克山病是一種原因不明的地方性心肌病。1935年此病在黑龍江克山縣及其鄰近縣的農(nóng)村暴發(fā)流行后，造成大批居民，特別是婦女的死亡之后，其他地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)此病。由于病因不明，遂因地命名為克山病。本地稱為羊毛疔、攻心翻及快當(dāng)病�？松讲≡谖覈�(guó)分布地區(qū)甚廣，已確定存在克山病區(qū)的涉及黑龍江、吉林、遼寧、山東、內(nèi)蒙、河北、河南、山西、陜西、甘肅、四川、湖北、云南和西藏等十四個(gè)省和自治區(qū)；在國(guó)外，除與我國(guó)吉林省病區(qū)接壤的朝鮮民主主義人民共和國(guó)北部長(zhǎng)白山東麓地區(qū)可能出現(xiàn)過(guò)克山病以外，目前尚無(wú)肯定證據(jù)證明其它國(guó)家中存在此病�？松讲〉男呐K病理變化為心臟實(shí)質(zhì)性的壞死，纖維化而致心肌收縮功能降低，形成急、慢性功能不全；臨床上按心功能分為急型、慢型、亞急型和潛在型四型�？松讲【哂忻黠@的地區(qū)性發(fā)病特點(diǎn)，并且主要發(fā)生在農(nóng)業(yè)人口中，多發(fā)人群為斷奶后學(xué)齡前兒童及生育期婦女。西南病區(qū)絕大部為兒童；克山病具有年度及季度高發(fā)的特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北方11個(gè)克山病省區(qū)的急型、亞急型克山病最高年度發(fā)病率為萬(wàn)分之六�？松讲〉牟∷缆试跉v史上達(dá)到85%以上，危害極大。近年來(lái)由于防治工作的改進(jìn)和人民生活的改善，發(fā)病及死亡人數(shù)都明顯下降，全國(guó)有不少縣社已連續(xù)多年控制了發(fā)病，急型病死率降至20%以下。
克山病病因迄今未明，我國(guó)科研工作者對(duì)病因的解釋約可區(qū)分為生物性和非生物性因素兩種學(xué)說(shuō)。傳染學(xué)說(shuō)的主要依據(jù)認(rèn)為克山病某些流行特點(diǎn)符合傳染的流行規(guī)律，例如具有年度高發(fā)和季節(jié)多發(fā)的波浪性發(fā)病以及疑為人群免疫現(xiàn)象的小兒近年多發(fā)。在生物性因素方面，過(guò)去對(duì)細(xì)菌、寄生蟲(chóng)已進(jìn)行過(guò)大量工作。目前，主張生物因素者多認(rèn)為此病是一種自然疫源性病毒傳染。用組織培養(yǎng)法從云南的一名亞急型人血液中分離出一株CoxackieB4型病毒，與患者雙份血清進(jìn)行中和試驗(yàn)，效價(jià)呈四倍升高，接種乳鼠引起心肌壞死等病變，但由于分離出的毒株隨分離材料及次數(shù)的不同而得出的型別亦異，又所分離出的CoxackieB4型毒株不僅在病區(qū)、非病區(qū)也有廣泛散布，因此難于確定該毒株與克山病發(fā)病間的關(guān)系。
近年來(lái)，非生物因素學(xué)說(shuō)取得新的進(jìn)展，微量元素硒和克山病的關(guān)系已經(jīng)肯定。非生物病因?qū)W說(shuō)的提出可溯自六十年代初期，當(dāng)時(shí)于維漢根據(jù)臨床觀察得出克山病是一種與營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)的心肌病。謝景奎、王凡等又提出了克山病病因的水土致病概念。王凡等從克山病病理形態(tài)學(xué)改變的一系列特點(diǎn)推斷其基本病變不像是由生物性因素引起的，并且觀察到生活于病區(qū)的病人心肌中常有新舊病變共存的現(xiàn)象，離開(kāi)病區(qū)后新病變不再發(fā)生，說(shuō)明病因長(zhǎng)期存在于病區(qū)的自然環(huán)境中，并不隨病人帶走，因而從病理改變上為克山病的生物地球化學(xué)病因?qū)W說(shuō)提供了重要的論證。他們認(rèn)為：病因存在于病區(qū)的土壤和水中，可能是某些元素或化合物的過(guò)多、不足或比例失調(diào)，通過(guò)食物和飲水作用于人體，干擾心肌代謝而引起發(fā)病。近年他們認(rèn)為克山病是多因素（硒、鉬與維生素E缺乏及亞硝酸鹽攝入)復(fù)合作用引起的地方性心肌病。
克山病地區(qū)常伴有動(dòng)物缺硒病。獸醫(yī)工作者和本地醫(yī)生早期就注意到克山病和幼畜白肌病在心臟病理改變和流行特點(diǎn)方面的某些相似，曾提出兩者可能同屬一種病的設(shè)想，隨即開(kāi)始預(yù)防上的嘗試。1965年西安醫(yī)學(xué)院在陜西合并用亞硒酸鈉及維生素E，1969～1972年醫(yī)科院克山病防治小分隊(duì)在黑龍江單獨(dú)用亞硒酸鈉片進(jìn)行預(yù)防觀察，但由于發(fā)病率低，均未能得出肯定性的結(jié)論。1973年醫(yī)科院克山病小分隊(duì)根據(jù)病區(qū)居民血、發(fā)中硒含量的比較分析結(jié)果，提出病區(qū)居民血硒及發(fā)硒均處于甚低的水平。1974～1975年小分隊(duì)又在四川冕寧縣克山病高發(fā)區(qū)使用亞硒酸鈉片后，肯定了硒的預(yù)防效果；西安醫(yī)學(xué)院于1975至1976年在陜西店頭進(jìn)行亞硒酸鈉片的預(yù)防觀察，亦取得顯著的效果。地質(zhì)學(xué)工作者通過(guò)病區(qū)外環(huán)境材料的分析，證實(shí)了從我國(guó)東北到西南形成一個(gè)作物硒缺乏帶。這個(gè)帶正好與克山病的分布一致。根據(jù)以上觀察和實(shí)踐結(jié)果，提出硒是克山病病區(qū)的水土因素�？松讲〉牡胤叫晕狈W(xué)說(shuō)并不排除生物因素手可能參預(yù)，只是認(rèn)為克山病的基本發(fā)病因素是缺硒，因?yàn)榭松讲∈堑胤讲�，而決定克山病的地方性因素是硒的缺乏，補(bǔ)充硒后確可預(yù)防克山病的發(fā)生。除去缺硒這一因素，就不存在克山病了。
