口腔科學(xué):第一節(jié)　牙體病

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一、齲�。–aries,Dental caries）齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損，表現(xiàn)為無(wú)機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實(shí)質(zhì)性病損的演變過(guò)程。其特點(diǎn)是發(fā)病率高，分布廣。一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要…

一、齲病（Caries,Dental caries)

齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損，表現(xiàn)為無(wú)機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實(shí)質(zhì)性病損的演變過(guò)程。其特點(diǎn)是發(fā)病率高，分布廣。一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要的常見(jiàn)病，也是人類(lèi)最普遍的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類(lèi)三大重點(diǎn)防治疾病。

（一)病因

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究，現(xiàn)已基本明了，齲病是由多種因素復(fù)合作用所致，目前公認(rèn)的齲病病因?qū)W說(shuō)是四聯(lián)因素學(xué)說(shuō)（圖3-1)，主要包括細(xì)菌、口腔環(huán)境、宿主和時(shí)間，其基本點(diǎn)為：致齲性食物（特別是蔗糖和精制碳水化合物)在糖，緊緊貼附于牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上，在這種由牙齒表面解剖結(jié)構(gòu)和生化、生物物理特點(diǎn)形成的不僅得以牢固的附著于牙面，而且可以在適宜溫度下，有足夠的時(shí)間在菌斑深層產(chǎn)酸，侵蝕牙齒，使之脫礦，并進(jìn)而破壞有機(jī)質(zhì)，產(chǎn)生齲洞。

圖3-1 四聯(lián)因素論圖解

1．細(xì)菌

是齲病發(fā)生的必要條件，一般認(rèn)為致齲菌有兩種類(lèi)型，一種是產(chǎn)酸菌屬，其中主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌，可使碳水化合物分解產(chǎn)酸，導(dǎo)致牙齒無(wú)機(jī)質(zhì)脫礦；另一種是革蘭氏陽(yáng)性球菌，可破壞有機(jī)質(zhì)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期作用可使牙齒形成齲洞。目前公認(rèn)的主要致齲菌是變形鏈球菌，其它還包括放線菌屬、乳桿菌等。

細(xì)菌主要是借助菌斑粘附于牙面�？谇粶羰澄镏械奶妓衔锉唤到夂螅环矫婢酆袭a(chǎn)生高粘性葡聚糖，形成菌斑基質(zhì)，另一方面產(chǎn)酸使牙齒脫礦，菌斑的組成比較復(fù)雜，除大量細(xì)菌外，還有糖、蛋白、酶等物質(zhì)。

2．口腔環(huán)境

口腔是牙齒的外環(huán)境，與齲病的發(fā)生密切相關(guān)，其中起主導(dǎo)作用的主要是食物和涎液。

（1)食物主要是碳水化合物，既與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān)，也是菌斑中細(xì)菌的主要能源，細(xì)菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖)代謝產(chǎn)生酸，并合成細(xì)胞外多糖和細(xì)胞內(nèi)多糖，所產(chǎn)的有機(jī)酸有利于產(chǎn)酸和耐酸菌的生長(zhǎng)，也有利于牙體硬組織的脫礦，多糖能促進(jìn)細(xì)菌在牙面的粘附和積聚，并在外源性糖缺乏時(shí)，提供能量來(lái)源。因此，碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。

（2)涎液在正常情況下，涎液有以下幾種作用：

機(jī)械清洗作用減少細(xì)菌的積聚。

抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著。

抗酸作用由所含重碳酸鹽類(lèi)等物質(zhì)起中和作用。

抗溶作用通過(guò)所含鈣、磷、氟等增強(qiáng)牙齒抗酸能力，減少溶解度。

涎液gydjdsj.org.cn的量和質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，均可影響齲患率，臨床可見(jiàn)，口干癥或有涎液分泌的患者齲患率明顯增加。頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞而有多個(gè)牙齲；另一方面，當(dāng)涎液中乳酸量增加，或重碳酸鹽含量減少時(shí)，也有利于齲的發(fā)生。

3．宿主

牙齒是齲病過(guò)程中的靶器官，牙齒的形態(tài)、礦化程度和組織結(jié)構(gòu)與齲病發(fā)生有直接關(guān)系，如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲，而礦化程度較好、組織內(nèi)含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強(qiáng)；另方面，牙齒的結(jié)構(gòu)與機(jī)體有密切關(guān)系，尤其是在發(fā)育中，不僅影響到牙齒的發(fā)育和結(jié)構(gòu)，而且對(duì)涎液的流量、流速及其組成也有很大影響，因而也是齲病發(fā)生中的重要環(huán)節(jié)。

