上一次講到了大結(jié)胸證，病位偏中和偏下，或者見到“心下痛，按之石硬，脈沉緊”，伴有隔內(nèi)拒痛，心下因硬，短氣煩燥，心中懊惱，或者見有“從心下至少腹硬滿而痛不可近，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”這樣的陽明腑實(shí)證，治療用大陷胸湯瀉熱、逐水、破結(jié)，這是大結(jié)胸證病位偏中和偏下的治療。關(guān)于大陷胸湯，現(xiàn)在在臨床上怎么用，主要用于哪些證候，從近年來臨床報(bào)導(dǎo)來看，主要用于一些急腹證，比方說用于腸梗阻，用于消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎在臨床療效上，還是比較確切、比較可靠的。我們北京第六醫(yī)院和北京海淀醫(yī)院，在前些年都做過這方面的臨床觀察。我舉北京第六醫(yī)院的例子，他觀察了40例，胃穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人，對(duì)重癥的病人，他用大陷胸湯來治療，他的用量是大黃9克，芒硝9克，芒硝是分兩次沖服的，甘遂末3克，是分兩次沖服的，所以一次量甘遂末是1.5克，做為湯劑，每天吃一付，分兩次吃。治療上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人病情比較重的，對(duì)于病情比較和緩的，他是做成散劑吃的。
做散劑的劑量是這樣的：甘遂末0.9克，大黃末，就是大黃粉0.6克，芒硝0.3克，一個(gè)0.9，一個(gè)0.6，一個(gè)0.3，劑量比例：甘遂、大黃、芒硝是3：2：1，所以叫它“321膠囊”，治療消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人，病情比較輕一些的�；蛘哒f病人剛?cè)朐海∏楸容^重時(shí)用湯劑，過兩三天以后，病情基本穩(wěn)定了，改成散劑，剛才我所說的劑量，甘遂末0.9，大黃0.6，芒硝0.3，他是裝在膠囊里頭吞服，就這個(gè)量是一天的量，分兩次吃，大概一個(gè)膠囊裝0.3~0.4克，所以0.9、0.6、0.3，合起來只1.8克，可能會(huì)裝4~5個(gè)膠囊，分兩次吃。他們第一批觀察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上這些藥物以后，穿孔全部閉合，腹膜炎的體征全部消失，沒有手術(shù)，其中有兩例病人，懷疑他這個(gè)穿孔可能是腎癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎體征消失、全身狀況比較好的情況下?lián)衿谑中g(shù)，打開一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一個(gè)1.5×2.0厘米，這就是巨大穿孔，即使這么大的一個(gè)穿孔，用上大陷胸湯或者大陷胸湯這三個(gè)藥做成的散劑以后，那個(gè)穿孔也被大網(wǎng)膜所包裹，穿孔也閉合了，可見這張方子治療消化道穿孔引起的這種腹膜炎，只要它沒有合并嚴(yán)重的，像感染中毒性休克這樣的并發(fā)癥，用它還是比較安全，療效也是比較可靠的。
這就使我們聯(lián)想到上次課所說的清末的王季寅先生，他應(yīng)當(dāng)說是一個(gè)消化道，就是胃穿孔引起的腹膜炎，他用大承氣湯，用完了就虛脫，用大陷胸湯，逐漸逐漸穿孔閉合，腹膜炎的體征逐漸逐漸消失。就大承氣湯和大陷胸湯來說，這兩個(gè)方子在藥物組成上都有大黃和芒硝，用枳實(shí)、厚樸結(jié)合大黃、芒硝的是大承氣湯，用甘遂結(jié)合大黃、芒硝的是大陷胸湯。