婦產(chǎn)科學(xué):第三節(jié) 產(chǎn)道異常

骨產(chǎn)道異常

骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系。骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)異常，或徑線較正常為短，稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前后徑較多見。盆腔（中段)及骨盆出口狹窄較少見。產(chǎn)道正常而胎兒過大，因相對頭盆不稱而引起的難產(chǎn)，其臨床表現(xiàn)及處理與骨盆狹窄相同。

一、臨床分類

狹窄骨盆的種類甚多，較常見的四種如下：

（一)扁平骨盆　骨盆入口前后徑縮短，橫徑正常，多為兒童期患佝僂病的結(jié)果。此類骨盆的特點為：骶岬向前傾斜，突入骨盆入口，使入口平面的前后徑縮短，骶骨下段則向后移，故盆腔及出口的各徑正常，甚至稍大（圖97、98)。

圖97 扁平骨盆正面觀

圖98扁平骨盆矢狀斷面圖

（入口前后徑縮短，髂棘、髂嵴（骶胛向前突，入口前后徑縮短，骶骨

間徑等長，甚至前者不較后者長)下段向后傾斜，骨盆出口反可因而增大)

（二)均小骨盆　骨盆形狀正常，但各徑線可較正常值縮短2cm以上，因此，它的各個平面都有一定程度的縮小。多見于矮小婦女。

（三)漏斗型骨盆　骨盆入口各徑線尚正常，僅中段和出口徑線狹小，骨盆壁向內(nèi)傾斜，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，骨盆呈漏斗狀。

（四)畸形骨盆　骨盆變形，左右不對稱，見于小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、長期缺鈣、外傷以及脊柱與骨盆關(guān)節(jié)結(jié)核病等。

圖99 “對角徑”測量法

二、診斷

（一)病史　應(yīng)詳詢兒童時期是否患過佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病等，以及過去分娩情況。

（二)一般檢查　注意一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及（或)有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。

（三)骨盆測量 　骶恥外徑<17cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆；各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆；坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm以下者，多同時存在中段狹窄，應(yīng)www.med126.com進一步骨盆內(nèi)測量：

1．測量“對角徑”　以食、中指伸入陰道，測量骶岬與恥骨聯(lián)合下緣間的距離，檢查時應(yīng)同時了解骶骨彎度、坐骨棘的突出程度及恥骨弓的寬度等，骶骨較直或坐骨棘突入盆腔較顯著，都說明有骨盆中段狹窄的可能。

2．X線骨盆測量　攝骨盆前后位及側(cè)位片各一張，可更準(zhǔn)確地測量骨盆各平面徑線，并可觀察骨盆形狀、胎方位及頭盆間關(guān)系等。目前已很少采用此法。

（四)頭盆關(guān)系檢查（跨恥征)　產(chǎn)婦平臥，檢查胎頭與恥骨聯(lián)合間的關(guān)系。頭低于恥骨聯(lián)合水平者，稱跨恥征（一)，表明無頭盆不稱；兩者在同一水平線，為跨恥征可疑，可能有輕度頭盆不稱；頭高于恥骨聯(lián)合水平者，為跨恥征陽性，說明有明顯頭盆不稱（圖100)。

圖100 頭盆關(guān)系檢查

⑴頭盆相稱 ⑵頭盆可能不稱 ⑶頭盆不稱

（五)超聲檢查　可測量兒頭雙頂徑及估計胎兒大小，陰道超聲可作骨盆內(nèi)徑測量，可取代X線攝片。

三、分娩經(jīng)過及預(yù)后

因頭盆不稱，胎頭入盆多有困難或不能入盆，常出現(xiàn)胎位不正，使產(chǎn)程延長，最后可引起宮縮乏力，產(chǎn)婦衰竭。少數(shù)可因梗阻而出現(xiàn)強直性宮縮，如不處理或處理不及時，可造成子宮破裂、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窒息、產(chǎn)后出血、感染及瘺管形成等，皆為常見并發(fā)癥。輕度頭盆不稱，胎兒多能自產(chǎn)，經(jīng)過如下：

（一)扁平骨盆　因骨盆入口前后徑小，兒頭入盆不易，但在強有力的陣縮下，兒頭在顱頂骨重疊、各徑線縮短及兒頭變形的情況下，可逐漸下降進入盆腔（圖101)。胎頭一旦入盆，因盆腔及出口大小多正常，即可順利娩出。

圖101 扁平骨盆兒頭入盆經(jīng)過示意圖

頭多向后偏，顱骨重疊變形，后頂前頂骨越過恥骨降入盆腔，

骨遏止于骶胛前，前頂骨先入盆　 后頂骨隨之由骶胛前滑入盆腔

（二)均小骨盆　因各徑線均小，兒頭入盆困難，經(jīng)過盆腔及出口亦不易。若胎兒小，胎頭可極度變形，緩慢下降。胎兒娩出時，因恥骨弓也多狹小，骨盆出口平面的前半部不能很好被利用，兒頭只好向后移，因而可能造成深度會陰撕裂。若胎兒較大、胎位不正或產(chǎn)力差，經(jīng)陰道分娩將發(fā)生困難。

