第三章 機(jī)械性損傷
第一節(jié) 概 述
一、機(jī)械性損傷（mechanical injury)的概念
由機(jī)械性暴力造成的機(jī)體組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙稱機(jī)械性損傷。
大多數(shù)法醫(yī)學(xué)案件，均可能涉及機(jī)械性損傷的鑒定，機(jī)械性損傷在法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中占有非常重要的地位。涉及法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定。
機(jī)械性損傷的分類：
（一)按致傷物的性狀
1、鈍器傷 指徒手傷、咬傷、棍棒傷、磚石傷、擠壓傷和高墜傷等。
2、銳器傷 指切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)、剪創(chuàng)等。
3、火器創(chuàng) 槍彈創(chuàng)、霰（xian)彈創(chuàng)、爆炸創(chuàng)。
（二)特殊類型損傷
1、交通損傷 汽車事故、鐵路事故、航空事故、船舶事故。
2、墜落傷
3、顱腦損傷
（三)按損傷的性質(zhì)
1、自殺傷
2、他殺傷
3、意外或?yàn)?zāi)害傷
機(jī)械性損傷形成的基本方式：
運(yùn)動(dòng)的致傷物打擊靜止的人體；運(yùn)動(dòng)的人體撞擊靜止的物體；運(yùn)動(dòng)的致傷物與運(yùn)動(dòng)的人體相撞。
二、機(jī)械性損傷的形成機(jī)制
機(jī)械性損傷形成機(jī)制可用物理學(xué)和生物學(xué)的有關(guān)知識(shí)來解釋。
（一)影響機(jī)械力作用的物理因素
致傷物與機(jī)體接觸形成損傷的情況，與致傷物的質(zhì)量和速度有關(guān)。①Ft=mv1-mv2，②E=1/2mv2，③1/2mv2=mgh，④P=F/S。
（二)人體組織器官的結(jié)構(gòu)特性和反應(yīng)性
①人體均具有反應(yīng)性、彈性和收縮性，人體各種組織有不同的抗壓力、抗拉力、抗沖撞力和抗剪應(yīng)力。人體皮膚是外傷的主要對象，但全身不同部位皮膚又有不同厚度，不同角化程度，不同的皮紋方向和不同的皮下組織結(jié)構(gòu)，因而，不同部位皮膚形成的損傷不同。
顱骨、胸廓對內(nèi)部結(jié)構(gòu)有保護(hù)作用。
當(dāng)暴力超過骨的彈性限度，造成骨折。
②人體組織器管在不同的生理狀態(tài)下對外力的抵抗力的差異很大，如空胃和飽胃。
③機(jī)體健康狀態(tài)、年齡及某些疾病等因素，影響組織對外力的耐受性。如肝硬化脾大，老年骨質(zhì)疏松。
三、機(jī)械性損傷的檢查與記錄
在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生往往比法醫(yī)更早接觸到傷者本人及有關(guān)當(dāng)事人，從而獲得真實(shí)的外傷史和損傷情況，特別是損傷及其后遺障礙、殘疾和有關(guān)的病史。這些不僅對進(jìn)行醫(yī)療性診治具有價(jià)值，而且作為該損傷后可能涉及的法律證據(jù)亦非常重要。
對機(jī)械性損傷進(jìn)行檢查與記錄時(shí)，法醫(yī)或臨床醫(yī)師在應(yīng)注意的問題：
（1)全面檢查并記錄每個(gè)損傷，即使是臨床上不需作特殊處理的輕微損傷，在法醫(yī)學(xué)上，也可能成為重要的法律證據(jù)或線索。如擦傷。
（2)詳細(xì)記錄損傷合并癥的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)，特別是嚴(yán)重的一過性功能障礙，如呼吸困難、休克等的體征，因這些危及生命的致命性病理生理表現(xiàn)，恢復(fù)后可不遺留可見的有價(jià)值的客觀特征。
（3)一些主要靠病人自己的感覺和受主觀干擾較大的癥狀，在醫(yī)治過程中，因受害人尚沒有訴訟法律意識(shí)，敘述較為確切，可獲得較真實(shí)的傷情和有關(guān)的既往病史，如視力、視野、或聽力改變程度等。因此時(shí)治療是有關(guān)當(dāng)事人的惟一目的，故其愿意在各方面配合。
（4)準(zhǔn)確描述損傷的位置、數(shù)量和相互關(guān)系。應(yīng)按解剖學(xué)標(biāo)志，按由主到次、由上到下、由前到后和由表及里的順序，記錄損傷的數(shù)目和分布。描述損傷形狀時(shí)可用幾何術(shù)語，或者常見物體名稱描述。記錄損傷形態(tài)時(shí)，要用描述語言，避免用診斷術(shù)語。測量損傷的長度、深度要用國際標(biāo)準(zhǔn)單位。
（5)在檢查或手術(shù)時(shí)，對手術(shù)所見，如腸破裂的深度，損傷部位的附著物或殘留物，均應(yīng)記錄其種類、分布等情況，并注意保存。
（6)全面系統(tǒng)尸檢為原則，除檢查創(chuàng)傷及其并發(fā)癥外，注意創(chuàng)內(nèi)異物，采取血液和提取指紋，疾病的有無，必要進(jìn)行毒物化驗(yàn)檢材的提取。
（7)記錄的同時(shí)，應(yīng)繪圖、攝影或錄像，照相時(shí)放比例尺。
第二節(jié) 機(jī)械性損傷的基本形態(tài)
法醫(yī)學(xué)主要研究機(jī)械性損傷時(shí)機(jī)體的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變及其嚴(yán)重程度。機(jī)體的形態(tài)和功能緊密關(guān)聯(lián)，不可分割。根據(jù)損傷的主要表現(xiàn)不同，可分為形態(tài)變化為主的損傷和功能變化為主的損傷。
一、形態(tài)改變?yōu)橹鞯膿p傷
機(jī)械性損傷以組織器官形態(tài)結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹鞯膿p傷包括：擦傷、挫傷、創(chuàng)、內(nèi)臟損傷、骨折和肢體斷離等。
（一)擦傷（abrasion)
指表面粗糙的致傷物與體表摩擦致表皮剝脫或缺損，又稱表皮剝脫。多發(fā)生于鈍器打擊、墜落、交通事故等情況下，擦傷可發(fā)生在體表的任何部位，但以突出部位為多見；擦傷可呈條狀、片狀，有時(shí)殘留表皮碎屑或游離皮瓣；顏色為淺棕色、暗棕色、淺紅色或暗紅色，視血液溢出的多少、傷后或死后經(jīng)過時(shí)間而定，僅傷及表皮層時(shí)，只有體液滲出，干燥結(jié)痂，呈黃色或淺棕色，當(dāng)傷及真皮層時(shí)，可見血液滲出。顯微鏡下，可見血管擴(kuò)張、出血以及白細(xì)胞浸潤等炎癥反應(yīng)。痂皮數(shù)日后脫落，傷面愈合，一般不留瘢痕。極少發(fā)生感染。
