臨床營養(yǎng)學(xué):20　缺硒與克山病

20.1　引言

克山病是一種原因不明的地方性心肌病。1935年此病在黑龍江克山縣及其鄰近縣的農(nóng)村暴發(fā)流行后，造成大批居民，特別是婦女的死亡之后，其他地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)此病。由于病因不明，遂因地命名為克山病。本地稱為羊毛疔、攻心翻及快當(dāng)病�？松讲≡谖覈�分布地區(qū)甚廣，已確定存在克山病區(qū)的涉及黑龍江、吉林、遼寧、山東、內(nèi)蒙、河北、河南、山西、陜西、甘肅、四川、湖北、云南和西藏等十四個(gè)省和自治區(qū)；在國外，除與我國吉林省病區(qū)接壤的朝鮮民主主義人民共和國北部長白山東麓地區(qū)可能出現(xiàn)過克山病以外，目前尚無肯定證據(jù)證明其它國家中存在此病�？松讲〉男呐K病理變化為心臟實(shí)質(zhì)性的壞死，纖維化而致心肌收縮功能降低，形成急、慢性功能不全；臨床上按心功能分為急型、慢型、亞急型和潛在型四型�？松讲【哂忻黠@的地區(qū)性發(fā)病特點(diǎn)，并且主要發(fā)生在農(nóng)業(yè)人口中，多發(fā)人群為斷奶后學(xué)齡前兒童及生育期婦女。西南病區(qū)絕大部為兒童；克山病具有年度及季度高發(fā)的特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北方11個(gè)克山病省區(qū)的急型、亞急型克山病最高年度發(fā)病率為萬分之六�？松讲〉牟∷缆试跉v史上達(dá)到85%以上，危害極大。近年來由于防治工作的改進(jìn)和人民生活的改善，發(fā)病及死亡人數(shù)都明顯下降，全國有不少縣社已連續(xù)多年控制了發(fā)病，急型病死率降至20%以下。

克山病病因迄今未明，我國科研工作者對(duì)病因的解釋約可區(qū)分為生物性和非生物性因素兩種學(xué)說。傳染學(xué)說的主要依據(jù)認(rèn)為克山病某些流行特點(diǎn)符合傳染的流行規(guī)律，例如具有年度高發(fā)和季節(jié)多發(fā)的波浪性發(fā)病以及疑為人群免疫現(xiàn)象的小兒近年多發(fā)。在生物性因素方面，過去對(duì)細(xì)菌、寄生蟲已進(jìn)行過大量工作。目前，主張生物因素者多認(rèn)為此病是一種自然疫源性病毒傳染。用組織培養(yǎng)法從云南的一名亞急型人血液中分離出一株CoxackieB₄型病毒，與患者雙份血清進(jìn)行中和試驗(yàn)，效價(jià)呈四倍升高，接種乳鼠引起心肌壞死等病變，但由于分離出的毒株隨分離材料及次數(shù)的不同而得出的型別亦異，又所分離出的CoxackieB₄型毒株不僅在病區(qū)、非病區(qū)也有廣泛散布，因此難于確定該毒株與克山病發(fā)病間的關(guān)系。

近年來，非生物因素學(xué)說取得新的進(jìn)展，微量元素硒和克山病的關(guān)系已經(jīng)肯定。非生物病因?qū)W說的提出可溯自六十年代初期，當(dāng)時(shí)于維漢根據(jù)臨床觀察得出克山病是一種與營養(yǎng)因子有關(guān)的心肌病。謝景奎、王凡等又提出了克山病病因的水土致病概念。王凡等從克山病病理形態(tài)學(xué)改變的一系列特點(diǎn)推斷其基本病變不像是由生物性因素引起的，并且觀察到生活于病區(qū)的病人心肌中常有新舊病變共存的現(xiàn)象，離開病區(qū)后新病變不再發(fā)生，說明病因長期存在于病區(qū)的自然環(huán)境中，并不隨病人帶走，因而從病理改變上為克山病的生物地球化學(xué)病因?qū)W說提供了重要的論證。他們認(rèn)為：病因存在于病區(qū)的土壤和水中，可能是某些元素或化合物的過多、不足或比例失調(diào)，通過食物和飲水作用于人體，干擾心肌代謝而引起發(fā)病。近年他們認(rèn)為克山病是多因素（硒、鉬與維生素E缺乏及亞硝酸鹽攝入)復(fù)合作用引起的地方性心肌病。