4．時(shí)間

齲病的發(fā)生有一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年，因此即使致齲細(xì)菌、適宜的環(huán)境和易感宿主同時(shí)存在，齲病也不會(huì)立即發(fā)生，只有上述三個(gè)因素同時(shí)存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，才可能產(chǎn)生齲壞，所以時(shí)間因素在齲病發(fā)生中具有重要意義。

（二)臨床表現(xiàn)

1.齲病好發(fā)部位

齲病的好發(fā)部位與食物是否容易滯留有密切關(guān)系。牙齒表面一些不易得到清潔，細(xì)菌、食物殘屑易于滯留的場(chǎng)所，菌斑積聚較多，容易導(dǎo)致齲病的發(fā)生，這些部位就是齲病好發(fā)部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部（圖3-2)。

圖3-2 齲病的好發(fā)部位

后牙牙合面窩溝齲 3.磨牙頰面溝齲 4.牙頸部齲 5.后牙鄰面齲

6.因阻生牙而致的鄰面齲 7.前牙舌面窩齲 8.前牙鄰面齲

牙齒的窩溝是牙齒發(fā)育和礦化過(guò)程中遺留的一種缺陷，也是齲病的首要發(fā)病部位，牙齒的鄰接面是僅次于窩溝的齲病好發(fā)部位，一般因鄰面接觸面磨損或牙間乳頭萎縮導(dǎo)致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質(zhì)與牙本質(zhì)的交界部位，即利于滯留食物和細(xì)菌，也是牙體組織的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，尤其是釉質(zhì)與牙骨質(zhì)未接觸，牙本質(zhì)直接外露時(shí)更容易發(fā)生齲壞。

2.齲病的好發(fā)牙齒

由于不同牙齒解剖形態(tài)和生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。大量流行病學(xué)調(diào)查資料表明，齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對(duì)稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。

乳牙患齲率順序?yàn)椋?/p>

恒牙患齲率順序?yàn)椋?/p>

3.齲壞程度

臨床上可見(jiàn)齲齒有色、形、質(zhì)的變化，而以質(zhì)變?yōu)橹鳎�、形變化是質(zhì)變的結(jié)果，隨著病程的發(fā)展，病變由釉進(jìn)入牙本質(zhì)，組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞，臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲三個(gè)階段，各自表現(xiàn)如下，（圖3-3，3-4)

圖3-3 齲壞程度

淺齲：亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無(wú)明顯齲洞，僅探診時(shí)有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞，無(wú)自覺(jué)癥狀，探診也無(wú)反應(yīng)。

中齲：齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對(duì)外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，當(dāng)刺激源去除后疼痛立即消失，無(wú)自發(fā)性痛。

深齲：齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對(duì)外界刺激反應(yīng)較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無(wú)自發(fā)性痛。

齲壞在X線片上呈黑色透射區(qū)，對(duì)難以確診者（如鄰面齲)，可借助X線片協(xié)助診斷。

4.齲壞的病變類(lèi)型

（1)慢性齲

齲病一般均進(jìn)展緩慢，尤其是成人，多數(shù)為慢性，因病程較長(zhǎng)，質(zhì)地較干而軟齲較少，此類(lèi)患者有較長(zhǎng)的修復(fù)過(guò)程，通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層。

（2)急性齲

多見(jiàn)于兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者，療程短而進(jìn)展快，軟齲較多，質(zhì)地松軟，著色也淺，呈淺黃或白堊色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。

（3)靜上性齲

由于局部致齲因素被消除，導(dǎo)致齲壞進(jìn)展非常緩慢或完全停止，稱靜止性齲。

（4)繼發(fā)性齲

多見(jiàn)于齲病治療過(guò)程中齲壞組織未去凈化或修復(fù)體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞（圖3-4)。

圖3-4 各類(lèi)齲示意圖

（三)治療

齲病治療的目的在于終止病變過(guò)程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復(fù)牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結(jié)構(gòu)特殊，雖有再礦化能力，但對(duì)實(shí)質(zhì)性缺損無(wú)自身修復(fù)能力。除少數(shù)情況可用藥物外，均需采用手術(shù)治療。