20.2.1 克山病區(qū)的低硒狀態(tài)
（1)全血硒 測(cè)定病區(qū)四個(gè)點(diǎn)及非病區(qū)六個(gè)點(diǎn)群體居民血硒結(jié)果：前者均值為0.018ppm±0.001。后者為0.090ppm±0.088,相差顯著，不少病區(qū)實(shí)際測(cè)出值在0.01ppm以下。根據(jù)325名病區(qū)居民及134名非病區(qū)居民個(gè)體血硒含量的范圍，發(fā)現(xiàn)個(gè)體血硒在0.01ppm以下者全系來(lái)自病區(qū)，在0.01～0.15ppm范圍內(nèi)出現(xiàn)交叉，唯血硒值愈高，樣品來(lái)自病區(qū)的頻率愈低，絕大多數(shù)病區(qū)居民血硒值均在0.02ppm以下（圖20-1)，故血硒水平為0.02～0.03ppm以下時(shí)，可懷gydjdsj.org.cn/jianyan/疑為硒的營(yíng)養(yǎng)不足。測(cè)得陜西省病區(qū)六個(gè)點(diǎn)成人全血硒均值為0.019ppm,非病區(qū)二個(gè)點(diǎn)為0.031ppm。
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圖20-1 病區(qū)及非病區(qū)個(gè)體居民全血中硒的含量分布
（2)頭發(fā)硒 由于發(fā)硒及血硒水平在病區(qū)及非病區(qū)的通常水平內(nèi)存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，所以測(cè)定了大量的病區(qū)和非病區(qū)頭發(fā)樣品中硒的含量。結(jié)果，病區(qū)各點(diǎn)發(fā)硒均值均在0.12ppm以下。而非病區(qū)則均在0.17ppm（略為0.2ppm)以上，鄰近病區(qū)的非病區(qū)介于0.12至0.2ppm之間。在0.12ppm以下有極少數(shù)的非病區(qū)，說(shuō)明病區(qū)皆為低硒，但低硒并不一定必屬病區(qū)。病區(qū)發(fā)硒總均值為0.074ppm±0.05，而非病區(qū)為0.343ppm±0.173。遠(yuǎn)離病帶的西北和東南地區(qū)，均值大多在0.25～0.5ppm范圍以內(nèi)。將全國(guó)128個(gè)非病區(qū)縣集中在前部，次序分明。測(cè)定湖北、四川、陜西及河南等省29個(gè)病區(qū)點(diǎn)兒童發(fā)硒均值在0.129ppm以下，13個(gè)非病區(qū)點(diǎn)在0.167ppm以上，與前述結(jié)果近似。
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圖20-2 病區(qū)及非病區(qū)縣居民發(fā)硒水平的分布
（3)尿硒 曾測(cè)定病區(qū)冕寧縣及非病區(qū)平谷縣農(nóng)村兒童共19人12h夜尿硒的排出量，前者為0.69±0.18μg，后者為1.5±0.13μg，又7名北京市兒童為11.9±1.34μg，彼此差別顯著。
（4)糧食硒
我們東北及西北病區(qū)，居民大都以玉米為主食，而西南病區(qū)則以水稻為主。因此測(cè)定了全國(guó)范圍內(nèi)病區(qū)及非病區(qū)玉米及水稻中硒的含量，所得結(jié)果（表20-1)，差別非常顯著。
表20-1 病區(qū)和非病區(qū)居民主糧中硒含量的差別
| 病區(qū)均值（ppm) | 非病區(qū)均值（ppm) | |
| 玉米 | 0.005±0.002 | 0.036±0.056 |
| 水稻 | 0.007±0.003 | 0.024±0.038 |
均值±SD
20.2.2 用亞硒酸鈉預(yù)防克山病的效果觀察
1974年在冕寧縣三個(gè)公社的11 9個(gè)生產(chǎn)隊(duì)的全體1～9歲兒童中進(jìn)行預(yù)防觀察，19 75 年擴(kuò)大為四個(gè)公社的16 7個(gè)生產(chǎn)隊(duì)。隨機(jī)安排半數(shù)生產(chǎn)隊(duì)服硒，半數(shù)為對(duì)照，每年在高發(fā)季節(jié)來(lái)臨前開(kāi)始按劑量給藥，半年后停藥。服硒隊(duì)兒童每周服亞硒酸鈉片一次，1～5歲每次0.5mg ，6～9 歲1.0mg ；對(duì)照組每周服淀粉片一次，19 76 年后取消對(duì)照組，全部1～9歲兒童都服硒片。觀察結(jié)果列于表20 -2及表20 -3。
表20-2 1974～1975年服硒組和對(duì)照組兒童發(fā)病情況及病人轉(zhuǎn)歸情況
| 組別 | 年度 | 觀察人數(shù) | 發(fā)病人數(shù) | 存活人中不同轉(zhuǎn)歸人數(shù) | 至1977年死亡人數(shù) | |||
| 慢 | 轉(zhuǎn)潛 | 好轉(zhuǎn) | 合計(jì) | |||||
| 對(duì)照組 | 1974 | 3,985 | 54 | 2 | 16 | 9 | 27 | 27 |
| 1975 | 5,445 | 52 | 3 | 13 | 10 | 26 | 26 | |
| 服硒組 | 1974 | 4,510 | 10 | 1 | 9 | 0 | 10 | 0 |
| 1975 | 6,767 | 7 | 0 | 6 | 0 | 6 | 1 |