克山病地區(qū)常伴有動(dòng)物缺硒病。獸醫(yī)工作者和本地醫(yī)生早期就注意到克山病和幼畜白肌病在心臟病理改變和流行特點(diǎn)方面的某些相似，曾提出兩者可能同屬一種病的設(shè)想，隨即開始預(yù)防上的嘗試。1965年西安醫(yī)學(xué)院在陜西合并用亞硒酸鈉及維生素E，1969～1972年醫(yī)科院克山病防治小分隊(duì)在黑龍江單獨(dú)用亞硒酸鈉片進(jìn)行預(yù)防觀察，但由于發(fā)病率低，均未能得出肯定性的結(jié)論。1973年醫(yī)科院克山病小分隊(duì)根據(jù)病區(qū)居民血、發(fā)中硒含量的比較分析結(jié)果，提出病區(qū)居民血硒及發(fā)硒均處于甚低的水平。1974～1975年小分隊(duì)又在四川冕寧縣克山病高發(fā)區(qū)使用亞硒酸鈉片后，肯定了硒的預(yù)防效果；西安醫(yī)學(xué)院于1975至1976年在陜西店頭進(jìn)行亞硒酸鈉片的預(yù)防觀察，亦取得顯著的效果。地質(zhì)學(xué)工作者通過病區(qū)外環(huán)境材料的分析，證實(shí)了從我國東北到西南形成一個(gè)作物硒缺乏帶。這個(gè)帶正好與克山病的分布一致。根據(jù)以上觀察和實(shí)踐結(jié)果，提出硒是克山病病區(qū)的水土因素。克山病的地方性硒缺乏學(xué)說并不排除生物因素手可能參預(yù)，只是認(rèn)為克山病的基本發(fā)病因素是缺硒，因?yàn)榭松讲∈堑胤讲�，而決定克山病的地方性因素是硒的缺乏，補(bǔ)充硒后確可預(yù)防克山病的發(fā)生。除去缺硒這一因素，就不存在克山病了。

20.2　克山病和低硒間的關(guān)系

20.2.1　克山病區(qū)的低硒狀態(tài)

（1)全血硒 測(cè)定病區(qū)四個(gè)點(diǎn)及非病區(qū)六個(gè)點(diǎn)群體居民血硒結(jié)果：前者均值為0.018ppm±0.001。后者為0.090ppm±0.088,相差顯著，不少病區(qū)實(shí)際測(cè)出值在0.01ppm以下。根據(jù)325名病區(qū)居民及134名非病區(qū)居民個(gè)體血硒含量的范圍，發(fā)現(xiàn)個(gè)體血硒在0.01ppm以下者全系來自病區(qū)，在0.01～0.15ppm范圍內(nèi)出現(xiàn)交叉，唯血硒值愈高，樣品來自病區(qū)的頻率愈低，絕大多數(shù)病區(qū)居民血硒值均在0.02ppm以下（圖20-1)，故血硒水平為0.02～0.03ppm以下時(shí)，可懷gydjdsj.org.cn/jianyan/疑為硒的營養(yǎng)不足。測(cè)得陜西省病區(qū)六個(gè)點(diǎn)成人全血硒均值為0.019ppm,非病區(qū)二個(gè)點(diǎn)為0.031ppm。

圖20-1 病區(qū)及非病區(qū)個(gè)體居民全血中硒的含量分布

（2)頭發(fā)硒 由于發(fā)硒及血硒水平在病區(qū)及非病區(qū)的通常水平內(nèi)存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，所以測(cè)定了大量的病區(qū)和非病區(qū)頭發(fā)樣品中硒的含量。結(jié)果，病區(qū)各點(diǎn)發(fā)硒均值均在0.12ppm以下。而非病區(qū)則均在0.17ppm（略為0.2ppm)以上，鄰近病區(qū)的非病區(qū)介于0.12至0.2ppm之間。在0.12ppm以下有極少數(shù)的非病區(qū)，說明病區(qū)皆為低硒，但低硒并不一定必屬病區(qū)。病區(qū)發(fā)硒總均值為0.074ppm±0.05，而非病區(qū)為0.343ppm±0.173。遠(yuǎn)離病帶的西北和東南地區(qū)，均值大多在0.25～0.5ppm范圍以內(nèi)。將全國128個(gè)非病區(qū)縣集中在前部，次序分明。測(cè)定湖北、四川、陜西及河南等省29個(gè)病區(qū)點(diǎn)兒童發(fā)硒均值在0.129ppm以下，13個(gè)非病區(qū)點(diǎn)在0.167ppm以上，與前述結(jié)果近似。

圖20-2 病區(qū)及非病區(qū)縣居民發(fā)硒水平的分布

（3)尿硒 曾測(cè)定病區(qū)冕寧縣及非病區(qū)平谷縣農(nóng)村兒童共19人12h夜尿硒的排出量，前者為0.69±0.18μg，后者為1.5±0.13μg，又7名北京市兒童為11.9±1.34μg，彼此差別顯著。

（4)糧食硒

我們東北及西北病區(qū)，居民大都以玉米為主食，而西南病區(qū)則以水稻為主。因此測(cè)定了全國范圍內(nèi)病區(qū)及非病區(qū)玉米及水稻中硒的含量，所得結(jié)果（表20-1)，差別非常顯著。