1．藥物治療

藥物治療是在磨除齲壞的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷(xiāo)酸銀和氟化鈉等。

治療方法：先將齲壞組織盡可能磨除，并磨去洞緣牙齒薄片，使洞敞開(kāi)；以棉條隔離唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸銀溶液涂擦齲壞牙面1-2分鐘，溫?zé)釟鈽尨蹈稍偻�，如此兩次，然后以�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053905_93385.shtml" target="_blank">丁香油小棉球涂擦，使之還原成黑色，吹干即完成治療。所形成的還原銀沉淀于牙本質(zhì)小管中阻塞牙本質(zhì)小管，阻止齲的發(fā)展。一般每周進(jìn)行1次，3-4次為一療程，3-6月后復(fù)查，治療中應(yīng)防止灼傷軟組織。

2．充填術(shù)

對(duì)已形成實(shí)質(zhì)性缺損的牙齒，充填術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛且成效較好的方法，其基本過(guò)程可分為兩步：先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充或其它特定方式恢復(fù)其固有形態(tài)和功能。常用充填材料包括銀汞合金和復(fù)合樹(shù)脂等。

（1)窩洞制備基本原則

去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類(lèi)似清創(chuàng)，須去除齲壞組織，使窩洞建立在健康的牙體組織上，防止繼發(fā)性感染。

保護(hù)牙髓牙髓是有感覺(jué)和代謝的活體組織，由于牙本質(zhì)和牙髓關(guān)系密切，在切割牙體組織時(shí)，會(huì)對(duì)牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致牙髓充血和炎癥反應(yīng)，因此在操作中應(yīng)注意保護(hù)牙髓，避免和減輕刺激。

制備抗力形和固位形

由于牙齒修復(fù)后需承擔(dān)咀嚼功能，因此充填修復(fù)后應(yīng)達(dá)到兩方面要求，一方面能長(zhǎng)期保持修復(fù)物不致松動(dòng)、脫落，即應(yīng)具有固位形；另一方面修復(fù)物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應(yīng)具有抗力形。二者在窩洞制備時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧。

（2)充填術(shù)修復(fù)過(guò)程（銀汞合金)：

去除齲壞組織，建立窩洞外形；

制備抗力形和固位形；

洞形修整和窩洞清理；

窩洞清毒；

墊基底；

充填銀汞合金；

拋光。

二、牙髓病（Pulp diseases)

牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。由于牙髓組織處于牙體硬組織包繞之中，只通過(guò)根尖孔、側(cè)副根管與外界聯(lián)系，牙髓急性炎癥時(shí)，血管充血、滲出物積聚，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，使神經(jīng)受壓，加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈。

（一)病因

1.微生物感染

細(xì)菌是牙髓病最重要的致病因素，其細(xì)菌主要是兼性厭氧菌和專(zhuān)性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。

細(xì)菌感染的途徑有：

(1)經(jīng)牙體缺損處感染，如深齲、牙外傷、重度磨損等嚴(yán)重牙體缺損，細(xì)菌及毒素通過(guò)牙本質(zhì)小管或穿髓點(diǎn)侵入牙髓。

(2)經(jīng)牙周感染，細(xì)菌及毒素經(jīng)過(guò)牙周袋，通過(guò)根尖孔，側(cè)副根管而侵入牙髓。

(3)血源感染，細(xì)菌及毒素經(jīng)過(guò)血液而侵入牙髓是十分罕見(jiàn)的，但并非不可能。

2.化學(xué)刺激

(1)藥物刺激

制洞后消毒用藥，如酚類(lèi)可致牙髓受到刺激。

(2)充填料刺激

深洞直接用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，復(fù)合樹(shù)脂直接充填等都可能刺激牙縫。

3.物理刺激

（1)溫度刺激

制洞時(shí)如使用氣渦輪機(jī)必須噴水降溫，否則導(dǎo)致牙髓充血、出血引起炎癥。

（2)電流刺激

口腔內(nèi)如有兩種不同金屬的修復(fù)物接觸，通過(guò)唾液可產(chǎn)生電位差，對(duì)牙髓有一定刺激。

（3)氣壓變化的影響

在高空飛機(jī)或深水潛泳時(shí)，氣壓變化可導(dǎo)致牙髓病變急性發(fā)作。

（4)創(chuàng)傷

如糖尿病等可引起牙髓退變，腫瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病極少見(jiàn)。

（二)臨床表現(xiàn)