（三)漏斗型骨盆　骨盆中段狹窄時，將妨礙胎頭旋轉(zhuǎn)，致產(chǎn)程延長。狹窄顯著或胎兒較大者，可引起宮縮乏力或造成胎頭的“深橫阻滯”。骨盆出口狹窄時，兒頭入盆問題不大，出盆時方遇困難。單純性出口狹窄很少見，多與中段狹窄同時存在。

（四)畸形骨盆　輕者可能不影響分娩，重者可出現(xiàn)頭盆不稱或伴有胎位不正等而致難產(chǎn)。

四、處理

（一)骨盆入口狹窄　視入口前后徑的狹窄程度和胎兒的大小而定。

1．選擇性剖宮產(chǎn)　在臨產(chǎn)前或在分娩發(fā)動時剖宮取胎，適用于下列情況：

⑴骨盆顯著狹窄、入口前后徑<9cm者，足月胎兒一般不能從陰道娩出，前后徑<6.5cm時，雖碎胎也不能娩出，必須剖宮；

⑵輕度狹窄，同時具有下列情況者：胎兒大、胎位異常、高齡初產(chǎn)婦、重度妊高征及胎兒珍貴患者：

⑶屢有難產(chǎn)史且無一存活者。

2．試產(chǎn)　骶恥外徑在17cm左右，或入口前后徑不小于9cm及胎兒不過大者，可試從陰道分娩。試產(chǎn)時應(yīng)密切觀察宮縮、胎心音及胎頭下降情況，并注意產(chǎn)婦的營養(yǎng)和休息。如宮漸開大，兒頭漸下降入盆，即為試產(chǎn)成功，多能自產(chǎn)，必要時可用負壓吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若宮縮良好，經(jīng)6～8小時（視頭盆不稱的程度而定)胎頭仍不下降、宮口擴張遲緩或停止擴張者，表明試產(chǎn)失敗，應(yīng)及時剖宮。若試產(chǎn)時出現(xiàn)子宮破裂先兆或胎心音有改變，應(yīng)從速剖宮，并發(fā)宮縮乏力、胎膜早破及持續(xù)性枕后位者，也以剖宮為宜。如胎兒已死，則以穿顱為宜。

（二)骨盆中段狹窄

有高度狹窄者宜剖宮。頭已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深橫阻滯或枕后位娩出有困難時，需手術(shù)助產(chǎn)。

（三)骨盆出口狹窄

出口橫徑<7cm時，應(yīng)測后矢狀徑，即自出口橫徑的中心點至尾骨尖的距離。如橫徑與后矢狀徑之和>15cm，兒頭可通過，大都須作較大的會陰切開，以免發(fā)生深度會陰撕裂。如二者之和<15cm，則胎頭不能通過，需剖宮或穿顱（圖102)。

圖102 出口狹窄對分娩的影響

⒈出口橫徑 ⒉后矢狀徑

橫徑短而后矢狀徑長，二者的和>15cm者，胎兒可娩出；≤15cm,多不能娩出

軟產(chǎn)道異常

軟產(chǎn)道異常亦可引起難產(chǎn)，故在早孕期作一次陰道檢查，以了解外陰、陰道及宮頸情況，以及有無盆腔其它異常等，具有一定臨床意義。

下列情況可能引起分娩困難。

一、會陰強硬　多見于年齡較大初產(chǎn)婦，因纖維組織彈性減退所致。有時則因疤痕引起，分娩時不易擴張，第二產(chǎn)程延長，可造成嚴重會陰撕裂，需切開會陰。

二、陰道狹窄　縱膈及橫膈，分娩時可妨礙先露部下降。較薄的縱膈在分娩時可被撕裂，較厚的需手術(shù)切除。先天性陰道橫膈可在分娩時包住先露部，中間小孔可被誤認為擴張的宮頸口。臨產(chǎn)后遇胎頭深入陰道遲遲不能娩出而宮口查不清者，應(yīng)及時行陰道檢查以明確診斷。橫膈薄者，分娩時可漸被擴張或撕裂，較厚者不能擴張，須作“十”字切口，在分娩結(jié)束時切除剩余部分后縫合。過厚者有時需剖宮取胎。

三、宮頸強硬　有時見于高齡初產(chǎn)婦，陣縮良好而宮頸口不擴張。可能與精神緊張有關(guān)。明確診斷后，在宮頸部注射少量奴夫卡因，可使宮頸擴張。如無效，考慮剖宮分娩。

四、盆腔腫瘤

子宮肌瘤或卵巢腫瘤可影響分娩，子宮壁間肌瘤或粘膜下肌瘤位于子宮下段及宮頸者，可使分娩受阻或引起胎位異常（圖103)，如引起分娩梗阻者應(yīng)剖宮分娩。并酌情行肌瘤剜除或子宮切除術(shù)。卵巢囊腫在分娩時可能破裂或阻塞產(chǎn)道（圖104)，應(yīng)剖宮取胎，并切除腫瘤如不阻塞產(chǎn)道亦可自陰道試產(chǎn)。

圖103 宮頸漿膜下肌瘤，隨宮頸口的展平開大，向上退出盆腔，不影響分娩

圖104 卵巢囊腫阻塞產(chǎn)道