四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
女患，56歲，1990年3月18日初診。
患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為“水十不服”而就醫(yī)。醫(yī)曰“蜀多雨濕，挾風(fēng)寒而成痹，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也”。初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投一加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等，納差體倦依然。近2年間繼服藥百余劑而乏效，已失去治療信心。
刻診：面色青黃帶晦暗(山根之下兩側(cè)尤顯)，神倦乏力，短氣懶言；肩背酸痛，右側(cè)為甚；右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口干苦，大便微溏。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。
考慮為肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁：柴胡15g，黃芩6g，法夏10g，黨參12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蠣30g，天花粉12g，姜黃10g。2劑。囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；并告曰：以西醫(yī)辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。
二診：服藥后右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等癥稍有減輕。旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因嘆服診斷正確，治療信心陡增。續(xù)上方加烏梅20g，威靈仙10g，僵蠶6g，地龍6g(后2味烘熟軋細(xì)吞服)。
三診：服藥6劑，右脅隱痛，，胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。上方去桂枝、干姜、生牡蠣、天花粉，加黃芪30g，陳皮10g。
效果：服三診方45劑，一切癥狀消失，面色較紅潤(rùn)，若無病之象。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
【實(shí)習(xí)生甲】本例患者到底痊愈沒有?我指的是膽囊的炎癥、息肉均消失，膽囊形態(tài)恢復(fù)正常。
【老師】從西醫(yī)角度說不知道。因患者不愿復(fù)查，我們不能勉為其難。不過，患者——切臨床癥征消失，面色較紅潤(rùn)，若無病之象，且隨訪1年未復(fù)發(fā)，從中醫(yī)角度看，似可算摿俅倉(cāng)斡鷶口巴?
【進(jìn)修生甲】本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺癥狀較多，難分主次，不容易抓住主癥，從而給診斷、治療帶來很大困難。前醫(yī)先以肩背酸痛為主癥，診為風(fēng)寒濕痹，用疏風(fēng)散寒除濕之方；復(fù)以納差體倦為主癥，診為“脾為濕困”，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年，均乏效驗(yàn)。老師診斷為“肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻”，有何根據(jù)呢?
【老師】患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著“木土失和”的基本病機(jī)。再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口干苦等肝郁膽熱之征，以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上明確診斷。
【實(shí)習(xí)生乙】肩背酸痛又如何解釋呢?
【老師】本病乘上，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經(jīng)絡(luò)，障礙氣機(jī)、氣化，不通則痛。
【進(jìn)修生乙】看來老師之所以能準(zhǔn)確地抓住本例的基本病機(jī)，乃是得力于不厭其洋地反復(fù)詢問患者的自覺癥狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細(xì)。只有這樣才能避免“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的片面性。
【老師】但全面性并不等于整體性�，F(xiàn)代西醫(yī)亦很講求全面性，而不贊成簡(jiǎn)單地“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。中醫(yī)當(dāng)然重視全面性，但中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)卻是整體性，即整體觀念。《內(nèi)經(jīng)》上多處強(qiáng)調(diào)“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”，深刻地揭示了“一”與“多”的辯證關(guān)系，其精神實(shí)質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)要從整體上高屋建瓴地掌握病機(jī)。如本例之自覺癥狀看似雜亂無章，卻有“木土失和”這樣一根主線貫穿其間。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會(huì)陷入“流散無窮”的窘境。
【進(jìn)修生丙】依老師辨證的思路，其治法應(yīng)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論·太陽(yáng)病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯，前者為太陽(yáng)、少陽(yáng)表里雙解之輕劑，后者則為和解少陽(yáng)、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關(guān)涉，不意竟獲良效，是何道理?
【老師】說柴胡桂枝湯是“太陽(yáng)、少陽(yáng)表里雙解之輕劑”，源于《傷寒論》直46條撋撕呷眨⑷齲⒍窈�，支皆柍锑P?？？ 微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，苦泥于條文，而拘守機(jī)械的“方證對(duì)應(yīng)”，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。若以六經(jīng)辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽(yáng)之樞，運(yùn)太陽(yáng)之氣，而領(lǐng)邪夕卜出，故可通治“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏”的諸般病證；而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生姜、大棗健脾和胃，實(shí)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃之妙方。再說桂枝湯，前賢有”外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)”之美譽(yù)。我認(rèn)為所謂“化氣”，就是化生水谷之精氣，亦即恢復(fù)或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳于五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關(guān)涉，可謂大矣：
至于柴胡桂枝干姜湯，則源于《傷寒論》47條撋撕辶?？？ 日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。此為少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)，故用本方和解少陽(yáng)，逐飲散結(jié)。而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、干姜、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐飲散結(jié)�？梢姳痉揭鄬儆诟文懫⑽竿沃�。而與柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發(fā)揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。
【實(shí)習(xí)生丙】患者經(jīng)膽囊造影確診之后，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍，用意何在?