1．急性牙髓炎（Acute pulpitis)

多為外傷引起，主要表現(xiàn)為劇烈地自發(fā)性痛，特點(diǎn)如下：

①疼痛常突然發(fā)作，早期呈間歇性，一般約持續(xù)數(shù)分鐘，隨后數(shù)小時(shí)間歇期，病員尚可指患牙。隨病情發(fā)展，發(fā)作期延長(zhǎng)，間歇期縮短，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，并沿同側(cè)三支神經(jīng)分布區(qū)放散（如上牙向頸部、耳前、顴頰部；下牙向耳下、耳后、下頜部放散)，往往不能明確指出患牙部位。

②疼痛往往夜間較劇，臥倒時(shí)尤甚。

③早期冷、熱刺激均可激發(fā)或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯；后期或化膿時(shí)，熱刺激疼痛gydjdsj.org.cn/pharm/，冷刺激僅可使疼痛暫時(shí)緩解。后期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種癥狀對(duì)診斷有一定幫助。

④檢查時(shí)�？梢�(jiàn)患牙穿髓，探痛明顯。

2.慢性牙髓炎（Chronic pulpitis)

由于齲病等大多是慢性病變，對(duì)牙髓有長(zhǎng)期持續(xù)的刺激，可使牙髓發(fā)生慢性炎癥的過(guò)程。在慢性牙髓炎發(fā)展過(guò)程中，如多形核白細(xì)胞增多，則釋放的溶酶體酶也增多，而使炎癥加劇，臨床上即可出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀。

牙體慢性損傷、牙周病、牙本質(zhì)化學(xué)刺激都可使牙髓呈現(xiàn)慢性炎癥的過(guò)程。

慢性牙髓炎臨床上分為三類(lèi)：慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開(kāi)放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開(kāi)放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。

慢性牙髓炎診斷依據(jù)：①長(zhǎng)期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損；②有自發(fā)性痛史；③探診已穿髓、出血、劇痛；④有深齲或深盲袋或嚴(yán)重牙體慢性損傷。

注意牙髓息肉與齦乳頭增生長(zhǎng)入鄰牙合面洞內(nèi)，與髓底穿通長(zhǎng)的息肉鑒別。否則后果嚴(yán)重。

（三)治療

初期慢性牙髓炎可采用間接蓋髓術(shù)。

其它情況的慢性牙髓炎后牙采用干髓術(shù)，前牙則采用去髓術(shù)。

年輕人特別是牙根尚未發(fā)育完成的恒牙可采用切髓術(shù)。

慢性牙髓炎急性發(fā)作時(shí)先應(yīng)急處理，方法是局麻下開(kāi)髓引流、藥物止痛等。待劇痛緩解后，后牙采用干髓術(shù)，前牙采用去髓術(shù)，逆行性牙髓炎采用去髓術(shù)合并牙周治療。

三、根尖周病（periapical Disease)

根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周?chē)难乐苣ず脱啦酃堑燃庵芙M織的疾病。

【病因】

1.感染

最常見(jiàn)的感染來(lái)自牙髓病，其次是牙周病通過(guò)根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見(jiàn)。

現(xiàn)代認(rèn)為，尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染，產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細(xì)菌內(nèi)毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽腫的主要致病因素。

2.創(chuàng)傷

牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。

咬硬物、如咬到飯內(nèi)的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致尖周損害。

3.腫瘤

波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。

4.牙源性因素

牙髓及根管封藥過(guò)量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當(dāng)、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。

【臨床表現(xiàn)】

（一)急性尖周炎（Acute apical periodontitis)

急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周滲出物的積累、轉(zhuǎn)化和擴(kuò)散或吸收，除某些外傷而致的急性尖周炎外，牙髓多已壞死。按炎癥的發(fā)展過(guò)程又可分為：

1．急性漿液性尖周炎（acute serous apical periodontitis)

早期根尖部牙周膜內(nèi)充血、血管擴(kuò)張、血漿滲出、組織水腫及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。此時(shí)因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺(jué)牙齒伸長(zhǎng)，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時(shí)由于根尖部血液被擠向四周癥狀暫時(shí)緩解。這時(shí)，根尖部的牙骨質(zhì)和牙槽骨無(wú)明顯改變。