表20-1 病區(qū)和非病區(qū)居民主糧中硒含量的差別

均值±SD

20.2.2　用亞硒酸鈉預(yù)防克山病的效果觀察

1974年在冕寧縣三個(gè)公社的11　9個(gè)生產(chǎn)隊(duì)的全體1～9歲兒童中進(jìn)行預(yù)防觀察，19　75　年擴(kuò)大為四個(gè)公社的16　7個(gè)生產(chǎn)隊(duì)。隨機(jī)安排半數(shù)生產(chǎn)隊(duì)服硒，半數(shù)為對(duì)照，每年在高發(fā)季節(jié)來臨前開始按劑量給藥，半年后停藥。服硒隊(duì)兒童每周服亞硒酸鈉片一次，1～5歲每次0.5mg ，6～9 歲1.0mg ；對(duì)照組每周服淀粉片一次，19　76　年后取消對(duì)照組，全部1～9歲兒童都服硒片。觀察結(jié)果列于表20　-2及表20　-3。

表20-2 1974～1975年服硒組和對(duì)照組兒童發(fā)病情況及病人轉(zhuǎn)歸情況

表20-3 1974～1975年服硒組和對(duì)照組病人的主要體征統(tǒng)計(jì)人數(shù)

冕寧縣試點(diǎn)地區(qū)于1974年及1975年兩年均屬于高發(fā)年,兩年間對(duì)照組及服硒組發(fā)病人數(shù)均有非常顯著的差別（P<0.01)；gydjdsj.org.cn/sanji/服硒組雖有少數(shù)人發(fā)病，但與對(duì)照組相比，病死率顯著低，預(yù)后較好。1976～1977年全體服硒后，只有極少數(shù)人發(fā)病。

1978年以后，觀察了四個(gè)服硒公社與鄰近未服硒公社的發(fā)病率，結(jié)果見表20　-4。六年間對(duì)平均發(fā)病率為8.7%，而服硒組為0.09　%，兩者差別顯著。

表20-4 1978～1983冕寧縣四個(gè)服硒公社與鄰近三個(gè)未服硒公社發(fā)病率的比較

*每1.000人計(jì)

1975～1976年西安醫(yī)學(xué)院在陜西店頭公社用亞硒酸鈉預(yù)防急發(fā)結(jié)果：服硒組53　7人的發(fā)病率為7.4%，而未服硒組54　0人的發(fā)病率為57　.4%，兩者相差顯著，再次證實(shí)了硒的預(yù)防效果。

20.3　克山病的流行病學(xué)特點(diǎn)和硒的關(guān)系

20.3.1　地區(qū)性

克山病分布在我們東北到西南的一寬帶上，具有明顯的地區(qū)性。據(jù)地質(zhì)學(xué)單位的調(diào)查，這一條地帶正好是貧硒地帶。在帶上，克山病又只在局部地區(qū)流行，成灶狀分布。重病區(qū)常分布在山區(qū)和丘陵、高原溝壑等土壤受淋蝕的地區(qū)，因此微量元素的流失較大，飲水多偏軟。平原地區(qū)極少發(fā)病。鹽漬化較重的土壤多屬非病區(qū)。病區(qū)由重到中、輕、非病區(qū)之間有逐漸過渡的現(xiàn)象。病區(qū)土壤又多為腐殖土或?qū)俑�殖淤泥較厚的土壤。我們實(shí)驗(yàn)室觀察到這類地區(qū)土壤酸堿度往往偏酸。腐殖質(zhì)和總鐵含量偏高，從而使可供植物利用的水溶性硒含量偏低，少數(shù)病區(qū)如山東沂蒙地區(qū)土壤中有機(jī)質(zhì)雖不高，但土壤本身含硒量較低，而土壤酸堿度又偏堿性，硒易于流失，故土壤中可供作物利用的硒為量也不高。由于大部病區(qū)土壤腐植質(zhì)含量高，故土壤肥沃，作物生長較好，而臨近農(nóng)作物生長差，土地貧瘠地區(qū)往往反屬非病區(qū)。病區(qū)土壤中硒的可利用量本來已經(jīng)很低，再加上作物生長繁茂，故作物中硒的含量必然更為缺乏。以往已有記載；當(dāng)雨水充沛。飼料作物生長繁茂年代，往往是動(dòng)物白肌病流行的年代，這與克山病的流行有相似之處。某些自然條件影響克山病的流行。因此在重病區(qū)中，往往由于一山一水之隔即可形成病區(qū)與非病區(qū)的差別，或出現(xiàn)一個(gè)孤立的，為病區(qū)所環(huán)繞的局部非病區(qū)，即所謂“健康島”。在此局部地區(qū)內(nèi)，沒有或極少有病人出現(xiàn)，而周圍卻為重流行地區(qū)。