法醫(yī)學(xué)意義：
1、殘留表皮碎屑或游離皮瓣，可借此推斷暴力作用方向。游離緣為力的起始端，附著緣為終止端。
2、根據(jù)愈合過程，可推斷損傷經(jīng)過時(shí)間：傷后3－6小時(shí)，可見真皮血管擴(kuò)張，12－24小時(shí)結(jié)痂，3天左右從痂的周邊開始剝離，5－7天完全脫落。
根據(jù)致傷物運(yùn)動(dòng)方向及其作用機(jī)制的不同，可將擦傷分為以下四種類型：
1、抓痕（scratches or finger nail abrasion)指甲或有尖頭的硬物抓擦或劃過皮膚表面，形成的損傷。在扼死時(shí)抓痕多見于面頸部。性犯罪案例抓痕常在受害人的外陰、乳房或大腿內(nèi)側(cè)，虐待兒童的抓痕多見于前臂。
2、擦痕（grazes or brush abrasion)由體表與粗糙物體或地面摩擦而形成的損傷。多分布于人體較突出部位，呈片狀、條狀，或片狀中帶細(xì)條狀，表面可附有不等的沙粒、泥土等。
3、撞痕（impact or crushing abrasion)由致傷物以幾乎垂直于體表的方向撞擊體表使致傷物陷入皮膚時(shí)，其邊緣形成的擦傷。此損傷多見于車輛撞擊或墜落傷，有時(shí)在皮膚上留有特殊印痕，稱印痕狀擦傷（patterned abrasion)。如汽車前燈的撞擊痕跡。
4、壓擦痕（friction or pressure abrasion)由表面粗糙的物體，在壓迫皮膚的同時(shí)，與皮膚表面相摩擦而形成的損傷。壓擦傷不僅可傷及表皮、真皮及皮下組織，也因受壓而致真皮乳頭變扁平、血管受壓、局部缺血。壓擦傷常見于縊吊、咬傷等。
（二)挫傷（contusion or bruise)
由致傷物作用于皮膚造成皮內(nèi)或皮下血管破裂引起皮內(nèi)或皮下出血為主要改變的閉合性損傷。挫傷可伴有不同程度的表皮剝脫、局部腫脹和炎癥反應(yīng)。損傷的大小、形態(tài)及出血程度，因作用力大小及局部組織特點(diǎn)而異。皮下組織疏松部位，如眼眶周圍、面頰部、乳房、股內(nèi)側(cè)、會(huì)陰等處，血管豐富，受力后不僅血管易發(fā)生破裂、出血，而且出血量多、范圍較廣。手掌、腳掌等部位，皮下組織致密，組織間隙小，受力后皮下出血少。運(yùn)動(dòng)的車輛撞擊機(jī)體造成的皮膚出血印痕，稱為撞痕。如汽車保險(xiǎn)杠或輪胎所致的體表的撞痕常反應(yīng)出其紋理，在鑒定時(shí)可根據(jù)其表面的印痕紋理推斷致傷物。
挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官，如腦、心、脾、肺、肝、腎、腸系膜或肌肉，挫傷常見于鈍器打擊、墜落傷、交通事故傷，也可見于槍彈創(chuàng)。
（三)創(chuàng)（wound)
由較強(qiáng)大的暴力致皮膚全層和皮下組織甚至肌肉直至內(nèi)臟器官破裂的開放性損傷。由鈍器打擊形成者稱挫裂創(chuàng)，切器形成者稱切創(chuàng)，刺器形成者稱刺創(chuàng)，砍器形成者稱砍創(chuàng)，剪器形成者稱剪創(chuàng)，槍彈頭形成者稱槍創(chuàng)。創(chuàng)的組成：創(chuàng)口、創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)壁、創(chuàng)底和創(chuàng)腔（創(chuàng)道)六個(gè)部分組成。組織間橋：創(chuàng)壁之間未完全斷裂的血管、神經(jīng)和結(jié)締組織。
（四)骨折（fracture)
由機(jī)械性暴力造成骨組織解剖結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性的破壞稱骨折。與創(chuàng)并存的骨折稱開放性骨折，僅有骨折而無創(chuàng)形成，稱閉合性骨折。根據(jù)外力作用方式和形成機(jī)制，骨折可分為直接骨折和間接骨折。根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度和形態(tài)可分為：線性骨折、凹陷性骨折、穿孔性骨折和粉碎性骨折。
老年人骨質(zhì)疏松，受力時(shí)容易發(fā)生骨折。此外，一些骨骼疾病亦可造成病理性骨折。
（五)內(nèi)臟破裂（rupture of vicera)
由外力所致人體體腔內(nèi)器官解剖學(xué)完整性的破壞。常見于斗毆、高墜、交通事故或?yàn)?zāi)害事故等，可分為實(shí)質(zhì)臟器和空腔器官破裂。
（六)肢體斷離（amputation)
由巨大暴力的作用，使人體各部遭受到嚴(yán)重的破壞和斷離，肢體斷離多見于交通事故、爆炸、高墜及建筑物倒塌等。涉及同一認(rèn)定的問題。
二、功能改變?yōu)橹鞯膿p傷
功能改變?yōu)橹鞯膿p傷指引起重要生理功能急劇的致命性變化為主的損傷，而無明顯的形態(tài)學(xué)改變。主要有以下兩種：
（一)神經(jīng)源性休克（neurogenic shock)
機(jī)體某些部位的神經(jīng)末梢對機(jī)械性暴力的作用非常敏感，受到打擊時(shí)，可引起嚴(yán)重的反射性自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)休克并可迅速死亡。喉返神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇區(qū)、外陰部等。
此外，強(qiáng)烈的疼痛或高位脊髓損傷，均可通過抑制心血管運(yùn)動(dòng)中樞或阻斷交感縮血管神經(jīng)反射，引起休克、循環(huán)衰竭或心跳驟停，導(dǎo)致死亡。
（二)震蕩傷（concussive injury)
由猛烈的變速性外力作用于頭部、上頸部或心前區(qū)而引起的腦震蕩、脊髓震蕩、心臟震蕩和肺震蕩。這類損傷的形態(tài)學(xué)改變較輕微，常規(guī)組織學(xué)檢查僅見散在的小灶性出血，神經(jīng)纖維或心肌纖維的遷拉性損傷，間質(zhì)淤血、水腫，震蕩傷可影響神經(jīng)生命中樞的活動(dòng)，或心肌電生理活動(dòng)，引起神經(jīng)源性休克、心源性休克或心跳驟停，導(dǎo)致死亡。胸部震蕩可引起外力性心肌梗死。
第三節(jié) 機(jī)械性損傷的類型
