婦產(chǎn)科學(xué):第五節(jié)　產(chǎn)前檢查及孕期保健

近年來，通過對孕婦及胎嬰兒病理、生理的研究，建立了圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，這是七十年代以來迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科。其任務(wù)是在孕、產(chǎn)期及產(chǎn)后的一段時間內(nèi)，保障孕產(chǎn)婦、胎嬰兒健康，降低母子的發(fā)病與死亡率。產(chǎn)前檢查即是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，其目的是為了及時發(fā)現(xiàn)、防治妊娠期病理現(xiàn)象，如胎位異常、妊高征等。這不僅是提高婦幼保健水平的一項重要工作，也是我國在開展計劃生育，貫徹優(yōu)生優(yōu)育工作中的一個重要內(nèi)容。

一、產(chǎn)前檢查

（一)檢查時間　由于產(chǎn)前診斷工作的開展，產(chǎn)前檢查時間應(yīng)以確診早孕時開始。除行婦科檢查了解軟產(chǎn)道及盆腔內(nèi)生殖器官有無異常外，檢測血壓作為基礎(chǔ)血壓，對有遺傳病家族史或分娩史者行絨毛培養(yǎng)或抽取羊水進(jìn)行染色體核型分析，以降低有先天性缺陷及遺傳病兒的出生。定期檢查可于妊娠20周左右開始，每3～4周查一次，妊娠7個月后每兩周查一次，最后一個月每周查一次。如有異常，應(yīng)及時處理并酌情增加復(fù)查次數(shù)。

（二)妊娠情況　詢問年齡、胎次（妊娠次數(shù)，包括本次妊娠)、產(chǎn)次（妊娠28周以上自陰道分娩的次數(shù))、本次妊娠情況（有無頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、心慌、氣短、水腫及陰道流血等)、過去的分娩史（有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血史、胎兒大小及存活情況)以及既往健康情況（如有無心臟病、高血壓等)作為對本次妊娠及分娩處理的參考。

（三)推算預(yù)產(chǎn)期　按末次月經(jīng)的第一天計算，月份減3，日數(shù)加7，月份小于3的加9，日數(shù)仍加7，即為預(yù)產(chǎn)期。例如：末次月經(jīng)為1986年10月5日，預(yù)產(chǎn)期將為1987年7月12日；又如末次月經(jīng)為1986年3月1日，則預(yù)產(chǎn)期將為1986年12月8日。

如孕婦記不清末次月經(jīng)或系哺乳期孕，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始時間、胎動始覺時間及子宮底的高度等，大致作出估計。

（四)全身檢查　注意體態(tài)及營養(yǎng)發(fā)育情況，有無浮腫，測體重及血壓，檢查心、肺、肝、脾及乳房發(fā)育狀況。必要時查血、血型及尿常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)積極處理。

（五)產(chǎn)科檢查　包括檢查宮底高度、胎位、聽胎心音及測量骨盆等四個方面。

1．宮底高度　檢查子宮大小是否與妊娠月份相符。較月份大者，應(yīng)考慮有無多胎或羊水過多可能；較月份小者，應(yīng)考慮是否孕周推算錯誤，或系胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩（IUGR)及羊水過少，需進(jìn)一步檢查。

圖22 妊娠各月分宮底大概高度

各妊娠月宮底的大致高度（圖22)：

3個月末　臍恥聯(lián)線中點

5個月末　平臍

7個月末　臍與劍突間聯(lián)線中點

9個月末　近劍突下

足 　月　劍突下三橫指（先露部分入盆，宮底可稍下降)

2．胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位

（1)胎產(chǎn)式　兒體長軸與母體的長軸間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式兩軸平行者為縱產(chǎn)式，頭在下者為頭位，最常見；臀在下者為臀位，較少見；母兒兩長軸垂直者為橫產(chǎn)式，兩長軸交叉成銳角者稱斜產(chǎn)式，胎兒橫臥或斜臥于骨盆入口以上者較少見（多屬暫時性)。

（2)胎先露　分娩時，胎兒最先進(jìn)入骨盆入口的部分叫“先露部”。頭位的先露部可因胎頭俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情況，分為頂先露、額先露及面先露等，其中以頂先露最常見，額及面先露少見（圖23、26)。臀位的先露部為臀，因胎兒下肢屈曲程度的不同可分為盤腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等（圖24)。橫位的先露部為肩，又稱肩先露（圖25)。

圖23 頭位，頂先露

圖24 臀位，均為骶左后

（3)胎方位　胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡稱胎位。人為地將母體骨盆腔分為左前、右前、左后、右后、左橫及右橫六個部分。頂先露以枕骨為指示點，額及面先露以前囪及頦、臀先露以骶骨、肩先露則以肩胛骨為指示點。每種胎先露有六種胎方位，橫位則為四種。以頂先露為例，當(dāng)枕骨位于母體骨盆腔的左前方時，稱為“枕左前”位于右前方時為“枕右前”，這兩種方位最為常見。其他較少見的為枕左后、枕右后、枕左橫及枕右橫。橫位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四種方位。