隨著病變的發(fā)展，血液淤積增多，組織水腫明顯，血管破裂出血，使尖周膜腔內(nèi)壓力顯著增高，患牙伸長(zhǎng)感加重，輕度松動(dòng)，不敢對(duì)牙合，并有持續(xù)性自發(fā)痛，能定位。檢查時(shí)叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。

2．急性化膿性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis)

可由急性漿液性尖周炎繼續(xù)發(fā)展而來(lái)，也可由慢性尖周炎急性發(fā)作而引起。表現(xiàn)為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚，膿腫周?chē)酗@著的炎細(xì)胞浸潤(rùn)和骨吸收。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。

積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：

（1)膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。

（2)膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對(duì)牙周組織損壞太大。

（3)膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散，甚至穿破頜骨骨密質(zhì)板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉(zhuǎn)為慢性尖周炎（圖3-3)

圖3-5 急性化膿性尖周炎排膿途徑

由于牙根長(zhǎng)短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長(zhǎng)時(shí)，膿液穿通鼻腔底；上頜側(cè)切牙根尖常偏向舌側(cè)，膿液可穿破腭側(cè)骨板而形成腭側(cè)膿腫；上頜后牙牙根與上頜竇底部接近，有時(shí)膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙腭根膿腫，甚至可由骨膜下向后擴(kuò)展到軟腭；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長(zhǎng)時(shí)，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴(kuò)散，引起嚴(yán)重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導(dǎo)致海綿竇血栓。

膿液進(jìn)入骨髓腔時(shí)，疼痛非常劇烈，呈持續(xù)性、搏動(dòng)性，患牙松動(dòng)嚴(yán)重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長(zhǎng)感，不敢對(duì)牙合，頭痛，體溫升高，煩燥，痛苦面容，所屬淋巴結(jié)腫大、壓痛。形成粘膜下膿腫后，由于頜骨內(nèi)部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開(kāi)引流，則自行破潰流膿。從炎癥開(kāi)始至形成粘膜下膿腫約3-5日。

（二)慢性尖周炎（chronic apical periodontitis)

慢性尖周炎的病理解剖特征是尖周組織增殖性炎癥變化，即纖維和肉牙組織的形成，以及牙周膜間隙形態(tài)改變。

1．尖周肉牙腫（periapical granuloma)

尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、世噬細(xì)胞和少量嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。肉芽組織的周?chē)Ｓ欣w維性被膜及呈條索狀或網(wǎng)狀上皮增殖。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時(shí)往往連同牙根尖一同拔出。X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū)。患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)感咀嚼不適，咬合無(wú)力，叩診時(shí)有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗(yàn)陰性，根尖肉芽腫可維持較長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定。

2．尖周膿腫或慢性牙槽膿腫（chronic periapical abscess,chronic alveolorabscess)

是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。膿液中主要是多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞，周?chē)忻芗牧馨图?xì)胞和漿細(xì)胞。

尖周膿腫可穿過(guò)牙槽骨及粘膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，叩診時(shí)有輕微疼痛，有反復(fù)腫脹史，X線片顯示周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)（圖3-6)。

圖3-6 牙折并發(fā)慢性尖周炎（根管內(nèi)有根管治療器械)

3．尖周囊腫�。≒eriapical cyst)

尖周囊腫是由上皮襯里，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內(nèi)層為完全或不完全的上皮襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時(shí)周?chē)琴|(zhì)壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。

通常無(wú)自覺(jué)癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無(wú)活力，X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質(zhì)稀疏區(qū)，周?chē)忻黠@白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。

尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。

急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治愈，病灶隨之被消除。

4．致密性骨炎(condense osteitis)】

是尖周組織受到輕微、緩和、長(zhǎng)時(shí)間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無(wú)自覺(jué)癥狀、勿需治療。

【治療】

（一)應(yīng)急處理

根尖部急性炎癥的外置，是一種應(yīng)急臨時(shí)性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再作常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。

1．髓腔開(kāi)放引流

急性尖周炎死髓，無(wú)論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出液或膿液通過(guò)根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道，洞內(nèi)放一碘酊球開(kāi)放。