表20-3 1974～1975年服硒組和對(duì)照組病人的主要體征統(tǒng)計(jì)人數(shù)
| 組別 | 年 度 | 觀察 人數(shù) | 發(fā)病 人數(shù) | 主要體征人數(shù) | ||||
| 奔馬律 | 心衰 | 心原性 休克 | 心律 紊亂 | 偏癱 | ||||
| 對(duì)照組 | 1974 | 3,985 | 54 | 51 | 50 | 3 | 1 | 2 |
| 1975 | 5,455 | 52 | 48 | 47 | 4 | 3 | 0 | |
| 1976 | 0 | |||||||
| 1977 | 0 | |||||||
| 服硒組 | 1974 | 4,510 | 10 | 9 | 9 | 0 | 0 | 0 |
| 1975 | 6,767 | 7 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
| 1976 | 12,579 | 4 | ||||||
| 1977 | 12,747 | 0 |
冕寧縣試點(diǎn)地區(qū)于1974年及1975年兩年均屬于高發(fā)年,兩年間對(duì)照組及服硒組發(fā)病人數(shù)均有非常顯著的差別（P<0.01)；gydjdsj.org.cn/sanji/服硒組雖有少數(shù)人發(fā)病，但與對(duì)照組相比，病死率顯著低，預(yù)后較好。1976～1977年全體服硒后，只有極少數(shù)人發(fā)病。
1978年以后，觀察了四個(gè)服硒公社與鄰近未服硒公社的發(fā)病率，結(jié)果見(jiàn)表20 -4。六年間對(duì)平均發(fā)病率為8.7%，而服硒組為0.09 %，兩者差別顯著。
表20-4 1978～1983冕寧縣四個(gè)服硒公社與鄰近三個(gè)未服硒公社發(fā)病率的比較
| 組別 | 年代 | 觀察人數(shù) | 發(fā)病例數(shù) | 發(fā)病率* |
| 對(duì)照組 | 1978 | 1,878 | 31 | 16.5 |
| 1979 | 1,901 | 22 | 11.6 | |
| 1980 | 1,915 | 18 | 9.4 | |
| 1981 | 2,013 | 16 | 8.0 | |
| 1982 | 2,065 | 12 | 5.8 | |
| 1983 | 2,093 | 4 | 1.9 | |
| 總計(jì) | 11,865 | 103 | 8.7 | |
| 服硒組 | 1978 | 12,465 | 1 | 0.08 |
| 1979 | 11,146 | 3 | 0.27 | |
| 1980 | 10,624 | 1 | 0.09 | |
| 1981 | 10,282 | 0 | 0.00 | |
| 1982 | 9,801 | 0 | 0.00 | |
| 1983 | 8,730 | 1 | 0.11 | |
| 總計(jì) | 63,048 | 6 | 0.09 |
*每1.000人計(jì)
1975～1976年西安醫(yī)學(xué)院在陜西店頭公社用亞硒酸鈉預(yù)防急發(fā)結(jié)果：服硒組53 7人的發(fā)病率為7.4%，而未服硒組54 0人的發(fā)病率為57 .4%，兩者相差顯著，再次證實(shí)了硒的預(yù)防效果。
20.3.1 地區(qū)性
克山病分布在我們東北到西南的一寬帶上，具有明顯的地區(qū)性。據(jù)地質(zhì)學(xué)單位的調(diào)查，這一條地帶正好是貧硒地帶。在帶上，克山病又只在局部地區(qū)流行，成灶狀分布。重病區(qū)常分布在山區(qū)和丘陵、高原溝壑等土壤受淋蝕的地區(qū)，因此微量元素的流失較大，飲水多偏軟。平原地區(qū)極少發(fā)病。鹽漬化較重的土壤多屬非病區(qū)。病區(qū)由重到中、輕、非病區(qū)之間有逐漸過(guò)渡的現(xiàn)象。病區(qū)土壤又多為腐殖土或?qū)俑秤倌噍^厚的土壤。我們實(shí)驗(yàn)室觀察到這類地區(qū)土壤酸堿度往往偏酸。腐殖質(zhì)和總鐵含量偏高，從而使可供植物利用的水溶性硒含量偏低，少數(shù)病區(qū)如山東沂蒙地區(qū)土壤中有機(jī)質(zhì)雖不高，但土壤本身含硒量較低，而土壤酸堿度又偏堿性，硒易于流失，故土壤中可供作物利用的硒為量也不高。由于大部病區(qū)土壤腐植質(zhì)含量高，故土壤肥沃，作物生長(zhǎng)較好，而臨近農(nóng)作物生長(zhǎng)差，土地貧瘠地區(qū)往往反屬非病區(qū)。病區(qū)土壤中硒的可利用量本來(lái)已經(jīng)很低，再加上作物生長(zhǎng)繁茂，故作物中硒的含量必然更為缺乏。以往已有記載；當(dāng)雨水充沛。飼料作物生長(zhǎng)繁茂年代，往往是動(dòng)物白肌病流行的年代，這與克山病的流行有相似之處。某些自然條件影響克山病的流行。因此在重病區(qū)中，往往由于一山一水之隔即可形成病區(qū)與非病區(qū)的差別，或出現(xiàn)一個(gè)孤立的，為病區(qū)所環(huán)繞的局部非病區(qū)，即所謂“健康島”。在此局部地區(qū)內(nèi)，沒(méi)有或極少有病人出現(xiàn)，而周圍卻為重流行地區(qū)。
根據(jù)以上地區(qū)流行特點(diǎn)，取得居民頭發(fā)及其主食中硒的含量證實(shí)：凡屬病區(qū)，硒的水平也較低，即硒水平的高低支配非病區(qū)和病區(qū)的分布，結(jié)果列于表20-5。
表20-5 克山病的地方性流行特點(diǎn)和本地地區(qū)的硒水平（ppm)*e
| 地方特點(diǎn) | 頭發(fā) | 黃豆 | 白薯 | 地方性特點(diǎn) | 頭發(fā) | 黃豆 | 白薯煎餅 |