大承氣湯用上枳實(shí)、厚樸以后促進(jìn)腸蠕動(dòng)，提高腸道的張力，也提高腸內(nèi)的這種壓力，所以很有可能就由于胃腸道的壓力增加，就可能會(huì)把胃腸道的內(nèi)容物重新壓入腹腔，這個(gè)我沒有做過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，這是我們?cè)谙胂瘢匦聣喝敫骨�，這樣很可能就會(huì)加重腹膜炎的這種癥狀，所以海南島的那位外科醫(yī)生為什么對(duì)消化道穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎病人，用完大承氣湯以后，用一個(gè)重一個(gè)，期間還有兩個(gè)導(dǎo)致死亡的。這就是因?yàn)橛么蟪袣鉁荒軌蛑委煾鼓ぱ�，不能夠促進(jìn)上消化道穿孔的閉合，反而有可能把消化道的內(nèi)容物給壓入腹腔，加重了腹膜炎的這種病情，所以遇到這種證候，我們一定不要用承氣湯，而可以選用大陷胸湯。但是消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎畢竟是一個(gè)重癥，是一個(gè)急腹癥，所以張仲景也充分注意到這一點(diǎn)，因此下面就要談到的是大陷胸湯的使用禁忌證。
下面看講義的75頁、原文的132條，“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”這個(gè)“脈浮大”有不少注家把它解釋成是有表邪，表邪未解。結(jié)胸證是一個(gè)里實(shí)熱證，表證兼里實(shí)應(yīng)當(dāng)先解表，后攻里，但是，如果是表證兼里實(shí)的話，沒有先解表而先攻里了，難道就可能會(huì)導(dǎo)致死亡嗎？頂多是導(dǎo)致病情復(fù)雜化，表邪入里，病情復(fù)雜化，不一定會(huì)導(dǎo)致死亡。所以我認(rèn)為132條的這個(gè)“脈浮大”不是表證，而是正氣散亂，虛陽外脫的一種表現(xiàn)，它必然是浮大中空、按之無力的正氣散亂、虛陽外脫，所以浮大中空、按之無力，這樣一個(gè)正氣不能夠支持的證候，你冒然地用大陷胸湯瀉下，那肯定會(huì)造成不良的后果，因?yàn)榇蠼Y(jié)胸證病位彌漫的這種證候，畢竟是一個(gè)危重癥，所以脈浮大，按之無力，正氣有外脫的表現(xiàn)，所以這個(gè)時(shí)候不要下，那怎么辦？今天當(dāng)然有好多辦法，中西結(jié)合，全力搶救，不行就做手術(shù)。下面看133條，“結(jié)胸證悉具”，就是大結(jié)胸證的證候都已經(jīng)具備，“煩燥者亦死”。這個(gè)“煩燥”，因?yàn)榻Y(jié)胸證本身水熱互結(jié)、郁熱擾心，就有煩燥，甚至有心中懊惱。這個(gè)煩燥怎么能是死證呢，所以這個(gè)煩燥它不是結(jié)胸證原有的郁熱擾心的那個(gè)煩燥，而應(yīng)當(dāng)是什么呢？應(yīng)當(dāng)是正衰邪實(shí)、正不勝邪，或者說正氣勉強(qiáng)和邪氣相爭，爭而不勝，這叫正不勝邪，這種情況下所出現(xiàn)的肢體躁動(dòng)不寧，正氣勉強(qiáng)和邪氣相爭，爭而不勝的時(shí)候所出現(xiàn)的肢體躁動(dòng)不寧，像撮空理線、循衣摸床。從今天臨床來看，消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染，感染就可能出現(xiàn)感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢體躁動(dòng)不寧。我們?cè)谂R床上觀察到過這種病人，出現(xiàn)躁動(dòng)的這是病情非常危重的一種表現(xiàn)，你如果還冒然地用大陷胸湯瀉下，那必然導(dǎo)致死亡。大結(jié)胸證，本證有煩燥，有心中懊惱，這是郁熱擾心的表現(xiàn)，等大結(jié)胸證發(fā)展到肢體躁動(dòng)不寧而不自知的時(shí)候，我們把它叫做躁煩，就是正不勝邪的危重的表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候不要冒然地用大陷胸湯瀉下。關(guān)于大結(jié)胸證我們都談完了，對(duì)大結(jié)胸證的小結(jié)，講完小結(jié)胸證和寒實(shí)結(jié)胸證以后，一塊兒做總結(jié)。