根據(jù)以上地區(qū)流行特點(diǎn)，取得居民頭發(fā)及其主食中硒的含量證實(shí)：凡屬病區(qū)，硒的水平也較低，即硒水平的高低支配非病區(qū)和病區(qū)的分布，結(jié)果列于表20-5。

表20-5 克山病的地方性流行特點(diǎn)和本地地區(qū)的硒水平（ppm)*e

*主食按干重計(jì)（ )內(nèi)數(shù)字為樣品數(shù)

20.3.2　人群多發(fā)

在同一病區(qū)內(nèi)，克山病大多數(shù)發(fā)生在農(nóng)業(yè)人口中，非農(nóng)業(yè)人口及城市居民發(fā)病極少或不發(fā)病。在東北和西北病區(qū)，女性發(fā)病率較高，但此特點(diǎn)僅出現(xiàn)在21～50歲的人群中，女子的發(fā)病率高達(dá)男子的5倍。近年來兒童發(fā)病所占比重增加，西南病區(qū)亞急型克山病的病人幾乎全屬兒童，其中又以斷乳后學(xué)齡前兒童最多。

根據(jù)人群分布的流行特點(diǎn)，測(cè)定各人群發(fā)硒水平。結(jié)果亦證實(shí)多發(fā)人群發(fā)硒水平（表20-6)及全血GSH-Px（谷胱甘肽過氧化物酶)活力（表20-7)均較低。

表20-6 病區(qū)多發(fā)人群(兒童)發(fā)硒水平(ppm)#的差別

（X±SE)（ )內(nèi)數(shù)字代表樣品數(shù)

表20-7 病區(qū)和非病區(qū)兒童、病區(qū)多發(fā)兒童全血GSH-Px活力的差別

酶活力單位定為每8全血在37C反應(yīng)5分鐘時(shí)，扣除非酶反應(yīng)后使GSH濃度下降1的酶活力單位。（)內(nèi)數(shù)字代表樣品數(shù)。

20.3.3　波浪性

從一個(gè)大范圍的地區(qū)或省來看，克山病存在多發(fā)年和少發(fā)年的差別，并出現(xiàn)所謂“波浪性，的流行特征。但就某個(gè)高發(fā)點(diǎn)而言，就不一定存在此種“波浪性”了。暴發(fā)點(diǎn)的出現(xiàn)難以預(yù)料，隨時(shí)間而移動(dòng)。因此，這種所謂的“波浪性”難于作為傳染病流行的特征。

季節(jié)多發(fā)隨地區(qū)而異，各地區(qū)雖然四季均有病人，但北方寒冷地區(qū)每年發(fā)病高峰在冬季，東北稱冬季的頭場(chǎng)雪、三九天和過小年為三關(guān)；西南地區(qū)則以砟季為多發(fā)季節(jié)。我們?cè)��?973～1975年間監(jiān)測(cè)四川冕寧及大竹，云南南華，山東莒縣以及黑龍江尚志和富祫各縣病區(qū)居民四季發(fā)硒水平的變動(dòng)。結(jié)果：各地四季均處于病區(qū)低硒水平，但未發(fā)現(xiàn)在發(fā)病季節(jié)期間或其前后發(fā)硒水平有任何規(guī)律性的變動(dòng)。說明硒是決定克山病流行的基本因素。但克山病的流行似尚需其它條件因素，如氣候或隨氣候而進(jìn)入人體致病的其它因素如生物因素等。

20.4　克山病的病因

通過全國范圍內(nèi)病區(qū)和非病區(qū)內(nèi)外環(huán)境中硒水平的比較，證實(shí)了克山病區(qū)硒水平低于非病區(qū)，且屬罕見的低硒水平。血中GSH-P活力及尿中硒排出量的測(cè)定結(jié)果，病區(qū)亦較非病區(qū)為低。大白鼠的灌胃結(jié)果及病區(qū)居民體外紅細(xì)胞的吸取率試驗(yàn)，均證實(shí)食用病區(qū)糧后，動(dòng)物組織中吸取快。故病區(qū)居民體內(nèi)處于乏硒狀態(tài)；用硒缺乏觀點(diǎn)可以解釋克山病在流行上的地區(qū)性和人群多發(fā)的流行特點(diǎn)，已如上述。極為重要的事實(shí)是用硒片預(yù)防克山病，在高發(fā)地區(qū)取得了顯著的效果。這些事實(shí)強(qiáng)有力地證實(shí)了硒是克山病病區(qū)的水土因素。硒和克山病關(guān)系研究的結(jié)果說明：由于我國在自然地理上從東北到西南存在一個(gè)缺硒帶，這一缺硒因素（水土因素)從土壤傳到作物，再從作物到人體，這條食物鏈?zhǔn)欠衲軐?duì)付體發(fā)生影響，關(guān)鍵在于居民的膳食特點(diǎn)，以往我國農(nóng)村居民膳食成分及來源的單調(diào)狀態(tài)極易將這一水土因素傳給本地區(qū)生活的人群而致病。這時(shí)方性硒缺乏學(xué)說的要點(diǎn)。

