見，我將運用補腎法治療尿石病這一創(chuàng)見歸功于近賢，并無“數(shù)典忘祖”之嫌。
【學員甲】老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新!不過我還是不明白：在中醫(yī)學歷史上，石淋的病機同治法及方藥互相脫節(jié)這——“千載之缺憾”到底是怎樣造成的?
【老師】逝者如斯，難以苛求古人!因為古代所稱之石淋，從其主要臨床表現(xiàn)觀之，大約相似于近代所稱之膀胱及尿道結(jié)石，而以膀胱濕熱蘊蓄之證居多。換言之，石淋雖以腎虛為本，但其“本”證多潛而不顯。中醫(yī)學注重辨證論治，即“觀其脈證，以法治之”，當然主要針對膀胱濕熱蘊蓄之顯證立法制方。而對于腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時不予兼顧。再看今人治膀胱及尿道結(jié)石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恒有效驗。故爾宜在繼承、借鑒的基礎上，進——步充實、完善而發(fā)揚光大之。
【學員甲】如此說來，近代所稱的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號的。
【老師】對!近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結(jié)石，還包括腎及輸尿管結(jié)石。而腎及輸尿管結(jié)石，其急性期(結(jié)石顯著移動)的主要臨床表現(xiàn)為腎絞痛伴血尿，慢性期(結(jié)石隱匿或相對靜止)的主要臨床表現(xiàn)為腰痛或腎區(qū)叩擊痛；雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見之癥，而非主癥。此與石淋的主要臨床表現(xiàn)大相徑庭，焉能“對號入座”?焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則?更何況腎及輸尿管結(jié)石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。如果換一個角度說，古代醫(yī)家論治腎虛腰痛，觀往知來，窮理盡性，積累了極其豐富的經(jīng)驗，竟未能洞悉結(jié)石這一病根，千慮之失，至今令人曾經(jīng)望石興嘆，俳徊岐路，那也要歸因于歷史條件的限制和中西醫(yī)理論體系的差異，而不能苛求于古人。
“悟以往之不諫，知來者之可追”。今人治療尿石病，何須“對號入座”，或本來對不上號也要欣然入座，而遺補腎法于無用武之地呢?
【進修生】雖然補腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現(xiàn)代手術取石特別是體外震波碎石的巨大沖擊之下，中醫(yī)治療尿石病的陣地已經(jīng)一天一天地縮小了。
【老師】物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。而放眼臨床，中醫(yī)治療尿石病之特色與優(yōu)勢，乃是現(xiàn)代手術取石或體外震波碎石所無法取而代之的。所以我們既不應固步自封，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陳出新，是完全能夠面對挑戰(zhàn)，擴大臨床陣地的!