現(xiàn)在看原文138條，“小結(jié)胸證，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”
小結(jié)胸病是仲景對(duì)病的診斷，它的病位"正在心下"，這提示了小結(jié)胸病的病位和大結(jié)胸證相比較病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，局限在上腹部，病勢如何？病勢和緩，“按之則痛”，就是上腹部有壓痛的感覺，實(shí)際上對(duì)小結(jié)胸證來說，它描述的是“按之則痛”，提示了不像大結(jié)胸證那樣壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這里頭沒有“按之石硬”的問題，而有壓痛，提示了它是實(shí)證，反跳痛不存在，肌緊張不存在，“脈浮滑”，這個(gè)“浮”是主熱的，浮主有熱，滑主有痰，主熱的浮脈它的特征是什么？（是)輕取即得，重按滑數(shù)有力，這是由于里熱勝，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌，血管擴(kuò)張，因此你摸上去之后輕取即得，輕輕地一摸就可以摸到脈搏的搏動(dòng)，所以說它是浮。這種浮和主表的浮脈是不同的，我們前面曾經(jīng)談到過，主表的浮脈是輕取即得，重按少力，舉之有余，按之不足，如水漂木，而主熱的浮脈是輕取即得，按之滑數(shù)有力，它提示了里熱盛，血管擴(kuò)張，氣盛血涌。在后面我們還可以多次提到脈浮主熱的問題，但是這種主熱的浮脈在后世的脈學(xué)里不再提了，它以滑，它以數(shù)來主熱。脈浮主有熱，浮滑主有痰，因此小結(jié)胸病的基本病機(jī)，就是痰熱結(jié)于心下，治療用小陷胸湯清熱、除痰、開結(jié)。大陷胸湯（證)的治法是泄熱、逐水、破結(jié)。一個(gè)“泄”，一個(gè)“逐”，一個(gè)“破”，這三組動(dòng)詞，清和泄相比，除和逐相比，開和破相比，一個(gè)和緩，一個(gè)峻烈，所以就區(qū)別出來大小。小陷胸湯的組成呢？由半、黃、栝所組成，半是半夏，黃是黃連，栝是栝婁，半夏的除痰作用和大陷胸湯中甘遂的逐水作用相比較，半夏當(dāng)然是和緩的，甘遂當(dāng)然是峻烈的，一峻一緩。小陷胸湯中的黃連的清熱和大陷胸湯中的大黃的泄熱相比較，一個(gè)和緩，一個(gè)峻烈，一個(gè)小一個(gè)大，小陷胸湯的栝婁潤下除痰和大陷胸湯中的芒硝軟堅(jiān)瀉下相比較，一個(gè)和緩，一個(gè)峻烈，所以這就體現(xiàn)了方名有大小，藥物作用有強(qiáng)弱，所以證候叫小結(jié)胸證，用方叫小陷胸湯，都是三個(gè)藥。
小陷胸湯在臨床上運(yùn)用的范圍非常非常的廣，凡是胸脘部各個(gè)臟器的、各個(gè)器官的病變，只要有痰熱阻滯而導(dǎo)致的疼痛都可以使用，比方說胸腔的心絞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方說胸膜炎、肋間肌肉的損傷、類軟骨炎（等)胸壁的這些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸脅部的疼痛，這是胸部的，那么膈肌以下的胃病、膽囊的疾病、胰腺的疾病、十二指腸的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌紅而胎黃膩、脈滑或者脈滑數(shù)，你判斷為痰熱阻滯、氣機(jī)不暢的，都可以用小陷胸湯加減化裁，所以你看治療心臟病也用，治療胃病也用，治療膽囊病也用，治療胰腺病還用，治療乳腺炎還用，臨床應(yīng)用非常廣泛，這個(gè)小結(jié)胸證就談完了。