| 丘陵，病區(qū)（山東沂水、莒縣、日照) | 0.104(79) | 0.028(9) | 0.004(15) | 山東，病區(qū)（山東鄒縣) | 0.084(20) | 0.022(3) | 0.003(4) |
| 鄰近沿海，非病區(qū)（山東日照) | 0.282(40) | 0.062(4) | 0.009(4) | 鄰近平原，非病區(qū)（山東鄒縣) | 0.217(40) | 0.061(4) | 0.009(2) |
| 頭發(fā) | 小麥 | 燕麥 | |||||
| 低鹽漬化土壤、病區(qū)（河北沽源東南部) | 0.056(20) | 0.005(6) | 0.005(5) | “健康島”（四川黃聯(lián)) | 0.060(18) | 0.006(4) | 0.008(5) |
| 鄰近鹽漬化土壤，非病區(qū)（河北沽源西北部) | 0.170(2) | 0.020(6) | 0.039(4) | 鄰近“健康島”，非病區(qū)（四川黃水) | 0.144(20) | 0.025(4) | 0.020(6) |
| 高硒地區(qū)遠(yuǎn)側(cè)，病區(qū)（湖北利川西部) | 0.122(20) | 0.006(9) | 0.017(4) | ||||
| 高硒地區(qū)近側(cè)，非病區(qū)（湖北利川東部) | 0.270(2) | 0.019(4) | 0.044(4) |
*主食按干重計(jì)（ )內(nèi)數(shù)字為樣品數(shù)
20.3.2 人群多發(fā)
在同一病區(qū)內(nèi)，克山病大多數(shù)發(fā)生在農(nóng)業(yè)人口中，非農(nóng)業(yè)人口及城市居民發(fā)病極少或不發(fā)病。在東北和西北病區(qū)，女性發(fā)病率較高，但此特點(diǎn)僅出現(xiàn)在21～50歲的人群中，女子的發(fā)病率高達(dá)男子的5倍。近年來(lái)兒童發(fā)病所占比重增加，西南病區(qū)亞急型克山病的病人幾乎全屬兒童，其中又以斷乳后學(xué)齡前兒童最多。
根據(jù)人群分布的流行特點(diǎn)，測(cè)定各人群發(fā)硒水平。結(jié)果亦證實(shí)多發(fā)人群發(fā)硒水平（表20-6)及全血GSH-Px（谷胱甘肽過(guò)氧化物酶)活力（表20-7)均較低。
表20-6 病區(qū)多發(fā)人群(兒童)發(fā)硒水平(ppm)#的差別
| 地方 | 城鎮(zhèn) | 農(nóng)村 | P |
| 四川冕寧縣 | 0.131±0.014(16) | 0.069±0.005(10) | ＜0.001 |
| 地點(diǎn) | 職工戶 | 農(nóng)業(yè)戶 | P |
| 黑龍江這亮河公社 | 0.295±0.023(11) | 0.151±0.011(20) | ＜0.001 |
| 黑龍江烏吉密公社 | 0.357±0.021(22) | 0.146±0.013(21) | ＜0.001 |
| 山東桑園公社 | 0.238±0.011(7) | 0.128±0.009(14) | ＜0.001 |
| 四川先鋒公社 | 0.161±0.007(16) | 0.058±0.003(22) | ＜0.001 |
| 地點(diǎn) | 鮮族 | 漢族 | P |
| 黑龍江新民公社 | 0.168±0.007(20) | 0.100±0.09(20) | ＜0.001 |
| 黑龍江亮河公社 | 0.106±0.006(21) | 0.057±0.005(24) | ＜0.001 |
（X±SE)（ )內(nèi)數(shù)字代表樣品數(shù)
表20-7 病區(qū)和非病區(qū)兒童、病區(qū)多發(fā)兒童全血GSH-Px活力的差別
| 地點(diǎn) | 病區(qū) | 非病區(qū) | P |
| 四川冕寧縣 | 60.5±0.7(63) | － | |
| 山東苔縣 | 61.9±.8(20) | － | |
| 北京平谷縣 | － | 77.5±.1(22) | ＜0.001 |
| 成都文字公社 | － | 73.6±3.1(20) | ＜0.001 |
| 地點(diǎn) | 職工戶 | 農(nóng)業(yè)戶 | P |
| 四川冕寧縣 | 80.2±1.2(23) | 60.5±0.7(63) | ＜0.001 |
| 山東莒縣 | 90.0±1.2(8) | 61.9±.8(20) | ＜0.001 |
酶活力單位定為每8全血在37C反應(yīng)5分鐘時(shí)，扣除非酶反應(yīng)后使GSH濃度下降1的酶活力單位。（)內(nèi)數(shù)字代表樣品數(shù)。
20.3.3 波浪性
從一個(gè)大范圍的地區(qū)或省來(lái)看，克山病存在多發(fā)年和少發(fā)年的差別，并出現(xiàn)所謂“波浪性，的流行特征。但就某個(gè)高發(fā)點(diǎn)而言，就不一定存在此種“波浪性”了。暴發(fā)點(diǎn)的出現(xiàn)難以預(yù)料，隨時(shí)間而移動(dòng)。因此，這種所謂的“波浪性”難于作為傳染病流行的特征。
季節(jié)多發(fā)隨地區(qū)而異，各地區(qū)雖然四季均有病人，但北方寒冷地區(qū)每年發(fā)病高峰在冬季，東北稱冬季的頭場(chǎng)雪、三九天和過(guò)小年為三關(guān)；西南地區(qū)則以砟季為多發(fā)季節(jié)。我們?cè)?973～1975年間監(jiān)測(cè)四川冕寧及大竹，云南南華，山東莒縣以及黑龍江尚志和富祫各縣病區(qū)居民四季發(fā)硒水平的變動(dòng)。結(jié)果：各地四季均處于病區(qū)低硒水平，但未發(fā)現(xiàn)在發(fā)病季節(jié)期間或其前后發(fā)硒水平有任何規(guī)律性的變動(dòng)。說(shuō)明硒是決定克山病流行的基本因素。但克山病的流行似尚需其它條件因素，如氣候或隨氣候而進(jìn)入人體致病的其它因素如生物因素等。
