第八章 利水滲濕藥
【目的要求】
1、熟悉利水滲濕藥的概念和其主要藥理作用。
2、掌握茯苓熟悉澤瀉、茵陳主要有效成分、與功效有關(guān)的藥理作用。
【教學(xué)方法與時數(shù)】課堂講授；1.5學(xué)時
第一節(jié) 概述
一、中醫(yī)傳統(tǒng)理論
定義：凡能滲利水濕，通利小便的藥物稱利水滲濕藥。
藥性：味多甘淡。
功效：利水消腫，利尿通淋，利濕退黃
分類：（根據(jù)作用性質(zhì)不同)
利水消腫藥 利水通淋藥 利濕退黃藥
適應(yīng)證：主要用于小便不利、水腫、淋證、黃疸、濕瘡、泄瀉、帶下、濕溫、濕痹等水濕內(nèi)停所致的各種病證。（作用遠(yuǎn)比西藥利尿藥更廣泛)
1．用于水腫，可利水消腫，治療小便不利；
3．用于濕熱證：淋濁（濕熱下注膀胱)、濕熱發(fā)黃、瘡瘍。
二、中醫(yī)“濕”的含義：
犯體腔→胸水、腹水（體腔內(nèi)導(dǎo)異常液體)
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侵犯支氣管→慢性支氣管炎
侵犯脾胃→胃炎（水分或分泌物在胃內(nèi)積留)
濕與熱邪相兼→濕熱證 瘡瘍
濕熱發(fā)黃（黃疸)
三、藥理作用
1．利尿
本類藥中大多數(shù)都有利尿作用，其中以豬苓、降瀉利尿作用最強。明確利尿成分的有茵陳（綠原酸、咖啡酸及6.7一二甲氧基香豆素)和半邊蓮（半邊蓮素B)，其它均尚未提到明確特異的利尿成分，有些已了解到其利尿作用同所含大量鉀鹽有關(guān)，如澤瀉、金錢草、扁蓄。
對于有些藥物利尿效果，如澤瀉、茯苓、車前子、各家報道不一，主要與如下因素影響有關(guān)：
1)采收季節(jié)：澤瀉 冬季采收利尿作用> 春季
半邊蓮 開花后采收利尿作用>開花前
2)炮制方法：生澤瀉、酒澤瀉利尿作用>鹽灸品
3)藥用部位：澤瀉 塊莖入藥，草根及須無利尿作用
4)藥物提取：茯苓 醇提物有效，水煎液無利尿作用
5)動物種屬：茯苓 醇浸劑對家兔灌胃無利尿作用
正常大鼠灌胃有利尿作用；
6)給藥途徑：豬苓煎劑家兔口服利尿作用>腹注
茯苓醇提物家兔腹注有明顯作用，灌胃無利尿作用；
7)機體機能狀態(tài)：茯苓對嚴(yán)重腎性水腫患者利尿作用>正常健康人；
8)耐藥性：金錢草長期連續(xù)使用利尿作用逐漸減弱；
9)復(fù)方比單味藥效果好：五苓散（茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝)利尿作用強。
某些中藥按傳統(tǒng)分類不屬于利水滲濕藥，但中醫(yī)認(rèn)為也有利水功效的中藥亦有利尿作用。如補氣藥黃芪能益氣運陽而利水，可用于腎性水腫，也為治療水腫的方劑防已茯苓湯的組成成分。
2．抗病原體
抗菌作用：茯苓、豬苓、車前子、茵陳、木通、金錢草、半邊蓮、扁蓄
抗真菌作用：茵陳、地膚子、扁蓄、木通、車前子
抑制流感病毒：茵陳、石葦
抗鉤端螺旋體：車前子、茵陳
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尿道感染等疾病屬中醫(yī)“淋濁”范疇。即濕熱下注膀胱所致：尿頻、尿急、尿痛、尿色黃赤等，需治以利水通淋藥治療，研究表明，這些藥物是通過其利尿與抗菌作用發(fā)揮療效的。
茵陳因其抗真菌及流感病毒等作用而應(yīng)用體癬、足癬及流感、感冒等。
3．利膽保肝
中醫(yī)歷來認(rèn)為黃疸是“濕”的一種表現(xiàn)（陽黃屬濕熱、陰黃屬寒濕)，本類藥物中茵陳為治黃疸要藥，因其所含有效成分6.7一二甲氧基香豆素利膽和抗實驗性肝損傷，復(fù)方（茵陳蒿湯)作用尤強。
民間多用茯苓、車前子、海金砂等治療肝炎、黃疸。
垂盆草有護(hù)肝作用：降轉(zhuǎn)氨酶作用十分明顯。