下面看寒實(shí)結(jié)胸，講義的141條，77頁。“寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。 ”。結(jié)胸是病名，寒實(shí)是病性，所謂寒實(shí)是寒邪和痰水相結(jié)的實(shí)證，因?yàn)楹昂秃嘟Y(jié)，它既然是結(jié)胸，所以有胸膈脘腹的疼痛，和熱實(shí)結(jié)胸是一樣的，它不同的是沒有熱證，言外之意，沒有熱像，必然就有寒像，它當(dāng)然有寒像，像舌淡胖，苔白厚而膩這些寒像，治療與三物小白散。三物小白散有溫寒逐水、滌痰破結(jié)的功效，它的方藥組成，有桔梗三分，這個(gè)“分”字不是指的重量，而是指的劑量的比例，因?yàn)樵跐h代，還沒有用分計(jì)量的，還沒有用分作為衡重計(jì)量單位，在晉朝以后，我上次曾經(jīng)說過，在銖和兩之間加了一個(gè)分，六銖是一分，四分是一兩，所以晉朝以后，唐代以前，在方劑中出現(xiàn)分，如果是作為衡重單位，千萬不要和宋以后的錢、兩、分、厘、毫相混淆，宋代以前的書中如果以分作為衡重單位，它是指的六銖為一分。我們現(xiàn)在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、貝母三分”，這個(gè)“分”字不是衡重單位，而是指的劑量的比例，它作為散劑，把劑量比例列出來就可以了�！�巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素濃度比較高，所以要把它去掉。
“熬黑”就是炒黑，炒黑是為了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，我不是曾經(jīng)說過嗎，“巴豆不去油，力大如老牛”，瀉下力太強(qiáng)，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，為散，納巴豆更于臼中杵之以白飲和服”，稻曰白，白飲，飲就是湯，白飲就是稻米湯，也就是今天所說的米湯，因?yàn)樯�，干燥的藥粉不好喝，不容易吞咽，所以�?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113051823_91404.shtml" target="_blank">白米湯把它調(diào)成糊狀，利于吞咽，每次吃多少呢？“強(qiáng)人半錢匕”，這里所說的強(qiáng)人是指的身高比較高、體重比較多的人，并不像武俠小說所說的某一天行到一個(gè)小樹林之中，突然從樹林深處，跳出幾個(gè)強(qiáng)人，不是指的這個(gè)強(qiáng)人，小說中的強(qiáng)人，衛(wèi)生資格考試網(wǎng)是指的強(qiáng)盜、搶劫犯，而《傷寒論》中所說的這個(gè)強(qiáng)人，是指的身高比較高，體重比較多的人，并不是指的正氣盛的人，正氣盛的人，他怎么還能夠得病啊，是指的身高比較高，體重比較多的人，所以在用藥劑量上按照體重來計(jì)算的話，他應(yīng)當(dāng)服“半錢匕”，我們說一錢匕大約是1克，半錢匕就是0.5克，或者再稍稍多一點(diǎn)�！�贏者減之”，瘦弱的再減少一點(diǎn)，可見這個(gè)方子是非常厲害的。
我一個(gè)學(xué)生，在外地，他在藥房管藥庫，劇毒藥都是他管，他看到巴豆這么一個(gè)小小的玩意，有多大的作用？他想自己嘗一嘗，他把巴豆掰開一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把這一半又掰成二分之一，這就成了四分之一了，他說我還是不要吃這四分之一，把這四分之一又掰成一半，就這么一小粒，吃完了瀉了一宿，水樣瀉，可見它的作用之厲害。你說那個(gè)一塊，一塊小小的巴豆的八分之一，瀉了一夜，這是個(gè)棒小伙子，他說郝老師，巴豆瀉下力量很好。但是他覺得，這種瀉下作用不像平常拉肚子，那個(gè)拉肚子越拉拉得沒勁。這個(gè)拉完了就餓，晚上就吃東西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不覺得沒勁。