通過(guò)全國(guó)范圍內(nèi)病區(qū)和非病區(qū)內(nèi)外環(huán)境中硒水平的比較，證實(shí)了克山病區(qū)硒水平低于非病區(qū)，且屬罕見(jiàn)的低硒水平。血中GSH-P活力及尿中硒排出量的測(cè)定結(jié)果，病區(qū)亦較非病區(qū)為低。大白鼠的灌胃結(jié)果及病區(qū)居民體外紅細(xì)胞的吸取率試驗(yàn)，均證實(shí)食用病區(qū)糧后，動(dòng)物組織中吸取快。故病區(qū)居民體內(nèi)處于乏硒狀態(tài)；用硒缺乏觀點(diǎn)可以解釋克山病在流行上的地區(qū)性和人群多發(fā)的流行特點(diǎn)，已如上述。極為重要的事實(shí)是用硒片預(yù)防克山病，在高發(fā)地區(qū)取得了顯著的效果。這些事實(shí)強(qiáng)有力地證實(shí)了硒是克山病病區(qū)的水土因素。硒和克山病關(guān)系研究的結(jié)果說(shuō)明：由于我國(guó)在自然地理上從東北到西南存在一個(gè)缺硒帶，這一缺硒因素（水土因素)從土壤傳到作物，再?gòu)淖魑锏饺梭w，這條食物鏈?zhǔn)欠衲軐?duì)付體發(fā)生影響，關(guān)鍵在于居民的膳食特點(diǎn)，以往我國(guó)農(nóng)村居民膳食成分及來(lái)源的單調(diào)狀態(tài)極易將這一水土因素傳給本地區(qū)生活的人群而致病。這時(shí)方性硒缺乏學(xué)說(shuō)的要點(diǎn)。
低硒雖是克山病病區(qū)的水土因素，但只能是必要因素而不是唯一因素。其證據(jù)可總結(jié)為：①低硒地區(qū)不一定均是克山病地區(qū)；②病區(qū)新發(fā)病人與非病人全血硒及GSH-P活力無(wú)差別；③季節(jié)高發(fā)時(shí)期或其前后無(wú)相應(yīng)的發(fā)硒水平下降；④流行期間不同地區(qū)的發(fā)硒均值可以不同。此外，膳食硒的生物利用率又受膳食中相關(guān)的因素如維生素E、C、A、蛋氨酸、不飽和脂肪酸、A、C、H、A及P等的影響。曾測(cè)定冕寧縣病區(qū)急發(fā)及非克山病兒童血漿中維生素E含量，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新急發(fā)兒童及同一地區(qū)非克山病兒童血漿維生素E含量間存在顯著差別（表20-8)。在動(dòng)物病區(qū)飼料中補(bǔ)充蛋氨酸后，可以提高大鼠對(duì)硒的生物利用率，基它尚未發(fā)現(xiàn)明顯影響膳食硒的利用率的因素。
表20-8 冕寧縣病區(qū)新發(fā)兒童及同地區(qū)非克山病兒童血漿中維生素E含量間的差別
| 人群 | 人數(shù) | 血漿維生素E | 全血硒 |
| 新急發(fā)兒童，病區(qū) | 16 | 5.5±0.9 | 0.019±0.003 |
| 非克克山病兒童，病區(qū) | 19 | 4.8±0.6 | 0.026±0.005 |
與克山病發(fā)病有關(guān)的因素中，除水土因素硒及其相關(guān)因素外，尚有其它因素。季節(jié)高發(fā)提未可能存在某種條件因素，‘如氣溫或感染等牽累因素。文獻(xiàn)上已有記載寒冷或炎熱將促使豬出現(xiàn)缺硒病，故地方性缺硒在條件因素的協(xié)同作用下可以致病。
沿著硒的抗氧化功能著眼，在病區(qū)低硒食物的影響下，人的心肌細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜或某些對(duì)氧敏感的細(xì)胞成分遭受體內(nèi)失老弱病殘控制的脂類過(guò)氧化作用的損害，這有可難是形成心肌壞死的基本原因。組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)心肌壞死灶周圍酸性磷酸酶活力上升，提示溶酶體膜可能受到損害。用病區(qū)糧喂養(yǎng)仔豬及大白很冷觀察到動(dòng)物心肌脂肪酸氧化障礙，游離脂肪酸堆積；仔豬心肌琥珀酸脫氫酶及細(xì)胞色素氧化酶活力下降；病區(qū)兒童紅細(xì)胞總脂肪及總磷脂均低于非病區(qū)。心肌細(xì)胞生物膜完整性受損害問(wèn)題，以及此問(wèn)題與克山病心肌病變過(guò)程的聯(lián)系，或與條件因素的聯(lián)系，尚有待進(jìn)行更多的工作。
除生物膜的損害外，從以往病理形態(tài)學(xué)的改變觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)：克山病人心肌改變的特點(diǎn)與心肌缺投送血病人心肌病理改變相似。因此，克山病人心肌病理改變的發(fā)生，可難與病人對(duì)氧的利用失常，心肌供氧不足有關(guān)。
克山病的病理主要見(jiàn)于心臟，表現(xiàn)為多發(fā)性灶性心肌壞死及其修復(fù)過(guò)程。其他胖器組織的病變不占重要地位。
20.5.1 心臟的大體改變
心臟多有不同程度的增重，橫徑增大。心腔普遍擴(kuò)張，房、室壁厚度常無(wú)明顯改變。心肌色澤暗，彈性差，切面可見(jiàn)多數(shù)條索狀或斑點(diǎn)狀病變，灰白或灰黃色，不規(guī)則分布于肌壁內(nèi)，一般左室壁及室間隔受累較重。 心外膜及凡內(nèi)膜一般無(wú)異地常。少數(shù)病例可見(jiàn)附壁血栓。冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄或阻塞。