低硒雖是克山病病區(qū)的水土因素，但只能是必要因素而不是唯一因素。其證據(jù)可總結(jié)為：①低硒地區(qū)不一定均是克山病地區(qū)；②病區(qū)新發(fā)病人與非病人全血硒及GSH-P活力無差別；③季節(jié)高發(fā)時(shí)期或其前后無相應(yīng)的發(fā)硒水平下降；④流行期間不同地區(qū)的發(fā)硒均值可以不同。此外，膳食硒的生物利用率又受膳食中相關(guān)的因素如維生素E、C、A、蛋氨酸、不飽和脂肪酸、A、C、H、A及P等的影響。曾測(cè)定冕寧縣病區(qū)急發(fā)及非克山病兒童血漿中維生素E含量，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新急發(fā)兒童及同一地區(qū)非克山病兒童血漿維生素E含量間存在顯著差別（表20-8)。在動(dòng)物病區(qū)飼料中補(bǔ)充蛋氨酸后，可以提高大鼠對(duì)硒的生物利用率，基它尚未發(fā)現(xiàn)明顯影響膳食硒的利用率的因素。

表20-8 冕寧縣病區(qū)新發(fā)兒童及同地區(qū)非克山病兒童血漿中維生素E含量間的差別

與克山病發(fā)病有關(guān)的因素中，除水土因素硒及其相關(guān)因素外，尚有其它因素。季節(jié)高發(fā)提未可能存在某種條件因素，‘如氣溫或感染等牽累因素。文獻(xiàn)上已有記載寒冷或炎熱將促使豬出現(xiàn)缺硒病，故地方性缺硒在條件因素的協(xié)同作用下可以致病。

沿著硒的抗氧化功能著眼，在病區(qū)低硒食物的影響下，人的心肌細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜或某些對(duì)氧敏感的細(xì)胞成分遭受體內(nèi)失老弱病殘控制的脂類過氧化作用的損害，這有可難是形成心肌壞死的基本原因。組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)心肌壞死灶周圍酸性磷酸酶活力上升，提示溶酶體膜可能受到損害。用病區(qū)糧喂養(yǎng)仔豬及大白很冷觀察到動(dòng)物心肌脂肪酸氧化障礙，游離脂肪酸堆積；仔豬心肌琥珀酸脫氫酶及細(xì)胞色素氧化酶活力下降；病區(qū)兒童紅細(xì)胞總脂肪及總磷脂均低于非病區(qū)。心肌細(xì)胞生物膜完整性受損害問題，以及此問題與克山病心肌病變過程的聯(lián)系，或與條件因素的聯(lián)系，尚有待進(jìn)行更多的工作。

除生物膜的損害外，從以往病理形態(tài)學(xué)的改變觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)：克山病人心肌改變的特點(diǎn)與心肌缺投送血病人心肌病理改變相似。因此，克山病人心肌病理改變的發(fā)生，可難與病人對(duì)氧的利用失常，心肌供氧不足有關(guān)。

20.5　克山病的病理改變

克山病的病理主要見于心臟，表現(xiàn)為多發(fā)性灶性心肌壞死及其修復(fù)過程。其他胖器組織的病變不占重要地位。

20.5.1　心臟的大體改變

心臟多有不同程度的增重，橫徑增大。心腔普遍擴(kuò)張，房、室壁厚度常無明顯改變。心肌色澤暗，彈性差，切面可見多數(shù)條索狀或斑點(diǎn)狀病變，灰白或灰黃色，不規(guī)則分布于肌壁內(nèi)，一般左室壁及室間隔受累較重。 心外膜及凡內(nèi)膜一般無異地常。少數(shù)病例可見附壁血栓。冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄或阻塞。

20.5.2　心臟的組織病理改變

心肌組織切片可見大小和形狀不一的病灶成簇或成帶分布。有的病例可見病灶分布與冠狀動(dòng)脈 的小分枝走行一致。病灶內(nèi)心肌實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性壞死。被及的傳導(dǎo)組織同樣可以受累。壞死的方式可分為液化性和凝固性兩種類。

液化性壞死是心肌細(xì)胞的漸進(jìn)性浴解過程。開始肌漿內(nèi)出現(xiàn)數(shù)目不等和小空泡，繼之空泡擴(kuò)大、融合而細(xì)胞內(nèi)其他成分逐漸消失，終于整個(gè)心肌細(xì)胞消失。凝固性壞死是心肌細(xì)胞的急性壞死方式。肌細(xì)胞失去原有紋理而呈現(xiàn)不規(guī)則的紅染顆塊及橫帶，隨后出現(xiàn)大量世噬細(xì)胞吞噬壞死細(xì)胞殘骸，并由膠原纖維增生形成瘢痕。這兩種類型的壞死經(jīng)�；旌洗嬖�，但不同地區(qū)或不同型別的病例可 以某一類型壞死為主。