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其實(shí)從臨床運(yùn)用來看，用上三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使體內(nèi)寒痰留飲，通過催吐和瀉下排出了體外。接著往下看這段話，比較有意思，“不利，進(jìn)熱粥一杯”，有的人是體質(zhì)比較特殊，吃完了之后沒有拉肚子，沒有拉，本來是想通過大便，把體內(nèi)的寒痰留飲排出體外，結(jié)果吃完了他不拉，你是不是接著給他吃藥呢？慎重一點(diǎn)，不要接著給他吃藥，“進(jìn)熱粥一杯”，要先喝一杯熱粥，一方面用這個(gè)粥來給他增加一些津液，最主要是喝熱粥增加藥物的辛熱之性，促進(jìn)藥物的吸收，因?yàn)楹韧隉嶂�，胃部的毛�?xì)血管擴(kuò)張了，那么胃腸的吸收能力提高了，促進(jìn)藥物的吸收，來助藥物的辛熱之性的，這個(gè)藥是辛熱的，巴豆不是大辛大熱嗎，來助藥物的辛熱之性。你看這就又是以粥來助藥力的一個(gè)例子，我們前面在講桂枝湯的時(shí)候，說桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，單用它的時(shí)候常常發(fā)不了汗，所以喝完桂枝湯以后，要喝熱稀粥一升余，然后蓋被子，用熱粥的這個(gè)熱能來鼓舞中陽，進(jìn)一步通過中陽的振奮來鼓舞衛(wèi)陽，然后達(dá)到祛邪外出而發(fā)汗的效果。那就是以熱粥助藥力以外散，桂枝湯用熱粥助藥力以外散。以后在霍亂病篇會(huì)提到理中湯，理中湯治療的是脾陽虛、脾氣虛、運(yùn)化失司、寒濕內(nèi)盛、升降紊亂的下利，在服理中湯時(shí)，也要求喝熱粥，但是那是要求喝熱粥助藥力以內(nèi)溫，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內(nèi)溫，現(xiàn)在用三物白散如果不吐不利，那就喝熱粥，助藥物的辛熱之性。如果"利過不止"，吃完了三物白散以后，唉呀，下利止不住，怎么辦？“進(jìn)冷粥一杯”，進(jìn)冷粥，實(shí)際上是制約藥物的辛熱毒性，客觀上它使胃腸粘膜收縮，減少了藥物的吸收，或者減緩了藥物的吸收，用冷粥制約了藥物的辛熱毒性。所以這種藥食并用的方法，值得今天借鑒和學(xué)習(xí)。
這樣就把結(jié)胸證的熱實(shí)結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸這三個(gè)證候就都談完了，現(xiàn)在大體做一個(gè)小結(jié)，結(jié)胸因邪與痰水結(jié)于胸膈脘腹而命名，結(jié)胸，為什么叫做結(jié)胸？因邪與痰水結(jié)于胸膈脘腹而命名，這是結(jié)胸證一個(gè)基本的概念，分熱實(shí)和寒實(shí)兩類，熱實(shí)結(jié)胸又有大、小結(jié)胸之分，這是結(jié)胸的分類，下面具體說它的證治。
大結(jié)胸證，為熱互結(jié)于胸膈脘腹的熱實(shí)證，大結(jié)胸證，為水熱互結(jié)于胸膈脘腹的熱實(shí)證，可因太陽病或少陽病誤下而致，大家說了，前面講的這些條文都是太陽病誤下而致的，還沒有涉及到少陽病誤下而致，后面會(huì)提到，等以后講心下痞證時(shí)，提到和結(jié)胸證相鑒別，就有一條，是少陽病誤下以后導(dǎo)致了結(jié)胸證，我把小結(jié)一塊寫在這里，可因太陽或少陽病誤下而致，也可因太陽表邪入里化熱，熱與水結(jié)而成。有的是誤治，有的是自然發(fā)展而來，也可因太陽表邪入里化熱與水相結(jié)而成。這個(gè)表邪入里化熱，是化熱入里還是入里化熱？溫病學(xué)家強(qiáng)調(diào)的是先化熱后入里，傷寒學(xué)者強(qiáng)調(diào)的是先入里后化熱，我想這個(gè)沒有關(guān)系，這個(gè)主要是邪氣入里以后，由于體內(nèi)有陽氣，陽氣盛，然后從陽化熱，這個(gè)熱和水結(jié)，這就形成了結(jié)胸證。