20.5.2 心臟的組織病理改變
心肌組織切片可見(jiàn)大小和形狀不一的病灶成簇或成帶分布。有的病例可見(jiàn)病灶分布與冠狀動(dòng)脈 的小分枝走行一致。病灶內(nèi)心肌實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性壞死。被及的傳導(dǎo)組織同樣可以受累。壞死的方式可分為液化性和凝固性兩種類。
液化性壞死是心肌細(xì)胞的漸進(jìn)性浴解過(guò)程。開(kāi)始肌漿內(nèi)出現(xiàn)數(shù)目不等和小空泡，繼之空泡擴(kuò)大、融合而細(xì)胞內(nèi)其他成分逐漸消失，終于整個(gè)心肌細(xì)胞消失。凝固性壞死是心肌細(xì)胞的急性壞死方式。肌細(xì)胞失去原有紋理而呈現(xiàn)不規(guī)則的紅染顆塊及橫帶，隨后出現(xiàn)大量世噬細(xì)胞吞噬壞死細(xì)胞殘骸，并由膠原纖維增生形成瘢痕。這兩種類型的壞死經(jīng)�；旌洗嬖�，但不同地區(qū)或不同型別的病例可 以某一類型壞死為主。
20.5.3 .心肌的超微結(jié)構(gòu)改變
溶解性壞死的肌細(xì)胞表現(xiàn)為線粒體高度腫脹，基質(zhì)透明，嵴斷裂消失，形成一些氣球樣囊胞，堆積在核周圍或原纖維之間。這種氣球樣變的線粒體壓擠原纖維及其他細(xì)胞器，原纖維逐漸變形，肌節(jié)松弛以至解體。最后剩下殘留的肌膜被 少量散亂的肌絲及無(wú)定形的分解產(chǎn)物包圍。凝固性壞死的心肌細(xì)胞表現(xiàn)為原纖維高度收縮和斷裂，形成大小不等 的肌絲質(zhì)團(tuán)塊及多個(gè)肌節(jié)緊縮而成的異常收縮帶。受損細(xì)胞 的線粒體結(jié)構(gòu)緊密，與肌絲質(zhì)團(tuán)交錯(cuò)分布。肌核固縮，核 染色質(zhì)凝集成大塊。肌膜模糊不清或斷裂。除上述兩種基本改變外，在電鏡下還可以看到肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，肌膜高度彎曲 ，溶本科體及脂肪滴增多等 多種改變。在病變的心肌細(xì)胞內(nèi)還看到了一些特殊的顆粒結(jié)構(gòu)，其性質(zhì)尚未明了。
2.5.4 其他臟器組織的病變
和心臟相比，其他臟器的改變很輕。骨胳肌中有時(shí)可檢出細(xì)小的壞死灶，以膈肌較常 見(jiàn)。小兒病例常伴間質(zhì)性肺炎，肝脂肪變性、脾臟及淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾胞生發(fā)中心細(xì)胞增生及吞噬活躍。各臟器的瘀血性改變與病程和心功能的代償狀態(tài)有關(guān)。
克山病是一種慢性過(guò)程的心肌病，臨床上根據(jù)心功能的代償狀態(tài)分為四型。20.6.1急型克山病多見(jiàn)于北方病區(qū)，寒冷季節(jié)高發(fā)。主要表現(xiàn)為急性心源性休克及嚴(yán)重的心律紊亂。體力負(fù)荷或精神刺激可成為誘發(fā)因素。起病驟，主訴頭昏，心難受，胸悶，腹痛，惡心及頻繁嘔吐�；� 者面色晦暗，皮膚濕冷，呼吸膚淺，體溫偏低，表情淡漠或煩燥不安。血壓低，脈壓小。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音減弱。室性早搏頻數(shù)，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。重者可有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或心房纖顫 。心電圖檢查 的主要發(fā)現(xiàn)是ST段移位，常呈上向性或下向性單向曲線長(zhǎng)春偏 移的幅度常與心源性休克的程度平行。QT間期延長(zhǎng)及房室傳導(dǎo)阻滯亦屬常見(jiàn)，但很少發(fā)現(xiàn)有異常Q波。心電圖異�？梢噪S殶情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。X線檢查可見(jiàn)心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，橫徑下移，搏動(dòng)減弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在10，000~20，000/mm3之間。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及乳酸脫氫酶同功酶的活力均明顯升高，其升高的程度與心蠄損傷的程度成平行關(guān)系。
急型克山病往往因嚴(yán)重休克和心律紊亂造成死亡。如救治及時(shí)，處理得當(dāng)，約三分之二的病例可以達(dá)到臨床治愈。
20.6.2 亞急型克山病
主要見(jiàn)于兒童，發(fā)病數(shù)遠(yuǎn)多于急型及慢型病例。發(fā)病高峰北方在冬春季，南方在夏秋季，起病稍緩慢，主要表現(xiàn)有倦怠、微熱、氣喘、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉及陣發(fā)性持續(xù)性腹痛。查體見(jiàn)患兒面色灰暗，眼瞼浮腫，呼吸膚淺、脈搏細(xì)弱，血壓下降。心界輕度或中度擴(kuò)大，心率快，全心音或第一心音低鈍，常聞舒張期奔馬律。肝腫大，有壓痛，下肢可有凹性水腫。心電圖多哪現(xiàn)ST段移位及T波改變，以V 及V 導(dǎo)聯(lián)較多見(jiàn)。X線見(jiàn)心臟常成球形增大，心底部增寬，搏動(dòng)減弱。血液化學(xué)改變與急型病人的趨勢(shì)一致，但程度可難較弱。