2．切開(kāi)排膿

炎癥4-5 天，主要針對(duì)骨膜下或粘膜下膿腫，切排與根管開(kāi)放可同時(shí)進(jìn)行。切開(kāi)的位置正對(duì)膿腫，與前庭溝平行方向。

3．按撫治療

對(duì)根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考慮去除根管內(nèi)容,物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物按抗數(shù)日，待急性期過(guò)后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。

4．調(diào)牙合磨改

急性尖周炎活髓，處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過(guò)調(diào)牙合磨改以消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調(diào)牙合磨改是死髓牙治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進(jìn)愈合；另一方面可減少縱折機(jī)會(huì)。

5．消炎止痛

口服或注射抗生素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼付等。

6．急性期拔牙

無(wú)保留價(jià)值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過(guò)牙槽窩引流。但復(fù)雜性拔牙易引起炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先保守治療后拔牙。

（二)根管治療術(shù)

根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過(guò)清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南�，并根管充填去除不良刺激，促進(jìn)尖周病變愈合。

根管治療術(shù)一般分為三個(gè)步驟，即髓腔預(yù)備，根管消毒和根管充填。具體實(shí)施有二次或多次法及一次法。

四、非齲牙體硬組織病

非齲性牙體硬組織病包括牙齒發(fā)育異常,牙體損傷和牙齒感覺(jué)過(guò)敏癥。

1．釉質(zhì)發(fā)育不全

在牙齒發(fā)育期間，由于全身疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重的乳牙根尖周感染，導(dǎo)致釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。

【病因】

全身疾�。耗阁w在妊娠期患風(fēng)疹、毒血癥、嬰兒期患高熱疾�。�肺炎、麻疹、腥紅熱、白喉等)�？筛鶕�(jù)發(fā)生的位推算出病變時(shí)期。

營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、維生素A、C、D及鈣缺乏，以免遺傳因素。

乳牙根尖周感染：任何繼承恒牙都可能由于乳牙根尖周感染而導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全。

【預(yù)防和治療】

加強(qiáng)婦幼保健工作，搞好優(yōu)生優(yōu)育，從胚胎到出生后7歲，特別注意母體和兒童的營(yíng)養(yǎng)和健康，預(yù)防全身感染和乳牙尖周感染。

嬰幼兒期要定期進(jìn)行口腔保健檢查，養(yǎng)成早、晚刷牙、飯后漱口的習(xí)慣。發(fā)現(xiàn)乳牙齲齒要及時(shí)治療。

根據(jù)釉質(zhì)發(fā)育不全的程度，進(jìn)行相應(yīng)的治療。輕中度采用涂氟或光固化修復(fù)，重度采用釘固位修復(fù)或人造冠修復(fù)。

2．氟牙癥

氟牙癥是由于釉質(zhì)發(fā)育期間攝入過(guò)量氟而致的一種特殊類(lèi)型的釉質(zhì)發(fā)育不全。氟牙癥具有地區(qū)性，為慢性氟中毒病早期最常見(jiàn)而突出的癥狀。氟牙癥又稱斑釉牙。

【病因】

在牙齒礦化期間飲水中氟含量過(guò)高，氟侵害牙胚的造釉細(xì)胞，導(dǎo)致氟牙癥。一般認(rèn)為，水中含氟量為1ppm(lmg/L)為宜，該濃度既能有效防齲，又不致發(fā)生氟牙癥。我國(guó)現(xiàn)行水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)氟濃度為0.5-1ppm。

氟牙癥有年齡特征，過(guò)多的氟只有在牙齒發(fā)育礦化期進(jìn)入機(jī)體，才能發(fā)生氟牙癥。若在6、7歲之前，一直住在飲水高氟區(qū)，即使日后遷往他處也不可避免以后萌出的恒牙受累；反之，如7歲之后遷入高氟區(qū)，則不會(huì)導(dǎo)致氟牙癥。