【老師】希冀消除膽囊息肉。大家知道，中醫(yī)視息肉為痰凝瘀www.med126.com積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。我想，這可能是從《濟(jì)生方》—書所載之“烏梅丸”(烏梅、醋)悟出。近年來時(shí)賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡(luò)、磨堅(jiān)散結(jié)之晶治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗(yàn)。前年我曾治一媼，年5旬，患頸椎骨質(zhì)增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長(zhǎng)一息肉如玉米大，西醫(yī)動(dòng)員其手術(shù)切除，其人懼，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅20g，僵蠶6g(軋細(xì)吞服)，連服8劑，息肉消無芥蒂。近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。經(jīng)曰撃廄弊?？？ 酸”，烏梅極酸而得木氣極厚，故于酸飲之中，大具疏通之力；威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。且據(jù)藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強(qiáng)的利膽作用；而僵蠶、地龍則長(zhǎng)于化痰通絡(luò)，磨堅(jiān)散結(jié)�？上�(yàn)案不多，還望大家進(jìn)一步開展臨床驗(yàn)證。
【進(jìn)修生甲】聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露椣輪gydjdsj.org.cn/jianyan/ぶ?？？ 心得嗎?
【老師】我早年工作的地區(qū)，慢性膽囊炎發(fā)病率頗高。因初涉醫(yī)林，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，又無法與書本上的知識(shí)“對(duì)號(hào)入座”，只能在實(shí)踐中慢慢摸索，教訓(xùn)倒是積累得不少。所幸臨證既久，亦漸有會(huì)悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結(jié)石，其自覺癥狀均不少。有的患者就診時(shí)不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫(yī)者如不善于歸納概括，便不得其要領(lǐng)，抓不住主要矛盾，見癥治癥，方藥慢投，收效甚微()據(jù)臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。其肝膽癥狀，多為右上腹反復(fù)疼痛，或放射至肩背，長(zhǎng)期門苦，屬于肝郁膽熱，疏泄失職；脾胃癥狀，多為胃脘滿悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬于脾胃虛弱，升降失調(diào)，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之后，以-上癥狀往往加重。其舌邊多偏紅，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。冶宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。我常用簡(jiǎn)裕光老中醫(yī)“柴膽牡蠣湯”合張錫純“培脾舒肝湯”取效。藥用：柴胡10g，生牡蠣30g，膽草3?g，白術(shù)10g，黃芪10g，陳皮10g，厚樸6g，生麥芽10g，炒谷芽10g，雞內(nèi)金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。方中柴胡，生麥芽疏肝達(dá)郁；膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；黃芪，白術(shù)，甘草鰱脾升清；陳皮，厚樸，炒谷芽，生姜和胃降濁。加減法：口苦甚者，膽草加至10g；胸膈滿悶甚者，去白術(shù)、白芍，加薤白10g；大便長(zhǎng)期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草30g；肩背板滯掣痛者，加姜黃10g。如1972年曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年(無結(jié)石)，經(jīng)常納呆，門苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服10劑，口苦消失；右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。繼用柴膽牡蠣湯臺(tái)培脾舒肝湯16劑，諸癥基本消失。爾后偶有復(fù)發(fā)，輒以本方化裁，連服3?劑，便可安然。近年來轉(zhuǎn)向試用經(jīng)方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁，療效亦較滿意。
【進(jìn)修生丙】據(jù)臨床所見，本病很容易復(fù)發(fā)，頗難根治，老師以為然否?
【老師】我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復(fù)，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥“絲絲入扣”，“除根”亦難!但若臨證時(shí)注意三二個(gè)關(guān)鍵，則頗有助于較快地減輕癥狀并改善體質(zhì)。一是疏清要適度。此病患者體質(zhì)較差，病程較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜——虛在脾胃，實(shí)在肝膽。肝郁膽熱，應(yīng)予疏清；但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元?dú)�，患者必更廉于飲食，短氣乏力益甚。所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機(jī)地結(jié)合起來，并貫徹始終。二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱，納與運(yùn)均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。這實(shí)在是兩難之事。我反復(fù)體驗(yàn)，探知清降膽火之藥，有利于膽腑，而不利于脾胃，故用量宜輕，“少少益善”。若大便偏稀者，尤當(dāng)慎用。惟膽草、黃連2味，少少用之(1．5～3g)，既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之(若長(zhǎng)期便溏，只宜用黃連)。三是為配合藥物治療，亟宜勸導(dǎo)患者陶冶情操，樂觀開朗，并節(jié)制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差，或易反易復(fù)，多因有忽于此，值得引起重視。