亞急型克山病不似急型兇險(xiǎn)，如能早期 發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，相當(dāng)多的病例可以在三個(gè)內(nèi)恢復(fù)正常。但也有部分病癥狀出現(xiàn)后，心功能迅速惡化，心臟明顯擴(kuò)大，短期內(nèi)發(fā)生急性全心衰竭。這種病例一般預(yù)后不良。
20.6.3 慢型克山病
可以在不知不覺(jué)中緩慢發(fā)展而成，也可由其他型克山病轉(zhuǎn)化而來(lái)。主訴為勞累后氣急、無(wú)力、浮腫、尿少等。查體見(jiàn)患者呈慢性病容，雙頰暗紅，頸靜脈怒張。心界明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，左側(cè)可達(dá)左腋前線，右側(cè)可達(dá)胸骨旁線。兒童病例可見(jiàn)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)彌散。聽(tīng)診第一心音減弱，常 可聞到舒張期奔馬律。心律失常以室性早搏最多見(jiàn)，心房纖顫多發(fā)于中老年患者。肝臟中度或重度腫大，可有全身凹性浮腫及腹水。心電圖可檢出束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏及心房纖顫等 改變。X線檢查可見(jiàn)心臟重度增大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)政黨約半數(shù)病人血沉加快。血清乳酸脫氫酶同功酶的活力增高，其水平常與心力衰竭的程度相平行。
慢型克山病人往往癥狀 不很明顯，但心臟卻已重度擴(kuò)大，稍加負(fù)荷功能很易衰竭。
20.6.4 潛在型克山病
多數(shù)為自然發(fā)生，少數(shù)為由其他型好轉(zhuǎn)而來(lái)�；颊邿o(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，心臟不增大或輕微增跑龍?zhí)祝蚩刹榈绞倚栽绮�。兒童病例多伴有肝臟腫大。心電圖檢查 ，完全性或不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯最為常 見(jiàn)，甚至是某些病例的僅有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
克山病病因不明，沒(méi)有特異的診斷方法，需結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，排除其他 疾病進(jìn)行確診。
克山病聽(tīng)發(fā)病率雖有明顯的地區(qū)性，并在一定的季節(jié)和人群中多發(fā)。病區(qū)農(nóng)民家庭的學(xué)齡兒童和生育期婦女最受累。從非病區(qū)標(biāo)明入病區(qū)的人，要與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民過(guò)同樣生活，并持續(xù)三個(gè)月以上才能發(fā)病。
克山病不論那一型都必須有明確的心臟體征叨嘮心臟寺大，心律失常及心功能不全等 的臨床、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查所見(jiàn)。對(duì)心臟體征不診斷有困難的病人，可列為疑似，進(jìn)行對(duì)癥治療和嚴(yán)密觀察。
急型克山病應(yīng)注意與急性心肌啖、心肌梗塞心源性休克及感染中毒性休克等相鑒別。亞急型、慢型克山病應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及心包炎等鑒別。
對(duì)各型克山病的治療，已經(jīng)積累了一些 比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，在《克山病防治工作標(biāo)準(zhǔn)》（試行)中已有全面總結(jié)�，F(xiàn)僅把要點(diǎn)引述如下。
（1)急型克山病的治療原則是努力代做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。積極糾正急性心功能不全，防止轉(zhuǎn)為慢型。
處理方法應(yīng)首先采用大劑量維生素C靜脈注射，每次5~10g，直到休克緩解，心律失常得到糾正，繼之用較小劑量維持3~7天。與此同時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)液，使用亞冬眠療法，使用抗心律 不齊藥物和積極防治肺水腫。當(dāng)患者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心衰體征時(shí)，應(yīng)使用作用快的強(qiáng)心甙類。
為防止轉(zhuǎn)為慢型應(yīng)注意加強(qiáng)生活指導(dǎo)。在急型表現(xiàn)得到控制后，一個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)，三個(gè)月 內(nèi)復(fù)查一次。如出現(xiàn)心臟擴(kuò)大等心衰體征時(shí)則應(yīng)按慢型治療。
（2)慢型克山病的治療原則是長(zhǎng)期服用洋地黃，控制鈉鹽攝入量，防止感染，減輕體力負(fù)荷，注意生活規(guī)律，采用營(yíng)養(yǎng)素平衡而易于消化的膳食。