圖25　橫位(肩左后)

圖26　顏面先露(頦左前)

圖27 確定胎方位示意圖(骨盆由下往上看)

分娩時:枕前位旋轉(zhuǎn)45°成枕正前娩出,枕后位須旋轉(zhuǎn)135°成枕正前娩出

3．胎方位檢查法　檢查子宮大小，胎先露及胎方位，先露部是否銜接。腹部觸診可分四步手法進(jìn)行：

第一步　檢查者面對孕婦頭部，兩手置于子宮底部，檢查子宮底高度，根據(jù)其高度估計胎兒大小與妊娠月份是否相符，同時分辨在子宮底部是胎頭抑或是胎臀。

第二步　檢查者仍面對孕婦頭部，兩手各放于子宮一側(cè)，交替向下按壓進(jìn)行檢查，判斷胎背及胎兒四肢的位置，如胎兒的四肢有活動，則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點有一定關(guān)系，從胎背可以間接判定胎方位。

第三步　檢查者將右手之大姆指和其他四指分開，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推動，了解先露部的性質(zhì)及入盆情況，倘先露浮動者為未入盆。

第四步　檢查者面對孕婦足端，兩手置于先露部兩側(cè)，向下深壓，進(jìn)一步確定先露及其入盆程度（圖28)，如遇胎先露已銜接，頭、臀難以鑒別時，可做肛查，協(xié)助診斷。

圖28 腹部觸診手法

若為橫位，則腹部橫寬，宮底較妊娠相應(yīng)月份為低，胎頭位于腹部的一側(cè)，胎臀在另一側(cè)，恥骨聯(lián)合上區(qū)空虛。

如檢查后胎位不清者，可用B超確定。

4．胎心音　妊娠4～5個月左右在臍下正中線附近開始聽到心音，以后隨胎兒的的增長及胎位的不同，胎心音的部位也有所改變。因胎心音多自胎背傳出，在胎背近肩胛處聽得最清楚，故頭位的胎頭可在下腹兩側(cè)聽取，臀位胎頭可在上腹兩側(cè)聽取。橫側(cè)位可在臍上或臍下腹中線處聽�。▓D29)；

圖29 不同胎位的胎心音聽取部位

正常gydjdsj.org.cn/wsj/胎心率為120～160次/分，過快、過慢或不規(guī)律均表示胎兒有窒息的可能。

胎心應(yīng)與子宮動脈及胎盤雜音相區(qū)別。子宮動脈雜音是血流通過擴張的子宮動脈時所產(chǎn)生的吹風(fēng)樣低音響，胎盤雜音是血流通過胎盤時所產(chǎn)生，二者的快慢與母體脈搏一致。胎盤雜音范圍較子宮動脈雜音的范圍大。

5．骨盆測量　骨盆是胎兒娩出時的通道，其大小和形態(tài)對分娩影響很大，狹小或畸形骨盆均可引起難產(chǎn)。初孕婦及有難產(chǎn)史的孕婦，在初次產(chǎn)前檢查時，均應(yīng)常規(guī)作骨盆測量及檢查。

（1)骨盆外測量僅能間接反映骨盆腔大小，須測量下列各徑：

髂棘間徑（IS)　孕婦仰臥，用骨盆測量尺測兩髂前上棘外緣間的距離，正常值約23～25cm（圖30)。

髂嵴間徑（IC)　孕婦仰臥，測兩髂嵴外緣間的最寬距離，正常值約25～28cm（圖31)。

圖30 髂棘及髂嵴間徑起止點

圖31 髂棘間徑測量法

以上兩徑線可相對地反映骨盆入口橫徑的大小。

骶恥外徑（EC)　產(chǎn)婦側(cè)臥，上腿伸直，下腿彎曲，測恥骨聯(lián)合上緣中點到第五腰椎棘突下的距離，正常值18～20cm（圖32、33、34)。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑的大小。

圖32 骶恥外徑起止點

圖33 骶恥外徑側(cè)臥測量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

圖34 骶恥外徑站立測量法

圖35 仰臥曲腿，孕婦雙手抱膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)間距離

第五腰椎棘突下點的標(biāo)志：

孕婦的腰直挺后，在腰骶部可見一菱形窩，稱米氏菱形窩。菱形的上角是第五腰椎棘突，兩側(cè)角則相當(dāng)于兩側(cè)的髂后上棘點，下角為兩側(cè)臀肌的交叉點。在兩側(cè)髂后上棘聯(lián)線中點上約2～2.5cm處，即為第五腰椎棘突下點。

坐骨結(jié)節(jié)間徑（TO)（圖35、36、37)兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)間的距離，正常值8.5～9.5cm，代表骨盆出口的橫徑。