一、鈍器傷（blunt instrument injury)
由無鋒利刃緣和尖端的鈍器打擊人體造成的損傷稱鈍器傷，常見的鈍器有棍棒、磚石、竹竿、斧背、鋤頭背、槍管或槍柄等各種日常所見的物體和工具。腳踢、拳擊、手扭和咬形成的損傷，亦屬鈍器傷。鈍器傷常見的為擦傷、挫傷、挫裂傷、咬傷、擠壓傷。有時(shí)鈍器亦可造成骨折、內(nèi)臟破裂以及肢體離斷等。
（一)徒手傷（bare-hands injury)
以手、足和身體等部位作為致傷物造成的損傷。常見于斗毆和虐待案件，損傷嚴(yán)重程度不一致�？杀憩F(xiàn)為表皮剝脫、皮下出血、內(nèi)臟破裂、骨折等，拳擊某些敏感區(qū)域引起神經(jīng)源性死亡。
（二)咬傷（bite wound)
由人或動(dòng)物的上、下齒列在人體上咬合造成的損傷。人類的切牙、尖牙與磨牙的銳利程度不同，切牙和尖牙較銳利，咬合時(shí)上、下牙列緊壓皮膚，在受害人的皮膚上形成兩列相對的弧形挫傷，常伴有表皮剝脫，其形態(tài)可反應(yīng)上、下齒列的咬合特征。咬合力強(qiáng)大時(shí)，可將耳廓、鼻尖、舌頭或乳頭咬下，這時(shí)仔細(xì)觀察，創(chuàng)緣仍有齒列的特征。
咬傷常發(fā)生在斗毆的情況下，有時(shí)與性犯罪有關(guān)。咬傷易發(fā)生感染，愈合后瘢痕亦可有特殊的形狀，根據(jù)咬傷進(jìn)行齒列特征的鑒別，進(jìn)行個(gè)人識(shí)別。
在法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中，有時(shí)可見到動(dòng)物咬傷，如小孩（腎病綜合征的例子)和醉酒的成人。注意生前與死后傷的區(qū)別。
（三)棍棒傷（stick injury)
以棍棒或條形硬物等致傷物造成的損傷。棍棒種類繁多，有木質(zhì)、金屬、竹片、藤條、塑膠管等。棍棒形狀亦較多，如圓柱形、扁圓柱形、方柱及不規(guī)則形等。棍棒傷的形態(tài)多種多樣，既可表現(xiàn)為長條挫傷，周圍伴有擦傷；也可為多種形態(tài)的挫裂創(chuàng)。力量較大時(shí)，尚可造成骨折或內(nèi)臟破裂。
“竹打中空”：棍棒打擊在軀干、肢體等皮下組織較厚的部位，常形成中間蒼白、兩邊平行的條狀鑲邊形挫傷帶。這是由于打擊瞬間使著力區(qū)皮膚血管突然壓閉，血液向兩邊分流，兩側(cè)血管內(nèi)壓驟增，加之局部組織變形移動(dòng)牽扯兩邊血管，造成血管破裂出血所致。
棍棒打擊頭皮，可造成條形或其他形態(tài)的挫裂創(chuàng)。由于棍棒打擊面與圓形的頭部相接觸，受力面小而不均勻。頭皮移動(dòng)，由于皮下組織彈性小，以至頭皮及皮下組織易挫碎或挫裂，并可伴有各種顱腦損傷。帶棱邊棍棒打擊頭皮造成的挫裂創(chuàng)，有時(shí)酷似砍創(chuàng)。
捅創(chuàng)（poking wound，blunt penetrating injury)用棍棒插入人體造成的創(chuàng)傷。多為經(jīng)腹壁捅入腹腔，亦有由陰道或肛門捅入盆腔或腹腔者。捅創(chuàng)是一種特殊類型的挫裂創(chuàng)，創(chuàng)口不規(guī)則，伴擦傷、挫傷，并可造成不同程度的內(nèi)臟損傷。
（四)磚石傷（brick-stone injury)
由磚石打擊造成的損傷。可分為磚塊傷和石頭傷。
磚塊傷是由磚塊的平面或棱角、棱邊打擊所造成的損傷，較為多見。磚塊的種類很多，且磚塊多為貼近打擊或投擲所造成，常傷及頭面部，造成形態(tài)較復(fù)雜的損傷。磚石傷可表現(xiàn)為挫傷、挫裂傷、骨折等。損傷形態(tài)可因磚塊的形態(tài)和打擊面不同而異，如磚塊的棱邊著力可造成條狀挫裂創(chuàng)，以其棱角打擊可造成三角形或直角形挫裂創(chuàng)，以其較平的表面打擊則造成較大面積的擦傷和挫傷，以其粗糙的面打擊可造成較集中的平行擦傷和挫傷。
石頭傷常由山石和鵝卵石造成。山石表面凹凸不平，有不規(guī)則的棱邊和棱角，有多種不同形狀的打擊面，可造成形態(tài)較復(fù)雜的損傷。
鵝卵石表面較光滑，多造成局部擦傷、挫傷和骨折。
（五)擠壓傷（crush injury)
沉重物體長時(shí)間壓迫機(jī)體造成皮膚和深部組織的廣泛損傷。擠壓傷多見于交通事故、地震、礦井垮塌等災(zāi)害事故，也可見于長時(shí)間的拷打。
擠壓傷的皮膚可有擦傷、挫傷、挫裂創(chuàng)，內(nèi)部軟組織挫傷，骨折，內(nèi)臟破裂和肢體斷裂。
胸腹部受壓可引起窒息，骨折時(shí)可因脂肪栓塞或骨髓栓塞致死。
擠壓綜合征（crush syndrome)擠壓軟組織豐富的部位。
二、銳器傷（sharp instrument injury)
具有鋒利的刃口或尖端的器具，如刀、斧、匕首、劍、刺刀、剪刀及玻璃碎片等致傷物所致的損傷。銳器通過切、砍、刺、剪等方式造成人體皮膚及深部組織器官相應(yīng)的切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)及剪創(chuàng)。銳器傷共有的形態(tài)學(xué)特征：①皮膚及皮下組織解剖學(xué)的完整性遭到破壞，形成開放性創(chuàng)口；②創(chuàng)口哆開，出血較多，創(chuàng)口哆開的形態(tài)取決于創(chuàng)口周圍皮膚、結(jié)締組織及皮下肌纖維走向。當(dāng)創(chuàng)口與纖維平行時(shí)，創(chuàng)口呈裂隙狀，垂直時(shí)呈梭形，斜向成角時(shí)呈斜方形；③創(chuàng)緣光滑，創(chuàng)壁整齊，創(chuàng)底較深，創(chuàng)角較尖銳；④創(chuàng)壁之間無組織間橋；⑤常傷及深部的組織和器官。
（一)切創(chuàng)（incised wound)
由具有鋒利刃緣的銳器，壓迫皮膚同時(shí)沿刃口的長軸方向移動(dòng)，切割皮膚及皮下組織而形成的創(chuàng)。切創(chuàng)特點(diǎn)是創(chuàng)口長，創(chuàng)腔呈舟狀，創(chuàng)壁光滑，無組織間橋，創(chuàng)角尖銳，常伴有拖刀的劃痕。
切器的種類甚多，刃緣的長短不一，重量和大小相差懸殊。輕而小又無手柄的切器如刀片、玻璃等，因其不便施壓，造成的創(chuàng)腔較淺，常切斷皮下淺表軟組織。較大有柄的切器，如匕首、菜刀等，易于施力，造成的創(chuàng)腔較深，甚至傷及骨骼，可在骨質(zhì)上形成切痕和缺損。
切創(chuàng)多見于自殺，他殺較少見。自殺時(shí)，切創(chuàng)多分布于頸部、手腕部、腹股溝部等。
（二)砍創(chuàng)（chop wound)