水熱阻遏氣血，以胸膈脘腹的疼痛為主證，所以的所有的結(jié)胸證，都是以胸膈脘腹的疼痛為主證，所有的結(jié)胸證都有疼痛，其病位較高者，這是說的大結(jié)胸，其病位較高者，證見，出現(xiàn)什么癥狀呢，證見胸痛、短氣，汗出，煩躁，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，治用大陷胸丸，治療使用大陷胸丸泄熱逐水破結(jié)，峻藥緩攻，泄熱逐水破結(jié)，但是一定要加一句話，峻藥緩攻，藥雖然峻烈，但是它加了白蜜兩合，使藥物作用和緩，使藥效持續(xù)時(shí)間延長，這就叫峻藥緩攻。這是大結(jié)胸證的第一個(gè)類型，病位偏高的。其病位居中者，證見心下痛，按之石硬，脈沉緊，或者伴有膈內(nèi)拒痛，短氣煩躁，心中懊惱，但頭微汗出，這些癥狀的病機(jī)我們?cè)谥v原文的時(shí)候都已經(jīng)講清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一個(gè)方子，癥狀上一塊談，病位偏下者，證見從心下至少腹硬滿而痛不可近，并且可以伴見不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱等陽明腑實(shí)gydjdsj.org.cn/yaoshi/證，應(yīng)當(dāng)說不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，這本身不是結(jié)胸證的臨床表現(xiàn)，它是伴有陽明腑實(shí)證，可是這個(gè)證候因?yàn)榻Y(jié)胸證重而且急，所以治療選用大陷胸湯泄熱逐水破結(jié)，病位無論是偏中的還是偏下的，即使是它伴有陽明腑實(shí)證，也仍然是用大陷胸湯泄熱逐水破結(jié)。熱實(shí)結(jié)胸證的大結(jié)胸證，我們就歸納了這么三類。但是大結(jié)胸證兼表者，應(yīng)先解表后攻下，這是“其脈浮大，不可下”那一條，我們從條文中歸納出來的，正氣散亂而見脈浮大無力者，慎不可下，你應(yīng)當(dāng)非常慎重的不可以瀉下，以防虛脫，結(jié)胸證悉具而見躁動(dòng)不寧者，為正不勝邪，預(yù)后不良，在漢代那種條件下，已經(jīng)出現(xiàn)了感染中毒性休克的，前期的臨床表現(xiàn)，這是很危重的，所以仲景說結(jié)胸證悉具而見躁動(dòng)不寧的，這是正不勝邪，預(yù)后不良。今天要中西結(jié)合，全力搶救。大結(jié)胸證，它的臨床表現(xiàn)、它的分類用方，以及大陷胸湯的使用禁忌就都談完了。
小結(jié)胸病，為痰熱結(jié)于心下的證候，病位局限，正在心下，病勢和緩，按之則痛，脈浮滑，當(dāng)然這個(gè)浮滑也是和大結(jié)胸證的那種脈沉緊相對(duì)而言的，大結(jié)胸證的脈沉主病在里主邪結(jié)比較深，那個(gè)緊就是弦，緊是主水飲。小結(jié)胸病脈浮滑是邪結(jié)的比較淺，當(dāng)然這個(gè)浮又主熱，滑主痰，是痰熱結(jié)滯，病邪相對(duì)來說比較淺，浮主熱，滑主痰，所以治用小陷胸湯清熱除痰開結(jié)。講義上說的是清熱滌痰開結(jié)，我覺得用這個(gè)“滌”字稍稍的太過了點(diǎn)。所以我們改成清熱除痰開結(jié)。上述的大結(jié)胸和小結(jié)胸，合起來叫熱實(shí)結(jié)胸，如果寒邪和痰水結(jié)于胸膈脘腹就是寒實(shí)結(jié)胸，它有胸脘疼痛的結(jié)胸證的特征，但是沒有熱像，治療用三物白散溫下寒實(shí)。結(jié)胸證這就都談完了。