20.5.3　.心肌的超微結(jié)構(gòu)改變

溶解性壞死的肌細(xì)胞表現(xiàn)為線粒體高度腫脹，基質(zhì)透明，嵴斷裂消失，形成一些氣球樣囊胞，堆積在核周圍或原纖維之間。這種氣球樣變的線粒體壓擠原纖維及其他細(xì)胞器，原纖維逐漸變形，肌節(jié)松弛以至解體。最后剩下殘留的肌膜被 少量散亂的肌絲及無定形的分解產(chǎn)物包圍。凝固性壞死的心肌細(xì)胞表現(xiàn)為原纖維高度收縮和斷裂，形成大小不等 的肌絲質(zhì)團(tuán)塊及多個(gè)肌節(jié)緊縮而成的異常收縮帶。受損細(xì)胞 的線粒體結(jié)構(gòu)緊密，與肌絲質(zhì)團(tuán)交錯(cuò)分布。肌核固縮，核 染色質(zhì)凝集成大塊。肌膜模糊不清或斷裂。除上述兩種基本改變外，在電鏡下還可以看到肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，肌膜高度彎曲 ，溶本科體及脂肪滴增多等 多種改變。在病變的心肌細(xì)胞內(nèi)還看到了一些特殊的顆粒結(jié)構(gòu)，其性質(zhì)尚未明了。

2.5.4　其他臟器組織的病變

和心臟相比，其他臟器的改變很輕。骨胳肌中有時(shí)可檢出細(xì)小的壞死灶，以膈肌較常 見。小兒病例常伴間質(zhì)性肺炎，肝脂肪變性、脾臟及淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾胞生發(fā)中心細(xì)胞增生及吞噬活躍。各臟器的瘀血性改變與病程和心功能的代償狀態(tài)有關(guān)。

20.6　克山病的臨床表現(xiàn)

克山病是一種慢性過程的心肌病，臨床上根據(jù)心功能的代償狀態(tài)分為四型。20.6.1急型克山病多見于北方病區(qū)，寒冷季節(jié)高發(fā)。主要表現(xiàn)為急性心源性休克及嚴(yán)重的心律紊亂。體力負(fù)荷或精神刺激可成為誘發(fā)因素。起病驟，主訴頭昏，心難受，胸悶，腹痛，惡心及頻繁嘔吐�；� 者面色晦暗，皮膚濕冷，呼吸膚淺，體溫偏低，表情淡漠或煩燥不安。血壓低，脈壓小。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音減弱。室性早搏頻數(shù)，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律及陣發(fā)性心動(dòng)過速。重者可有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或心房纖顫 。心電圖檢查 的主要發(fā)現(xiàn)是ST段移位，常呈上向性或下向性單向曲線長春偏 移的幅度常與心源性休克的程度平行。QT間期延長及房室傳導(dǎo)阻滯亦屬常見，但很少發(fā)現(xiàn)有異常Q波。心電圖異常可以隨殶情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。X線檢查可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，橫徑下移，搏動(dòng)減弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在10，000~20，000/mm3之間。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及乳酸脫氫酶同功酶的活力均明顯升高，其升高的程度與心蠄損傷的程度成平行關(guān)系。

急型克山病往往因嚴(yán)重休克和心律紊亂造成死亡。如救治及時(shí)，處理得當(dāng)，約三分之二的病例可以達(dá)到臨床治愈。

20.6.2　亞急型克山病

主要見于兒童，發(fā)病數(shù)遠(yuǎn)多于急型及慢型病例。發(fā)病高峰北方在冬春季，南方在夏秋季，起病稍緩慢，主要表現(xiàn)有倦怠、微熱、氣喘、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉及陣發(fā)性持續(xù)性腹痛。查體見患兒面色灰暗，眼瞼浮腫，呼吸膚淺、脈搏細(xì)弱，血壓下降。心界輕度或中度擴(kuò)大，心率快，全心音或第一心音低鈍，常聞舒張期奔馬律。肝腫大，有壓痛，下肢可有凹性水腫。心電圖多哪現(xiàn)ST段移位及T波改變，以V 及V 導(dǎo)聯(lián)較多見。X線見心臟常成球形增大，心底部增寬，搏動(dòng)減弱。血液化學(xué)改變與急型病人的趨勢(shì)一致，但程度可難較弱。

亞急型克山病不似急型兇險(xiǎn)，如能早期 發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，相當(dāng)多的病例可以在三個(gè)內(nèi)恢復(fù)正常。但也有部分病癥狀出現(xiàn)后，心功能迅速惡化，心臟明顯擴(kuò)大，短期內(nèi)發(fā)生急性全心衰竭。這種病例一般預(yù)后不良。