由具有一定的重量便于揮動(dòng)的銳器以刃緣砍擊人體形成的創(chuàng)。砍擊人體時(shí)，作用力縱向傳遞，常傷及骨組織，砍創(chuàng)的特點(diǎn)是組織損害嚴(yán)重，�？稍诳硠�(chuàng)部位下的骨組織表面留下砍痕或引起舟狀或穿孔性骨折�？硠�(chuàng)常呈梭形哆開，創(chuàng)壁平滑，無組織間橋，創(chuàng)底較平，有時(shí)出血較多。較薄的砍器形成的砍創(chuàng)，創(chuàng)緣整齊，表皮剝脫少見，較厚的砍器，創(chuàng)緣一側(cè)可伴有表皮剝脫、挫傷。
如刃緣全部砍入時(shí)，創(chuàng)口長度與砍器刃緣的長度相等，兩創(chuàng)角較鈍，刃緣牽引移動(dòng)的作用不明顯；非垂直砍擊時(shí)，創(chuàng)口的長度則小于砍器刃緣，一側(cè)創(chuàng)角較鈍，另一側(cè)較銳，創(chuàng)腔呈三角形；若砍擊時(shí)砍器沿刃緣長軸拖拉切割，創(chuàng)口長度就可大于砍器刃緣的長度，稱砍切創(chuàng)。
砍創(chuàng)多見于他殺。創(chuàng)多分布于受害人的頭面部，常伴顱腦損傷，也可發(fā)生在四肢、胸部及背部等。
（三)刺創(chuàng)（stab wound)
由銳器的尖端沿縱軸方向刺入人體內(nèi)所致的損傷。常見的刺器可分為：有刃刺器，也稱刺切器，一般由尖、刃、背及柄組成。根據(jù)刃的數(shù)量可分為單刃刺器、雙刃刺器或多刃刺器。無刃刺器，一般長有尖端但無刃，尖端呈圓錐形，錐形，有的扁平，如螺絲刀，有的不規(guī)則如棍棒的斷端。
刺創(chuàng)由刺入口、刺創(chuàng)管和刺出口組成。貫通性刺創(chuàng)，盲管刺創(chuàng)，后者較前者多見。刺創(chuàng)以腹部、胸部及頸部多見。
刺創(chuàng)的特點(diǎn)：體表損傷輕，內(nèi)臟器官或大血管的損傷嚴(yán)重，甚至可危及生命；體腔內(nèi)臟的出血量，比創(chuàng)口部出血量多；刺入口周圍常伴有擦傷、挫傷；有時(shí)刺入口形態(tài)可反映刺器的形狀，并留有刺器柄的形態(tài)。
刺創(chuàng)多為他殺，自殺少見。偶見于意外工傷、交通事故。自殺刺創(chuàng)，常在自殺者便利手能及的部位，如胸部、心前區(qū)，創(chuàng)口多為一個(gè)，若有多個(gè)亦比較集中，現(xiàn)場可發(fā)現(xiàn)刺器。他殺時(shí)，刺創(chuàng)可在人體的任何部位，常為多個(gè)且較分散，致命傷常在胸腹部。頭部刺創(chuàng)可傷及顱骨和腦組織。他殺現(xiàn)場一般找不到兇器。
切創(chuàng)、砍創(chuàng)和刺創(chuàng)的鑒別見表3－1
創(chuàng)的位置，創(chuàng)的長度和深度，創(chuàng)角，出血，骨折。
（四)剪創(chuàng)（scissoring wound)
由剪刀刃緣和尖端造成人體組織的損傷。其作用力包括沿剪刀中軸向前沖刺的力和兩刃從根部向尖端合攏時(shí)切（剪)的兩種力。根據(jù)這兩種力配合程度的不同以及被剪部位的解剖學(xué)特點(diǎn)，剪創(chuàng)可分為：
1、剪刀刺創(chuàng) 雙葉合攏后的橫截面刺入人體形成的刺入口呈不規(guī)則菱形，如雙葉片分開后僅一葉片刺入，則具有單刃刺器的特征。如兩葉片同時(shí)刺入則形成一對相鄰的刺創(chuàng)，略呈錯(cuò)位的“8”字。
2、剪切創(chuàng) 剪切時(shí)，剪刀雙刃合攏可造成“v”形皮瓣剪創(chuàng)，若雙刃張開垂直刺入后兩刃合攏剪切，創(chuàng)口接近直線，在創(chuàng)緣和創(chuàng)壁中部可見對應(yīng)的小皺褶，兩刃未完全合攏，則形成一對類三角形創(chuàng)口。剪夾乳頭、陰莖、鼻尖等突出部位，可將該處組織完全剪斷，創(chuàng)面較平整，但仔細(xì)檢查，仍可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面不是一個(gè)而是兩個(gè)平面，創(chuàng)緣有小夾角存在。
致命性剪創(chuàng)多系他殺，自殺較少見，意外事故罕見。他殺死者損傷的數(shù)目常較多，大小形態(tài)較相似。自殺者常用剪刀在便利部位剪斷股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或頸部血管gydjdsj.org.cn/hushi/死亡。
三、火器傷（firearm injury)
火藥引爆或火藥引爆的各種武器所致的人體損傷，統(tǒng)稱火器傷。
本節(jié)講述槍彈創(chuàng)和爆炸傷。
（一)槍彈創(chuàng)（bullet wound)
由發(fā)射的彈頭擊中人體所致的創(chuàng)。槍彈創(chuàng)的形態(tài)特征與槍彈類型、射擊距離和角度，組織的結(jié)構(gòu)等均有關(guān)。典型槍彈創(chuàng)為貫通性槍彈創(chuàng)，由射入口（entrance of bullet)、射創(chuàng)管（canal of bullet)、和射出口（exit of bullet)組成。非典型槍彈創(chuàng)包括：盲管槍彈創(chuàng)（blind tract gunshot wound)，無射出口；溝狀槍彈創(chuàng)，指彈頭沿人體表面擦過形成；反彈槍彈創(chuàng)（ricochet gunshot wound)，彈頭碰到硬物，反彈擊中人體而形成的槍彈創(chuàng)，其射入口因彈頭變形、變向，失去射入口特征；回旋槍彈創(chuàng)（circumferential gunshot wound)，為盲管創(chuàng)的變異，其特殊之處在于彈頭因乏力，遇骨的抵抗，轉(zhuǎn)變方向，無射出口。
槍彈創(chuàng)有以下形態(tài)特征：
射入口 貼近射擊、近距離射擊和遠(yuǎn)距離射擊，射入口的形態(tài)極不一致。接觸射擊火藥燃燒產(chǎn)生的強(qiáng)大氣流，在彈頭穿破皮膚時(shí)，氣體大量涌入皮下組織，使皮膚撕裂呈星芒狀；遠(yuǎn)距離射擊時(shí)，創(chuàng)口大小一般與彈頭直徑相一致，或因皮膚彈性回縮而略小于彈頭直徑；近距離射擊，彈頭穿過皮膚后，由于皮膚回縮，圓形缺損的直徑或橢圓形的短徑略小于彈頭的直徑，若軟組織較少，皮下襯有骨組織，其口徑等于或略大于彈頭直徑。