通過上次課和這次課的講解，大家對(duì)結(jié)胸證應(yīng)當(dāng)有個(gè)概要的了解了。北京第六醫(yī)院還用大陷胸湯治療腸梗阻，但是這不是辨證用，腸梗阻不能診斷為結(jié)胸，因?yàn)橐话闱闆r下的腸梗阻它不伴有腹膜刺激證，這是把這個(gè)方子擴(kuò)大應(yīng)用了，我在這里要特別說清楚的是，《傷寒論》所說的方證它是特指的，但是我們把一個(gè)方子在臨床上的擴(kuò)大運(yùn)用，實(shí)際上這個(gè)方子臨床運(yùn)用的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了《傷寒論》中這個(gè)證候的范圍。上次談的五苓散可以治療太陽蓄水證，在泌尿系統(tǒng)，在下焦，但是五苓散可以廣泛地用于全身多處的組織間隙的水液的內(nèi)留，包括甚至治療腦部的腦積水，這是五苓散的臨床的擴(kuò)大運(yùn)用，并不是說腦積水就是太陽膀胱蓄水證，這個(gè)概念應(yīng)當(dāng)分別清楚�！秱摗分械拇蠼Y(jié)胸證，尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，從心下至少腹硬滿而痛不可近，從今天的角度來看，它是局限性腹膜炎或者彌漫性腹膜炎，或某些急變腹癥引起的腹膜刺激證，它是這樣的一個(gè)證候，但是大陷胸湯如果擴(kuò)大運(yùn)用，比方說第六醫(yī)院用于治療腸梗阻，腸梗阻中醫(yī)辨證不是結(jié)胸證，它是雜病的實(shí)證的腹?jié)M，這個(gè)概念應(yīng)當(dāng)清楚，不要認(rèn)為腸梗阻是結(jié)胸證，只要它是個(gè)單純性的腸梗阻，什么叫單純性的腸梗阻呢，比方說，食物團(tuán)的梗阻、蛔蟲團(tuán)的梗阻，它不伴有腸壁的血液循環(huán)障礙，不伴有腸壞死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他也不可能有全身的發(fā)熱，所以他沒有腹膜刺激征，只有腹?jié)M、腹痛、嘔吐，沒有全身的發(fā)熱，這我們只能診斷是“腹?jié)M不減，減不足言”的雜病實(shí)證，所以大陷胸湯，也可以治療雜病中的實(shí)證，雜病腹?jié)M實(shí)證，這是大陷胸湯在臨床上的擴(kuò)大運(yùn)用，并不等于說腸梗阻就是大結(jié)胸證，這個(gè)概念應(yīng)當(dāng)清楚。前面講太陽蓄血證時(shí)，提到桃核承氣湯治療太陽蓄血臨床見到它的適應(yīng)證是少腹急結(jié)，其人如狂。我后來舉了病例，用桃核承氣湯來治療月經(jīng)失調(diào)，每到月經(jīng)期出現(xiàn)精神狂躁，這病不能叫做太陽蓄血證，用桃核承氣湯治療，只是桃核承氣湯在臨床上的擴(kuò)大運(yùn)用。我們用桃核承氣湯治療，由于特殊原因造成的腸道積血，腸道有瘀血內(nèi)留，血液通過細(xì)菌分解代謝以后，產(chǎn)生了大量的氨進(jìn)入血液，刺激大腦，出現(xiàn)了病人晚上說胡話，晚上狂躁不寧，用桃核承氣湯以瀉下，把腸道的瘀熱排出體外，精神安定了，這也是桃核承氣湯的擴(kuò)大運(yùn)用，不等于說腸道有血液內(nèi)留，就是太陽蓄血證，這兩組概念，一定要分得清楚。結(jié)胸證就談完了。
下面看臟結(jié)證，上次課說過什么叫臟結(jié)，臟結(jié)是內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝，內(nèi)凝就是凝結(jié)，內(nèi)臟陽虛，陰寒凝結(jié)的證候，在這里只說是臟結(jié)證不說臟結(jié)證治，因?yàn)椤秱摗防飳?duì)臟結(jié)沒有提出過有效的治療方法。它是內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝的證候，它是個(gè)正衰邪實(shí)，有正虛，有邪盛，而結(jié)胸證是一個(gè)純實(shí)證它沒有正氣虛，所以這是不一樣的。