氟牙癥流行于世界各地，我國(guó)西北、華北、東北以及西南地區(qū)19個(gè)省市均有發(fā)現(xiàn)氟牙癥。

【臨床表現(xiàn)】

輕度：（白堊型)少數(shù)牙面上有白堊狀或黃褐色斑志塊，無(wú)實(shí)質(zhì)缺損。

中度（著色型)：多數(shù)牙面有黃褐色或深棕色斑塊，牙表面仍光滑堅(jiān)硬。

重度（缺損型)：多數(shù)牙或全口牙出現(xiàn)暗棕色斑塊，同時(shí)有點(diǎn)狀、線狀凹陷并有著色。

【預(yù)防和治療】

改良水源：飲水含氟量高地區(qū)須作去氟處理，這是根本的預(yù)防措施。

脫色法：用30％過(guò)氟化氫液5份加乙醚1份制成漂白液進(jìn)行脫色。

光固化修復(fù)：對(duì)重癥氟牙癥可采用光固化修復(fù)。

3．四環(huán)素著色牙

50年代，國(guó)外有報(bào)道四環(huán)素族藥物可引起牙著色，甚至可導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全，國(guó)內(nèi)直到70年代中期方才引起注意。

【病因】

在牙齒發(fā)育礦化期間服用四環(huán)素族藥物，如四環(huán)素、土霉素、金霉素、支甲金霉素，還有強(qiáng)力霉素等，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色，呈黃棕色或深灰色。

【臨床表現(xiàn)】

各種四環(huán)素類(lèi)藥物所產(chǎn)生的變色是不同的。四環(huán)素產(chǎn)生的變色牙較重為黃褐色，金霉素產(chǎn)生的變色牙為深灰色。牙著色程度與四環(huán)素的劑量和藥次數(shù)呈正比關(guān)系，但一個(gè)短期內(nèi)的大劑量服用比長(zhǎng)期用藥相等的總劑量作用更大。

【預(yù)防和治療】

為防止四環(huán)素變色牙的發(fā)生，妊娠和授乳的婦女，8歲以下的小兒不宜使用四環(huán)素族的藥物，已出現(xiàn)者可視不同程度采用以下方法：

脫色漂白法：由于其色素主要沉積在牙本質(zhì)內(nèi)，此方法可稍有改善，但多數(shù)不理想。

外脫色法：清潔牙面，凡士淋齦緣保護(hù)牙齦，將浸過(guò)30％過(guò)氧化氫液的紙片貼于前牙唇面，白熾燈照射10分鐘，一個(gè)療程5-8次。

內(nèi)脫色法：先行去髓術(shù)，然后根管充填后，將浸有30％過(guò)氧化氫藥物的棉球封置髓室內(nèi)，每3天換藥1次，共4-6次。這種方法近期效果可靠，但缺陷是使活髓牙變成無(wú)髓牙，若該牙已是無(wú)髓牙者適用于此方法。

4．先天性梅毒牙

10％-30％的先天性梅毒患者均有牙齒表征，主要是恒牙。

【病因】

在牙胚形態(tài)分化期，由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致造釉細(xì)胞受害，部分釉質(zhì)的沉積停止，牙本質(zhì)礦化障礙，造成牙齒形態(tài)損害。

【臨床表現(xiàn)】

1．半月形切牙：切牙的切緣中央有半月形缺陷，切開(kāi)之間有較大空隙。

2．桑葚狀磨牙：磨牙的牙尖皺縮，釉質(zhì)呈現(xiàn)許多不規(guī)則的小結(jié)節(jié)，如同桑葚狀。

【預(yù)防和治療】

在妊娠早期治療梅毒是有效的預(yù)防方法。對(duì)已出現(xiàn)者，可視程度采用光固化或冠修復(fù)。

5．畸形中央尖

多見(jiàn)于下頜第二前磨牙，常為對(duì)稱性發(fā)生，牙合面中央呈圓錐形突起，故稱中央尖。

【臨床表現(xiàn)】

畸形中央尖高約2-3mm。其尖磨損或折斷后，髓角暴露可導(dǎo)致牙髓炎或尖周病變。此時(shí)臨床檢查見(jiàn)不到中央尖，可見(jiàn)中央窩處有一小突起，并有一黑色露髓點(diǎn)，若在牙根尚未完全形成時(shí)引起牙髓壞疸，則根尖發(fā)育中斷，X線照片顯示，根尖孔呈喇叭口狀。

【治療】

預(yù)防性治療：分次調(diào)磨中央尖，使之形成修復(fù)性牙本質(zhì)，防止露髓。

對(duì)造成牙髓炎或尖周炎者應(yīng)采取相應(yīng)方法進(jìn)行治療，對(duì)牙根尚未發(fā)育完全者，應(yīng)予以牙根誘導(dǎo)形成術(shù)。