典型槍彈創(chuàng)射入口的形態(tài)學(xué)改變包括：①皮膚缺損，圓形，直徑一般小于彈頭直徑。這是由于彈頭穿過皮膚時(shí)，先使皮膚伸長，中心部挫滅而成圓形缺損，穿孔后皮膚回縮所致；②挫傷輪：彈頭旋轉(zhuǎn)穿過皮膚時(shí)，與皮膚撞擊摩擦而在環(huán)繞缺損皮膚的邊緣，造成一寬度約為2－3mm的擦傷帶和呈紅色的挫傷區(qū)；③污垢輪（擦拭圈)：彈頭上附著的油污、鐵銹、金屬粉末和塵埃覆蓋于挫傷輪之上；④火藥煙暈和燒灼傷：燃燒不完全的火藥顆粒和隨彈頭飛射的金屬粉末嵌在皮膚和創(chuàng)道口組織中；射擊距離愈近，煙暈范圍越小，色越濃，創(chuàng)口及其附近的創(chuàng)道、周圍皮膚常有燒灼的改變，射擊距離愈近，燒灼傷改變愈明顯；射擊距離超過50cm，則看不到煙暈、灼傷、火藥顆粒沉積等。⑤槍口印痕：接觸射擊時(shí)，槍口沖出的高壓氣體進(jìn)入皮下，局部可形成槍口的印痕。
近距離射擊的組織切片中，可見到創(chuàng)口出血區(qū)，有纖維蛋白形成，組織的纖維樣和凝固性壞死、火藥粉末的附著。掃描電鏡下，可見明顯纖維蛋白網(wǎng)，其間包裹紅細(xì)胞和血小板的殘片，膠質(zhì)纖維腫脹。能譜測定，可證明殘留在組織中火藥顆粒和金屬顆粒的化學(xué)組成。
2、射創(chuàng)管 又稱創(chuàng)道，貫通槍彈創(chuàng)形成的射創(chuàng)管呈直線型，而回旋槍彈創(chuàng)的射創(chuàng)管為彎曲型。射創(chuàng)管入口端常見衣物碎片等異物，出口端可有碎骨片或其他器官組織碎片。盲管槍彈創(chuàng)彈頭可滯留于射創(chuàng)管的盲端，有時(shí)也可掉入體腔內(nèi)。射創(chuàng)管周圍可見大小不等的出血點(diǎn)。胸腔或腹腔創(chuàng)道，實(shí)質(zhì)器官如肝、腎、脾等常在彈頭穿過時(shí)，由液體力學(xué)的原因，常破裂呈星芒狀。
3、射出口 射出口一般大于射入口，常有皮膚撕裂，中心無組織缺損。撕裂多不規(guī)則，有時(shí)可呈星芒狀。創(chuàng)口皮膚多外翻。顱腦部和四肢槍彈創(chuàng)，射出口可見骨骼碎片。
顱骨由骨內(nèi)板和骨外板組成。因此，在顱骨遭受槍彈射擊時(shí)，射入口的外板缺損小，內(nèi)板缺損大，斷面呈漏斗狀，漏斗尖端為彈頭飛來方向，出口處反之，此特征在判斷頭顱部槍彈創(chuàng)的射擊方向和角度極為重要。
槍彈創(chuàng)的法醫(yī)學(xué)鑒定 ①主要是確定槍彈創(chuàng)，②推測射擊距離和方向，③判斷案件性質(zhì)。
槍彈創(chuàng)的確定&中國衛(wèi)生人才網(wǎng)nbsp; 典型槍彈創(chuàng)的確定并不困難，不典型槍彈創(chuàng)如溝狀創(chuàng)和盲管創(chuàng)有時(shí)可誤認(rèn)為挫裂創(chuàng)和銳器創(chuàng)。①現(xiàn)場勘驗(yàn)時(shí)，要注意現(xiàn)場有無槍支、彈頭、彈殼等，并加以保存。殘留體內(nèi)的彈頭，可通過X線檢查或詳細(xì)尸體解剖證實(shí)；②射擊距離的估計(jì)：根據(jù)射入口、射創(chuàng)管和射出口的形態(tài)特征。③推斷射擊方向：根據(jù)射入口、射創(chuàng)管和射出口及注意中彈后子彈在體內(nèi)運(yùn)行情況，并結(jié)合現(xiàn)場的物體，如玻璃、墻壁上等尋見彈孔或射擊的痕跡，綜合判斷射擊方向。④判斷死亡方式：鑒別自殺、他殺或意外傷�，F(xiàn)場留存的槍支對自殺與他殺的鑒別很重要。自殺者，射入口的部位、射擊方向和距離均與死者本人手活動(dòng)范圍一致，幾乎都能發(fā)現(xiàn)死者用以自殺的槍支，死者手中緊握槍，其致命槍彈創(chuàng)又與此武器相符。
個(gè)別的案例，在造成致命的自殺槍彈創(chuàng)后還可以進(jìn)行有意識(shí)的行動(dòng)，因而發(fā)現(xiàn)死者的現(xiàn)場可與發(fā)現(xiàn)槍支的現(xiàn)場隔開相當(dāng)?shù)木嚯x。為此，采取死者指紋和槍扳機(jī)上的指紋進(jìn)行同一認(rèn)定或采取死者的石蠟手套模作火藥痕跡檢查，對確定是否自殺死亡極為重要。如死者曾握槍射擊，在其手的皮膚表面可能有火藥粉末的殘留并可被吸附于石蠟套內(nèi)層，在滴加聯(lián)苯胺試劑后呈藍(lán)色。
他殺和意外的鑒別有時(shí)比較困難，應(yīng)根據(jù)射擊方向、角度和距離，結(jié)合案情調(diào)查，檢驗(yàn)槍支、彈頭、彈殼和指紋等確定。
（二)霰彈創(chuàng)（shotgun wound)
由獵槍或土制槍彈丸所造成。獵槍彈有不同的型號(hào)和規(guī)格，內(nèi)裝鉛制成鉛銻合金制的彈丸。土槍則用鐵顆粒、鐵鋅顆粒和其他金屬碎屑，乃至玻璃碎片等充填。因此可在人體上形成多數(shù)、形狀各異、大小不同的彈丸創(chuàng)。發(fā)射時(shí)引爆火藥，彈丸呈圓錐形散開，由于彈丸或金屬碎屑的能量較小，故多形成盲管槍創(chuàng)。貼近射擊或近距離射擊，霰彈密集在一起，形成大的單個(gè)不規(guī)則形的射入口，邊緣呈鋸齒狀。射擊距離遠(yuǎn)時(shí)，霰彈孔呈圓錐形散開。手術(shù)不易取凈。
（三)爆炸傷（explosion injury)
由易燃易爆品爆炸所致的人體上的多種復(fù)合性損傷。常見于火藥、爆竹、化工廠、礦井、鍋爐及液化氣罐等，爆炸傷多見于破壞、意外事故，也見于他殺或自殺。
爆炸物引爆時(shí)，瞬間釋放巨大的能量和高溫，迅速由爆炸中心向四周傳播，形成一種超音速的高壓波，稱沖擊波。
爆炸傷可分為以下幾種：
1、炸碎傷 處于爆心或接近爆心的人體可全部或部分炸碎。
2、拋射物所致?lián)p傷 由裝盛炸藥或雷管的金屬碎片或其他異物，可造成人體的貫通創(chuàng)，盲管創(chuàng)和各種各樣的鈍器、銳器樣損傷。
3、沖擊波損傷 外表損傷可不嚴(yán)重，但內(nèi)臟的損壞甚為嚴(yán)重。
4、燒灼傷
5、其他損傷 建筑物、車輛、電線桿及爆炸中心附近的其他物體倒塌可形成擠壓傷、砸傷等。
爆炸傷的法醫(yī)學(xué)鑒定 ①根據(jù)爆炸現(xiàn)場的尸體檢驗(yàn)，尸體損傷特征，判斷爆炸中心；②個(gè)人識(shí)別；③確定死亡原因和死亡方式；④提取爆炸殘留物，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。
第四節(jié) 特殊類型的損傷
一、 交通損傷
由交通工具造成的人體損傷或死亡。交通工具包括各種車輛、海上船舶，以及各種飛行器。交通損傷絕大多數(shù)屬于事故性，故稱交通事故。