藥物治療主要是根據(jù)病人的臨床特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心劑常年服用，直到心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)或心臟大小恢復(fù)正常。如在限制鈉鹽攝入及服用洋地黃后，仍有浮腫，可間斷并交替使用各種利尿劑。
（3)亞急型克山病的治療方法同慢型，但宜視病情選用亞冬眠藥物或鎮(zhèn)靜劑。常用洋地黃制劑靜注或快速飽和，后按癥狀和體征恢復(fù)程度給予維持量。對(duì)并存心源性休克者按急型治療。
（4)潛在型克山病的處理原則是注意生活管理，防止感染，婦女應(yīng)計(jì)劃生育。對(duì)不穩(wěn)定的潛在型病人應(yīng)對(duì)癥治療并隨訪觀察。
硒預(yù)防克山病的急發(fā)已證實(shí)有效。但由于硒的發(fā)病因素尚未完全弄清，因此比較妥當(dāng)?shù)念A(yù)防辦法是：在開(kāi)展綜合措施的前提下，重點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充硒的預(yù)防。
20.9.1 綜合預(yù)防措施
（1)大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，改善環(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生。
（2)飲 用過(guò)濾水、泉水或深井水，防止水源污染。
（3)注意包含衛(wèi)生，防止食物發(fā)霉變質(zhì)。
（4)消滅鼠蟲(chóng)。
（5)宣傳計(jì)劃生育，保證母子的營(yíng)養(yǎng)和了衛(wèi)生條件。
（6)消除誘因，防煙、防署、防寒，避 免定神激動(dòng)，過(guò)度疲勞及暴飲暴食。
（7)建立健康防治網(wǎng)，保證補(bǔ)充硒計(jì)劃落實(shí)到每一個(gè)人。要能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療病人。
20.9.2 硒預(yù)防
主張硒預(yù)防克山病的理由為：低硒是克山病流行的必要因素。因此，補(bǔ)充硒后，即使病區(qū)仍有其它致病因素存在，也不致引起克山病的流行。補(bǔ)充硒的方式 如下：
（1)口服亞硒酸鈉片可用一次或2次連續(xù)給藥的簡(jiǎn)化法：一次連續(xù)給藥法，是在每年高發(fā)季節(jié)到來(lái)前，按每周亞硒酸鈉劑量（1~5歲0.5mg；5~10歲1.0mg；10歲以上2.0mg)連續(xù)給藥7~10天，停藥3個(gè)月后，再連續(xù)給藥5天（次)。以上方法均可使發(fā)硒水平于預(yù)防期內(nèi)維持在0.2ppm左右。
（2)食物預(yù)防 硒鹽及選擇富硒食物
①硒鹽：據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察結(jié)果，當(dāng)成人每日每人進(jìn)食鹽量為15g時(shí)，則食鹽中含有10ppm的亞硒酸鈉，即能維持發(fā)硒在0．2ppm附近。因此，在開(kāi)始前應(yīng)先調(diào)查居民每日進(jìn)食食鹽的量，若不足或超過(guò)15g，則應(yīng)按比例提高或降低硒鹽中亞硒酸鈉的濃度，故規(guī)定硒鹽中亞濃度時(shí)應(yīng)按實(shí)際測(cè)出值為準(zhǔn)。居民食用硒鹽半年后始可將發(fā)硒提高到希望水平，故在給硒鹽前，應(yīng)先用硒片連續(xù)服用7天。
②提高農(nóng)作物的硒的含量-----用亞硒酸鈉溶 液噴于作物葉面；據(jù)西北水保所報(bào)告，稻田每畝亞硒酸鈉用量為1.5g時(shí)，收獲后的水稻含 硒量為0.04~0.059ppm；玉米每畝用量為1.2g時(shí)，收獲后的含 硒量為0.068ppm。所報(bào)告的糧食含硒量均在預(yù)防的需要范圍內(nèi)。
③病區(qū)中的相對(duì)富硒食物的選擇：地區(qū)不同，同一谷物的含硒量不一定相同，如；黑龍江含硒量亦不一定相同。如；黑龍江病稻米含 硒量平均為0.023ppm，而西南病區(qū)0.07ppm。又不同谷物生長(zhǎng)在同一地區(qū)的含硒量亦不一定相同。如黑龍江病區(qū)的玉米平均含硒量與西南病區(qū)稻米相當(dāng)，但遠(yuǎn)低于同地區(qū)的稻米。我國(guó)農(nóng)村膳食中硒的主要來(lái)源是主食，故選擇當(dāng)?shù)氐南鄬?duì)高硒品種進(jìn)行推廣，在防病上具有一定的意義。病區(qū)中動(dòng)物食品如豬腎、蛋類、禽肉，水產(chǎn)品小蝦、鱔魚(yú)于、鰍魚(yú)等以及海產(chǎn)動(dòng)物食品含硒量較高，蔬菜中除菌蕈外，其他品種含硒量甚微，但菌類硒的生物利用率很低。宣傳病區(qū)居民多吃當(dāng)?shù)叵鄬?duì)富硒食物，有助于改善硒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但由于在低硒地區(qū)，主食含硒量雖有相對(duì)高低之別，但絕對(duì)含硒量仍屬有限，且某些含硒量較高的動(dòng)物性食品在目前某些病區(qū)內(nèi)消耗量亦屬有限，故尚不能作為當(dāng)前解決問(wèn)題的主要途徑，難于從根本上改變硒的不足狀態(tài)和食物來(lái)源地區(qū)化的特點(diǎn)有所改變；從長(zhǎng)錠看來(lái)，設(shè)法改善病區(qū)硒在自然界的循環(huán)，施硒肥以提高土壤中硒利用率，在提高作物生產(chǎn)條件下，使 土壤仍有足夠的硒供給作物，每日從食物進(jìn)入人體的硒就能滿足需要。
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