20.6.3　慢型克山病

可以在不知不覺中緩慢發(fā)展而成，也可由其他型克山病轉(zhuǎn)化而來。主訴為勞累后氣急、無力、浮腫、尿少等。查體見患者呈慢性病容，雙頰暗紅，頸靜脈怒張。心界明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，左側(cè)可達(dá)左腋前線，右側(cè)可達(dá)胸骨旁線。兒童病例可見心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)彌散。聽診第一心音減弱，常 可聞到舒張期奔馬律。心律失常以室性早搏最多見，心房纖顫多發(fā)于中老年患者。肝臟中度或重度腫大，可有全身凹性浮腫及腹水。心電圖可檢出束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏及心房纖顫等 改變。X線檢查可見心臟重度增大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)政黨約半數(shù)病人血沉加快。血清乳酸脫氫酶同功酶的活力增高，其水平常與心力衰竭的程度相平行。

慢型克山病人往往癥狀 不很明顯，但心臟卻已重度擴(kuò)大，稍加負(fù)荷功能很易衰竭。

20.6.4　潛在型克山病

多數(shù)為自然發(fā)生，少數(shù)為由其他型好轉(zhuǎn)而來�；颊邿o明顯的自覺癥狀，心臟不增大或輕微增跑龍?zhí)�，或可查到室性早搏。兒童病例多伴有肝臟腫大。心電圖檢查 ，完全性或不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯最為常 見，甚至是某些病例的僅有陽性發(fā)現(xiàn)。

20.7　克山病的診斷和鑒別診斷

克山病病因不明，沒有特異的診斷方法，需結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，排除其他 疾病進(jìn)行確診。

克山病聽發(fā)病率雖有明顯的地區(qū)性，并在一定的季節(jié)和人群中多發(fā)。病區(qū)農(nóng)民家庭的學(xué)齡兒童和生育期婦女最受累。從非病區(qū)標(biāo)明入病區(qū)的人，要與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民過同樣生活，并持續(xù)三個(gè)月以上才能發(fā)病。

克山病不論那一型都必須有明確的心臟體征叨嘮心臟寺大，心律失常及心功能不全等 的臨床、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查所見。對(duì)心臟體征不診斷有困難的病人，可列為疑似，進(jìn)行對(duì)癥治療和嚴(yán)密觀察。

急型克山病應(yīng)注意與急性心肌啖、心肌梗塞心源性休克及感染中毒性休克等相鑒別。亞急型、慢型克山病應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及心包炎等鑒別。

20.8　克山病的治療

對(duì)各型克山病的治療，已經(jīng)積累了一些 比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，在《克山病防治工作標(biāo)準(zhǔn)》（試行)中已有全面總結(jié)。現(xiàn)僅把要點(diǎn)引述如下。

（1)急型克山病的治療原則是努力代做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。積極糾正急性心功能不全，防止轉(zhuǎn)為慢型。

處理方法應(yīng)首先采用大劑量維生素C靜脈注射，每次5~10g，直到休克緩解，心律失常得到糾正，繼之用較小劑量維持3~7天。與此同時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)液，使用亞冬眠療法，使用抗心律 不齊藥物和積極防治肺水腫。當(dāng)患者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心衰體征時(shí)，應(yīng)使用作用快的強(qiáng)心甙類。

為防止轉(zhuǎn)為慢型應(yīng)注意加強(qiáng)生活指導(dǎo)。在急型表現(xiàn)得到控制后，一個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)，三個(gè)月 內(nèi)復(fù)查一次。如出現(xiàn)心臟擴(kuò)大等心衰體征時(shí)則應(yīng)按慢型治療。

（2)慢型克山病的治療原則是長期服用洋地黃，控制鈉鹽攝入量，防止感染，減輕體力負(fù)荷，注意生活規(guī)律，采用營養(yǎng)素平衡而易于消化的膳食。

藥物治療主要是根據(jù)病人的臨床特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心劑常年服用，直到心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)或心臟大小恢復(fù)正常。如在限制鈉鹽攝入及服用洋地黃后，仍有浮腫，可間斷并交替使用各種利尿劑。

（3)亞急型克山病的治療方法同慢型，但宜視病情選用亞冬眠藥物或鎮(zhèn)靜劑。常用洋地黃制劑靜注或快速飽和，后按癥狀和體征恢復(fù)程度給予維持量。對(duì)并存心源性休克者按急型治療。

（4)潛在型克山病的處理原則是注意生活管理，防止感染，婦女應(yīng)計(jì)劃生育。對(duì)不穩(wěn)定的潛在型病人應(yīng)對(duì)癥治療并隨訪觀察。