由于工具的類型不同，交通事故所致?lián)p傷可分為：道路交通事故（road traffic accident)；海上船舶事故（ship wretch)；航空事故（aircraft crash)。
（一)汽車事故
包括路人損傷和車內(nèi)人員損傷。
1、路人損傷 汽車碰撞人體所致?lián)p傷，決定于車的速度、種類、碰撞時(shí)人體姿勢和接觸部位，以及車輪與人的走行方向。同一事故中，可造成多種類型的損傷。常見的損傷有撞擊傷、摔跌傷、碾壓傷及脫擦傷。
（1)撞擊傷（impact injuries)
指汽車的某一部分直接撞擊人體所致的損傷，又稱直撞傷。發(fā)生頻率高。損傷類型有擦傷、挫傷、撕裂創(chuàng)、內(nèi)臟破裂和骨折等。
最典型的是汽車保險(xiǎn)杠造成的人體下肢的保險(xiǎn)杠損傷（bumper injury)。其損傷形態(tài)，有時(shí)可反映保險(xiǎn)杠形狀，典型的脛骨骨折呈楔狀，其尖端示車輪行駛方向。小轎車保險(xiǎn)杠損傷，多發(fā)生在小腿，貨車、大轎車保險(xiǎn)杠損傷，多發(fā)生在大腿。但車輪加速時(shí)，前保險(xiǎn)杠可上移4－5cm，緊急制動(dòng)時(shí)保險(xiǎn)杠可下移10cm，人體損傷位置可稍高或低。散熱器或車燈撞擊時(shí)，可造成擦傷或挫傷，并留有特殊的撞痕，有時(shí)可造成較大面積的擦傷、挫傷，甚至骨折。車輛直接撞擊胸腹部，可造成嚴(yán)重的內(nèi)臟器官損傷。頭面部、肩部撞于擋風(fēng)玻璃時(shí)，可造成廣泛的玻璃刺割傷。
（2)摔跌傷（injury sustained by failing)
指人體被車輪撞倒或拋起后又摔下與地面相撞形成的損傷。減速性顱腦損傷死亡。
（3)碾壓傷（injury due to run-over by a car)
是指汽車輪胎碾過人體所致的損傷。如未剎車，車輪從人體上滾過造成表皮剝脫、皮下出血，與輪胎凸起部相對處則形成表皮剝脫。這種特征性印痕稱輪胎印痕。剎車時(shí)，車輪突然停止轉(zhuǎn)動(dòng)，因慣性作用車輛繼續(xù)前進(jìn)，皮膚被擠壓于輪胎與路面之間，造成嚴(yán)重的撕裂傷。
（4)拖擦傷（injury sustained by dragging)
由于被撞擊者的衣物被車輛掛住，受害人的身體在地面拖拉形成脫擦傷。
2、車內(nèi)人員損傷
主要為碰撞傷、揮鞭樣損傷和保險(xiǎn)帶損傷，當(dāng)車內(nèi)人員被拋出車外時(shí)，可造成摔跌傷和碾壓傷，車輛著火時(shí)，可造成燒傷。
碰撞傷：汽車碰撞事故中，或緊急制動(dòng)時(shí)，碰撞于車內(nèi)某種結(jié)構(gòu)或物體上，造成坐在車內(nèi)不同位置的人員發(fā)生不同類型的損傷。司機(jī)上肢可由方向盤致傷，緊急剎車時(shí)，身體前傾，胸廓可撞于方向盤上。前座人員可撞于儀表或擋風(fēng)玻璃，后座乘客多因碰撞前座椅背或車頂受傷。
揮鞭樣損傷（whiplash injury)車禍時(shí)，由于車體和車內(nèi)人員的驟然加速或減速以及頭部的慣性作用，使頸部前后過伸或過屈，導(dǎo)致頸椎、頸髓及腦組織遭受遷拉、扭轉(zhuǎn)、斷離及壓迫，造成頸椎半脫位，頸髓受壓或挫傷。多發(fā)生在第5－6頸椎，其次為第1頸椎。
保險(xiǎn)帶損傷 車輛突然減速時(shí)，保險(xiǎn)帶緊勒，可引起擦傷和挫傷，重者有腹腔內(nèi)臟器官損傷或第2－3腰椎骨折。
（二)鐵路交通事故
最嚴(yán)重的是碰撞和翻車，常造成群體死亡，穿越鐵軌時(shí)不甚，偶有臥軌自殺�；蛴闷渌绞街\害后，偽裝臥軌自殺。
快速運(yùn)行的車輛，因故突然停止時(shí)或車廂受到劇烈撞擊后可嚴(yán)重變形扭曲，車廂內(nèi)人員由于慣性發(fā)生碰撞，或被擠壓在車體之中，或被行李物品及一些物件碰擊砸傷，可造成各種機(jī)械性損傷，車內(nèi)載有易燃或易爆物時(shí)，尚可見到燒傷或爆炸傷。事故引發(fā)的火災(zāi)可放出大量的有毒氣體，除造成燒傷外，還可引起吸入性中毒和窒息。
車外人員損傷主要是碾壓傷和撞擊傷。軀體被碾壓離斷時(shí)，血液循環(huán)驟然停止，軀干離斷部位出血較少，易被誤認(rèn)為是死后碾壓。
道路交通事故法醫(yī)學(xué)鑒定主要任務(wù)：①是否為道路交通意外損傷而死亡；②分析事故發(fā)生時(shí)死傷人員與肇事車輛的位置關(guān)系；③仔細(xì)檢查可疑車輛表面及輪胎，觀察有無血痕、毛發(fā)及人體組織碎片附著，提取檢材送檢，結(jié)合損傷的情況推斷車輛型號(hào)，以便為肇事車輛的認(rèn)定和案件的審理提供證據(jù)；④全面尸體解剖確定生前碾壓或死后碾壓，尋找致命傷及確定死因，同時(shí)作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以確定血液及尿液中有無酒精或藥物、毒物；⑤區(qū)分死者為駕駛員、乘客或行人。
（三)航空事故損傷
飛機(jī)本身故障、氣候條件或?qū)Ш绞д`，或劫機(jī)者的犯罪行為。
個(gè)人識(shí)別
（四)船舶事故 死亡原因溺死。
二、墜落傷（injury due to fall from height)
系因人體由高處墜落碰到地面而造成的損傷。多數(shù)高處墜落傷是致命的，引起立即死亡。墜落多見于自殺，其次是意外，他殺偶見。墜落傷的嚴(yán)重程度與墜落的高度、墜落者的體重、人體著地的部位密切相關(guān)。
（一)墜落傷的形成影響因素
1、高度：墜落人體與地面接觸時(shí)地面所產(chǎn)生的反作用力，瞬間內(nèi)作用與人體，并引起強(qiáng)烈的沖撞、撕裂、擠壓、摩擦和震蕩作用，造成人體多種廣泛的損傷。
2、地面的性質(zhì)
3、人體著地的姿勢和部位
（二)墜落傷的特征
廣泛而嚴(yán)重，常為多種鈍器傷并存，形態(tài)多樣。體表損傷較輕，內(nèi)部損傷重。有時(shí)，尸表僅見局部的擦傷和挫傷，解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官和血管破裂，以及各種類型的骨折。有人認(rèn)為，懸著內(nèi)臟器官的韌帶撕裂，內(nèi)臟器官的移位，腸系膜根部的撕破和肺根部、主動(dòng)脈的斷裂等是高墜傷的特征。跌落后未立即死亡者，顱腔及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腹膜后等部位可有血腫形成。
（三)墜落傷的法醫(yī)學(xué)鑒定