圖36 用厘米心測量

圖37　用拳頭測量

圖38 檢查恥骨弓形狀及寬度

恥骨弓角度：

正常值約90°，小于80°為不正常；其彎度與角度反映骨盆出口大小（圖38)。

（2)骨盆內(nèi)測量　必要時測骨盆對角徑及X線骨盆測量(詳見異常分娩章節(jié)骨產(chǎn)道異常部分)。

二、孕期保健

（一)孕期衛(wèi)生指導(dǎo)

1．可參加日常活動，但避免過度疲勞及重體力勞動，適當(dāng)注意休息。

2．妊娠最后二個月，應(yīng)每天用肥皂水和溫水擦洗乳頭，然后涂上一層油脂，可預(yù)防哺乳時乳頭皸裂。如乳頭內(nèi)陷，于擦洗時可輕輕向外提捏數(shù)次，使之突出，以利日后哺乳。

3．妊娠晚期應(yīng)避免盆浴及性交，以免引起早產(chǎn)或感染。妊娠前三個月亦應(yīng)避免性交，以防流產(chǎn)。

4．注意營養(yǎng)。妊娠后期應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食鹽，并適當(dāng)增加含鈣鐵等食物。

5．腿抽筋可能因缺乏鈣及維生素B引起，可服用乳酸鈣、葡萄糖酸鈣及維生素B、D、E等。

6．慎重用藥，忌煙、酒。孕期用藥宜慎，特別是妊娠早期12周內(nèi)用藥尤應(yīng)慎重。近年屢有因用以下藥物對孕婦及胎嬰兒產(chǎn)生不良影響的報道，如：苯妥因鈉、阿斯匹林、持續(xù)服用咖啡因、非那西丁、復(fù)方水揚酸以及乙菧酚和四環(huán)素等，應(yīng)該引起注意。

（二)孕期常見癥狀及其處理

1．消化道癥狀　孕早期燒心、惡心者給予維生素B₆、苯巴比妥等；消化不良給予維生素B₁10mg、酵母片2～3片及胃蛋白酶合劑10ml，每日3次口服；也可服用開胃健脾理氣中藥。

2．下肢肌肉痙攣　常發(fā)生于小腿排腸肌部，妊娠后期多見，常于夜間發(fā)作。痙攣發(fā)作時，將腿伸直使腓腸肌緊張，并予局部按摩，痙攣常迅速。也可服用鈣片2片、魚肝油丸1丸、維生素E5～10mg，每日3次。

3．便秘　妊娠期腸蠕動及腸張力減弱，且運動量減少，容易出現(xiàn)便秘。由于子宮及胎先露部的壓迫，也會感排便困難，應(yīng)養(yǎng)成排便習(xí)慣，多吃含纖維素多的蔬菜、水果，必要時口服緩瀉劑，如睡著口服雙醋酚汀5～10mg或果導(dǎo)片1～2片，或用開塞露、甘油栓，但禁用劇瀉劑，以免經(jīng)起流產(chǎn)及早產(chǎn)。

4．下肢及外陰靜脈曲張　靜脈曲張可因妊娠次數(shù)增多而加重。妊娠后期應(yīng)盡量避免長時間站立，下肢可綁以彈性繃帶，晚間睡眠時適當(dāng)墊高下肢以利靜脈回流。分娩時應(yīng)防止外陰部曲張的靜脈破裂。

5．腰背痛　妊娠期關(guān)節(jié)韌帶松馳，子宮增大向前突出，重心必向后移，腰椎向前突，背伸肌持續(xù)緊張，故有輕微腰背痛。腰背痛明顯者，應(yīng)及時查找原因，按病因治療。必要時臥床休息及服止痛藥。

6．貧血　孕婦與妊娠后半期對鐵的需要量增多，單靠飲食補充不夠，應(yīng)給予鐵劑，如硫酸亞鐵0.3g。每日1～2次口服以防貧血。已發(fā)生貧血，應(yīng)查明原因，以缺鐵性貧血最常見，治療時給予硫酸亞鐵0.6g或富馬酸鐵0.2～0.4g，維生素C100mg，鈣片2片，每日3次口服。

7．痔　于妊娠晚期多見或明顯加重。系因腹壓增高和增大子宮的壓迫，使痔靜脈回流受阻及壓力增高而致痔靜脈曲張所致。應(yīng)多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要時服緩瀉劑糾正便秘。若痔已脫出，可以手法還納。痔瘡癥狀于分娩后可減輕或自行消失。

8．下肢浮腫　孕婦于妊娠后期多有輕度下肢浮腫，經(jīng)休息后消退，屬正�，F(xiàn)象。若浮腫明顯，經(jīng)休息后不消退，應(yīng)想到妊娠高血壓綜合征及其他合并癥，應(yīng)針對病因治療。此外，睡眠時取側(cè)臥位，下肢稍墊高，浮腫多可減輕。

9．失眠　必要時給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，如利眠寧10～20mg或安定10mg，睡前口服。

10．仰臥位低血壓綜合征　于妊娠末期，孕婦較長時間取仰臥位時，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心搏出量減少，出現(xiàn)低血壓。改為側(cè)臥位后，使下腔靜脈血流通暢，血壓隨之恢復(fù)正常。