20.9　克山病的預(yù)防

硒預(yù)防克山病的急發(fā)已證實(shí)有效。但由于硒的發(fā)病因素尚未完全弄清，因此比較妥當(dāng)?shù)念A(yù)防辦法是：在開展綜合措施的前提下，重點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充硒的預(yù)防。

20.9.1　綜合預(yù)防措施

（1)大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，改善環(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生。

（2)飲 用過濾水、泉水或深井水，防止水源污染。

（3)注意包含衛(wèi)生，防止食物發(fā)霉變質(zhì)。

（4)消滅鼠蟲。

（5)宣傳計(jì)劃生育，保證母子的營養(yǎng)和了衛(wèi)生條件。

（6)消除誘因，防煙、防署、防寒，避 免定神激動(dòng)，過度疲勞及暴飲暴食。

（7)建立健康防治網(wǎng)，保證補(bǔ)充硒計(jì)劃落實(shí)到每一個(gè)人。要能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療病人。

20.9.2　硒預(yù)防

主張硒預(yù)防克山病的理由為：低硒是克山病流行的必要因素。因此，補(bǔ)充硒后，即使病區(qū)仍有其它致病因素存在，也不致引起克山病的流行。補(bǔ)充硒的方式 如下：

（1)口服亞硒酸鈉片可用一次或2次連續(xù)給藥的簡化法：一次連續(xù)給藥法，是在每年高發(fā)季節(jié)到來前，按每周亞硒酸鈉劑量（1~5歲0.5mg；5~10歲1.0mg；10歲以上2.0mg)連續(xù)給藥7~10天，停藥3個(gè)月后，再連續(xù)給藥5天（次)。以上方法均可使發(fā)硒水平于預(yù)防期內(nèi)維持在0.2ppm左右。

（2)食物預(yù)防 硒鹽及選擇富硒食物

①硒鹽：據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察結(jié)果，當(dāng)成人每日每人進(jìn)食鹽量為15g時(shí)，則食鹽中含有10ppm的亞硒酸鈉，即能維持發(fā)硒在0．2ppm附近。因此，在開始前應(yīng)先調(diào)查居民每日進(jìn)食食鹽的量，若不足或超過15g，則應(yīng)按比例提高或降低硒鹽中亞硒酸鈉的濃度，故規(guī)定硒鹽中亞濃度時(shí)應(yīng)按實(shí)際測(cè)出值為準(zhǔn)。居民食用硒鹽半年后始可將發(fā)硒提高到希望水平，故在給硒鹽前，應(yīng)先用硒片連續(xù)服用7天。

②提高農(nóng)作物的硒的含量-----用亞硒酸鈉溶 液噴于作物葉面；據(jù)西北水保所報(bào)告，稻田每畝亞硒酸鈉用量為1.5g時(shí)，收獲后的水稻含 硒量為0.04~0.059ppm；玉米每畝用量為1.2g時(shí)，收獲后的含 硒量為0.068ppm。所報(bào)告的糧食含硒量均在預(yù)防的需要范圍內(nèi)。

③病區(qū)中的相對(duì)富硒食物的選擇：地區(qū)不同，同一谷物的含硒量不一定相同，如；黑龍江含硒量亦不一定相同。如；黑龍江病稻米含 硒量平均為0.023ppm，而西南病區(qū)0.07ppm。又不同谷物生長在同一地區(qū)的含硒量亦不一定相同。如黑龍江病區(qū)的玉米平均含硒量與西南病區(qū)稻米相當(dāng)，但遠(yuǎn)低于同地區(qū)的稻米。我國農(nóng)村膳食中硒的主要來源是主食，故選擇當(dāng)?shù)氐南鄬?duì)高硒品種進(jìn)行推廣，在防病上具有一定的意義。病區(qū)中動(dòng)物食品如豬腎、蛋類、禽肉，水產(chǎn)品小蝦、鱔魚于、鰍魚等以及海產(chǎn)動(dòng)物食品含硒量較高，蔬菜中除菌蕈外，其他品種含硒量甚微，但菌類硒的生物利用率很低。宣傳病區(qū)居民多吃當(dāng)?shù)叵鄬?duì)富硒食物，有助于改善硒的營養(yǎng)狀態(tài)。但由于在低硒地區(qū)，主食含硒量雖有相對(duì)高低之別，但絕對(duì)含硒量仍屬有限，且某些含硒量較高的動(dòng)物性食品在目前某些病區(qū)內(nèi)消耗量亦屬有限，故尚不能作為當(dāng)前解決問題的主要途徑，難于從根本上改變硒的不足狀態(tài)和食物來源地區(qū)化的特點(diǎn)有所改變；從長錠看來，設(shè)法改善病區(qū)硒在自然界的循環(huán)，施硒肥以提高土壤中硒利用率，在提高作物生產(chǎn)條件下，使 土壤仍有足夠的硒供給作物，每日從食物進(jìn)入人體的硒就能滿足需要。

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