確定墜落傷的死因并不困難，難以確定的死亡方式。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)應(yīng)解決以下問題。①勘驗(yàn)現(xiàn)場：在墜落的起點(diǎn)，可能發(fā)現(xiàn)墜落者足印、手印、指紋或本人遺留物；落地點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)撞在地面留下的痕跡、血痕及墜落者的物品，這對法醫(yī)學(xué)鑒定極為重要。②尸體剖驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：解剖所見應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場勘查所見仔細(xì)分析。應(yīng)注意檢查死者所著的衣物的撕裂和皮帶的斷裂，是由高處墜落造成，還是其他原因所致。并應(yīng)判斷尸體上的損傷，是否全部是由高墜引起，或有的是墜落前已有。③應(yīng)了解死者墜落時(shí)，意識(shí)是否正常，有無因酗酒或服用某些藥物而使死者處于意識(shí)不清或幻覺的狀態(tài)。④應(yīng)十分注意，有部分高處墜落死亡的尸體，結(jié)膜常有出血點(diǎn)或出血斑，頸部軟組織中有片狀的出血區(qū)，雙肺表面有出血點(diǎn)。這些改變有可能被誤認(rèn)為是機(jī)械性窒息的改變。
三、顱腦損傷
顱腦損傷在法醫(yī)學(xué)案例中有極為重要的地位。顱腦損傷是致死的重要原因之一。顱腦外傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，前者如頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫傷、腦血管破裂；后者如慢性顱內(nèi)血腫、腦水腫及腦疝等。
（一)頭皮損傷
1、擦傷 頭皮表面有毛發(fā)覆蓋，一般不易發(fā)生表皮擦傷。鈍器打擊形成頭皮挫裂創(chuàng)時(shí)，創(chuàng)緣可伴有表皮擦傷，據(jù)此可推斷暴力作用的方向，局部可見挫斷的頭發(fā)。
2、挫傷 頭皮的真皮層結(jié)締組織致密，與帽狀腱膜之間通過許多纖維緊密連接，形成小網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，故頭皮內(nèi)出血不易擴(kuò)散，而形成邊界清楚的局限性出血或血腫。頭皮血腫常能反映暴力打擊的部位和致傷物的打擊面特征。帽狀腱膜與骨膜之間為疏松結(jié)締組織，故該層出血易擴(kuò)散，出血量大，可蔓延到顱頂大部分區(qū)域，形成“血帽”，外觀隆起，有波動(dòng)感。骨膜僅借少量結(jié)締組織與顱骨相連，但在骨縫處夾嵌緊密，故骨膜下出血，范圍僅限于該塊顱骨范圍內(nèi)。
3、挫裂創(chuàng) 頭皮較厚，有許多毛囊及毛根，故脆性較大，加之頭皮下有顱骨襯墊，本身血管豐富，故在鈍性暴力打擊時(shí)，易造成挫裂創(chuàng)，創(chuàng)口易哆開，出血較多。頭皮挫裂創(chuàng)的創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)壁較平整，但仔細(xì)檢查可見挫裂創(chuàng)邊緣表皮剝脫，創(chuàng)口內(nèi)有組織間橋。挫斷的頭發(fā)斷端不整齊，牽拉扭曲，可與銳器創(chuàng)鑒別。鈍性暴力強(qiáng)大時(shí)，還可造成頭皮組織挫碎，結(jié)構(gòu)不清。
4、頭皮撕脫 當(dāng)強(qiáng)大暴力牽拉頭發(fā)時(shí)，可使頭皮連同帽狀腱膜與下方的疏松結(jié)締組織分離，造成頭皮的廣泛性撕裂創(chuàng)。
（二)顱骨骨折
常見的顱骨骨折有：
1、線性骨折（fissured fracture) 暴力作用于顱骨造成線狀骨折而無凹陷，可呈直線形或弧形。閉合性線性骨折時(shí)，可撕破硬腦膜或腦膜血管，引起硬腦膜外血腫；開放性線性骨折時(shí)，由于頭皮撕裂，在骨折部可能夾雜頭發(fā)或其他異物。
2、凹陷性骨折（depressed fracture)多為圓錐形、圓形或類圓形，有的凹陷形狀可反映致傷物打擊面的的輪廓�？稍斐刹煌潭鹊哪X損傷。
3、孔狀骨折 骨折區(qū)碎片完全斷離進(jìn)入顱腔。常見于槍彈創(chuàng)、刺創(chuàng)等。
4、粉碎性骨折 暴力作用于顱骨形成多塊骨碎片�？梢允且淮未驌粜纬�，也可由多次重復(fù)打擊形成，有時(shí)根據(jù)骨折線走行方向及截?cái)嚓P(guān)系，可推斷出第一次打擊部位、打擊次數(shù)和致傷物的形狀。
5、崩裂性骨折 由巨大外力作用于顱骨，造成廣泛性開放性的粉碎性骨折，如高處墜落頭著地，車輪碾壓過頭顱。
（三)顱底損傷
1、顱底骨折 常呈線狀，有時(shí)可形成粉碎性骨折，多見于高墜時(shí)雙足著地，力由脊柱傳到顱底。2、顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折 常見于高墜傷或交通意外損傷。
3、對沖性顱底骨折
（四)顱內(nèi)出血
顱內(nèi)出血包括硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔以及腦實(shí)質(zhì)出血。
1、外傷性硬腦膜外出血 外傷所致顱骨與硬腦膜之間的血管破裂引起的出血，多由暴力直接作用于頭部，引起顱骨骨折并損傷腦膜中動(dòng)脈及其分支所致，少數(shù)可由硬腦膜后動(dòng)脈、篩動(dòng)脈、上矢狀竇、橫竇和板障靜脈破裂所致。出血可使硬腦膜與顱骨剝離形成血腫。血腫一般限于矢狀縫的一側(cè)，血腫多見于顳部，其次是額頂部、顳頂部或枕部。受傷當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)一過性原發(fā)性昏迷，經(jīng)過一段中間清醒期后，由于血腫形成，顱內(nèi)壓增高而再次昏迷，甚至死亡。
2、外傷性硬腦膜下出血 外傷致血液集聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。出血來源多為腦表面與靜脈竇之間的聯(lián)絡(luò)靜脈，硬腦膜下出血可發(fā)生在著力點(diǎn)或其附近，也可為對沖性出血，常見于顳頂部，多為單側(cè)性，偶有雙側(cè)性，有時(shí)可覆蓋整個(gè)大腦半球。常伴有腦挫傷，傷后立即出現(xiàn)昏迷。
3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 外力打擊頭部和上頸部造成的蛛網(wǎng)膜及腦溝中的血管破裂出血，血液積于蛛網(wǎng)膜下腔，損傷破裂的血管多為椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支，或腦表面的小血管。