看原文129條，“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀”，臟結(jié)在哪些方面像結(jié)胸證，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，像結(jié)胸一樣，疼痛這個(gè)癥狀像結(jié)胸，但是“飲食如故”，飲食大體是正常的，因?yàn)槭裁匆驗(yàn)樾霸谂K而不在腑，沒有影響到腑氣，腑氣還是通暢的，所以飲食大體正常，但是“時(shí)時(shí)下利”，這是由于內(nèi)臟陽虛，運(yùn)化失司，陰寒不化，所以它有時(shí)時(shí)下利，言外之意呢，結(jié)胸證常常飲食不如故，結(jié)胸證常常飲食不正常，你想一個(gè)消化道穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎的病人，中醫(yī)可以辨為結(jié)胸證，這種病人的飲食還能夠正常嗎？所以 “飲食如故”說明臟結(jié)證病位在臟而不在腑，因此臟結(jié)證飲食大體正常，言外之意是說結(jié)胸證飲食不正常，不能食，“時(shí)時(shí)下利”，這是臟結(jié)的臨床表現(xiàn)，是內(nèi)臟陽虛，陰寒不化的特征，言外之意是說結(jié)胸證不會(huì)有下利，結(jié)胸證沒有時(shí)時(shí)下利。下面講“寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊”這又是以脈像來代表臟結(jié)證的成因，“寸脈浮”，是指的寒由外來，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外來，不是陰寒凝結(jié)嗎？這個(gè)陰寒凝結(jié)，從什么地方來的陰寒，是從外來，“寸脈浮”代表寒由外來，關(guān)脈是候里的，小細(xì)，是陰虛，小脈、細(xì)脈是一回事，是陰虛，沉是陽虛，陽氣虛，后面少陰病會(huì)提到：“少陰病，脈沉者，急溫之，四逆湯主之”，沉是陽虛，由于陽氣虛，鼓動(dòng)無力，脈就沉，沉在體內(nèi)，所以這是陰陽兩虛，緊主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰臟結(jié)”，這樣的脈提示了內(nèi)臟虛衰，不僅有陽虛，也有陰虛，內(nèi)臟虛衰，陰寒內(nèi)凝，“舌上白胎滑者，難治”，舌上有白滑苔的，舌苔的“苔”字原本應(yīng)當(dāng)用“胎”，因?yàn)樗情L在人體的舌面上，不知道后來怎么變成了草字頭的“苔”，現(xiàn)在草字頭的“苔”倒成了正字了，胎人們倒不知道是指的什么，原本應(yīng)當(dāng)是“胎”�！�舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔，這是陽虛寒凝的表現(xiàn)，“難治”，為什么難治？正衰邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難，攻邪容易耗傷正氣，補(bǔ)正容易助邪氣，所以說難治。
130條，“臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也”，臟結(jié)證由于有胸膈脘腹的疼痛，所以需要和少陽病相鑒別，需要和陽明病相鑒別，因?yàn)樯訇柌】赡軙?huì)有脅痛，陽明病可能會(huì)有腹痛，“不往來寒熱”說明這不是少陽病，它有胸脅的疼痛，但是它不往來寒熱，說明不是少陽病，“其有反靜”這是和什么病相鑒別呢，和陽明病相鑒別，陽明病，陽明里熱，陽明實(shí)熱擾心，常常有煩躁，甚至陽明病也有心中懊惱，所以現(xiàn)在“其人反靜”說明不是陽明病，當(dāng)然也不是太陽病啦，太陽病寒邪閉表，陽郁化熱，也有煩躁，現(xiàn)在病人安靜，所以說不是太陽病，因此“不往來寒熱”和“其人反靜”就除外了少陽、除外了陽明，除外了太陽，“舌上胎滑者”和 “舌上白胎滑者”是一個(gè)意思，提示陰寒內(nèi)凝，一個(gè)正衰邪實(shí)的證候， “不可攻也”，不可以用苦寒攻下。