4、外傷性腦出血 外傷所致的腦血管破裂出血。
（五)腦組織損傷
腦組織損傷包括彌漫性軸索損傷、腦挫傷、腦挫裂傷。
1、彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI)彌漫性白質(zhì)損傷，可單獨(dú)發(fā)生，也可伴發(fā)各種顱腦損傷，病變以白質(zhì)廣泛變性為特征，可發(fā)生在腦組織任何部位。常規(guī)病理學(xué)檢查，早期無明顯改變，但可見散在小灶性出血。嗜銀染色在傷后15－18小時(shí)即可見到軸索斷裂、彎曲及軸索球的出現(xiàn)。
2、腦挫傷（cerebral contusion) 由外力沖擊頭顱而造成的腦組織出血壞死。腦組織挫傷形成時(shí)，腦組織無斷裂，腦外形與軟腦膜完整。分為沖擊傷、對沖傷及中間性腦挫傷。腦挫傷常見于大腦的皮質(zhì)表面，且經(jīng)常在腦回表面淺層。對沖傷常見于顱骨內(nèi)側(cè)不規(guī)則部位，如額葉和顳葉，枕葉因后顱凹內(nèi)面較平滑，一般不易發(fā)生對沖傷。
腦挫傷除發(fā)生在大腦表面外，也可發(fā)生在腦干上部（中腦部)的深部或大腦導(dǎo)水管周圍，此多因腦干撞擊在小腦幕裂孔的邊緣引起。
3、腦挫裂傷（laceration of brain) 由外力直接引起的腦組織破壞。常伴有頭皮、顱骨和硬腦膜的損傷。診斷的根據(jù)為腦表面有裂痕，其間有碎裂的腦組織和出血，傷者可迅速死亡。
4、腦震蕩（cerebral concussion)
顱腦損傷：
加速性損傷：相對靜止的頭顱突然遭到外力打擊，迫使其瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，因此而造成的腦損傷。包括局部損傷和對沖性損傷。
減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭顱突然碰撞在物體上，迫使其瞬間由動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)。其損傷主要是對沖性損傷。
第五節(jié) 機(jī)械性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定
機(jī)械性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定目的，是為偵查和審判提供法醫(yī)學(xué)證據(jù)。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)需了解案情和對傷情進(jìn)行仔細(xì)檢查和記錄。法醫(yī)學(xué)鑒定主要解決以下五個(gè)問題：
一、死亡原因的確定
機(jī)械性損傷的死亡原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性外傷死因是直接致死的外傷。死亡發(fā)生迅速，損傷致死不通過其他夾雜因素。繼發(fā)性外傷死因是在損傷的基礎(chǔ)上又繼發(fā)其他致死的損傷或病癥。判斷致傷者責(zé)任程度時(shí)，造成直接致命傷與造成經(jīng)繼發(fā)病死亡的損傷在法律上有所不同。
（一)原發(fā)性外傷死因
1、出血 血管和心臟破裂引起的急性大出血。 一般成年人出血達(dá)2000－3000ml即可致死。顱內(nèi)急性出血達(dá)100－150ml，心包腔出血達(dá)200－250ml可立即致死。
2、原發(fā)性休克
3、重要生命器官功能和結(jié)構(gòu)的破壞
4、震蕩
（二)外傷后繼發(fā)性死因
1、感染
2、繼發(fā)性休克
3、栓塞
4、吸入性窒息
5、愈合過程中的并發(fā)癥 損傷性主動(dòng)脈瘤
二、生前傷和死后傷的鑒別
生前傷（antemortem injury)是活體受暴力作用所造成的損傷。當(dāng)暴力作用于活體時(shí)，損傷局部及全身皆可出現(xiàn)一定的組織反應(yīng)稱生活反應(yīng)（vital reaction)或活體反應(yīng)。 死后傷（postmortem injury)是指人死后受到暴力所造成的損傷。尸體上的機(jī)械性損傷，均需進(jìn)行生前傷與死后傷鑒別。
生活反應(yīng)是診斷生前傷的重要依據(jù)。傷后存活半小時(shí)到一小時(shí)者，大部分皆可獲得明確結(jié)果；傷后立即死亡或在瀕死期形成的損傷，由于生活反應(yīng)甚弱，或死后變化的影響，不因確定。
（一)診斷生前傷的指征
生活反應(yīng)通常包括肉眼所見和顯微鏡檢查兩部分。
1、肉眼可見的生活反應(yīng) ①出血；②組織收縮，創(chuàng)口裂開；③創(chuàng)口周圍出現(xiàn)紅腫或紅暈；④肉眼可見的異物栓塞；⑤痂皮形成；⑥炎癥反應(yīng)，如化膿。
2、診斷生前傷的新技術(shù) ①纖維蛋白的測定 損傷后5－10秒，即可有纖維蛋白形成。傷后存活3－5分鐘，創(chuàng)口或創(chuàng)面形成的纖維蛋白網(wǎng)致密、量多�？赏ㄟ^掃描電鏡或免疫熒光技術(shù)進(jìn)行檢測。
3、炎性介質(zhì)的測定 5－羥色胺或組織胺的檢測
4、纖維連接蛋白的檢測 傷后幾分鐘損傷局部增多
5、其他炎性介質(zhì)的檢測
三、損傷時(shí)間的推斷
1、生活反應(yīng) 擦傷、皮下出血的發(fā)展過程
2、組織學(xué)檢查方法 壞死、炎細(xì)胞浸潤（8－12小時(shí))，肉芽組織形成（72小時(shí))，膠原纖維形成（3－6天)，纖維化（10－15天)。
3、組織中酶活性的變化 三磷酸腺苷酶、酯酶、酸性磷酸酶和堿性磷酸酶等有規(guī)律變化。
4、免疫化學(xué)方法 纖維連接蛋白，快速反應(yīng)基因。
5、炎性介質(zhì)的檢測
（四)致傷物的推斷
同一致傷物，因打擊在不同部位，或是打擊面和角度的不同，所形成的損傷不同，相反，兩種不同的致傷物，有時(shí)亦可形成形態(tài)極為相似的損傷。
1、根據(jù)損傷的形態(tài)推斷
2、根據(jù)組織中的殘留物進(jìn)行推斷
3、根據(jù)致傷物上附著物和痕跡認(rèn)定
4、根據(jù)衣服上的痕跡推斷
五、死亡方式的判斷
1、自殺死 現(xiàn)場無搏斗痕跡，致傷物在現(xiàn)場，致傷物上有死者指紋，可有遺書。有自殺動(dòng)機(jī)。試切痕。
2、他殺 搏斗痕跡，損傷死者本人難以形成。
3、意外死