4．其它
1)增強免疫功能：茯苓、豬苓多糖
2)抗腫瘤：茯苓、豬苓、茵陳
3)降血脂：澤瀉、茵陳
4)降血糖：玉米須、澤瀉
問題：利水滲濕藥與西藥利尿藥能否等同？
否：利水滲濕藥臨床適應(yīng)癥除西藥利尿藥所具有的治療水腫，小便不利外，還可用于胃炎、慢性支氣管炎、胸水、腹水、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、黃疸型肝炎等。
故此，本類藥的藥理作用除利尿作用外，尚有抗菌、保肝、利膽、增強機體免疫功能，抗腫瘤等廣泛藥理作用。
各種利水滲濕藥因所含有效成分各異，其藥理作用與臨床應(yīng)用有特色：茯苓因健脾化濕治療胃炎等消化系統(tǒng)疾病；茵陳因保肝利膽作用治療急性黃疸型肝炎、膽道感染、膽石癥；澤瀉對高血脂癥有一定療效。
六、利水滲濕藥常用實驗方法
原理：實驗前用水負(fù)荷，觀察給藥前后一定時間內(nèi)尿量變化。
1)稱重法
小鼠放入玻璃漏斗中，下墊玻璃板，一定時間后，用已知重量的棉球或濾紙吸取尿液，減量稱重，計算尿重量。
此法優(yōu)點：簡便易行，不須特殊設(shè)備；
缺點：高溫干燥環(huán)境下尿液易揮發(fā)影響實驗結(jié)果。
2)大鼠代謝籠法
①選擇適用于利尿?qū)嶒灥拇笫螅ā幔?h內(nèi)收集的尿量達(dá)灌入水量40%以上)
②禁食不禁水一定時間后給予水負(fù)荷，并輕壓下腹部排盡余尿；
③給藥，對照組給NS
④立即放大鼠于代謝籠內(nèi)，每小時收集尿液1次，連續(xù)3次。
此法優(yōu)點：在生理或接近生理狀態(tài)下進(jìn)行的實驗，結(jié)果可靠。
缺點：實驗時間較長，有條件可在恒溫、恒溫環(huán)境下進(jìn)行或預(yù)先在收集尿液的容器內(nèi)放入1cm深常水，減少尿液揮發(fā)。
3)輸尿管集尿法
①選擇適用于本實驗的犬、貓、家兔（♂，2h內(nèi)收集的尿量達(dá)灌入水量40%以上)
②常用灌胃作為水負(fù)荷，并排空余尿
③麻醉后雙側(cè)輸尿管插管收集尿液，測定用藥前及用藥后60、90、120min尿量。
此法優(yōu)點：在短時間內(nèi)完成，受外界環(huán)境影響較小，同時可測尿中無機離子水平。
缺點：麻醉動物畢竟不同于清醒動物
4)兔導(dǎo)尿管集尿法
①♂、家兔，水負(fù)荷后尿道插管
②收集用藥前后尿液
此法優(yōu)點：簡單易行，無需特殊設(shè)備。并可取不同時間的尿進(jìn)行離子（Na+或Cl-)含量檢測，以進(jìn)一步了解藥物的作用部位（因利水滲濕藥在促進(jìn)水排泄同時，亦促進(jìn)Na+、K+、Cl-等離子的排泄，一般而論，利尿作用與促進(jìn)上述離子的排泄基本上是一致的)。
2．調(diào)血脂實驗
選用雄性大鼠、家兔、鵪鶉等造成高脂模型（灌服膽固醇、膽鹽、豬油等)，測定用藥前后血脂（TC、TG)、脂蛋白（LDL-C、VLDL-C、HDL及亞型HDL2，HDL3)、載脂蛋白（apoAI、apoB100)，了解藥物的預(yù)防或治療作用。
[復(fù)習(xí)]
1．血漿脂蛋白的組成：血漿脂蛋白由脂類部分和蛋白質(zhì)部分組成。脂類包括：膽固醇、甘油三酯（少量甘油一酯及二酯)、磷脂（卵磷脂、溶血卵磷脂、腦磷脂及神經(jīng)磷脂)、非酯化脂防酸（飽和及不飽和脂肪酸)。蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白。其功能除維持脂蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)及運輸脂質(zhì)外，尚能調(diào)節(jié)與脂質(zhì)代謝有關(guān)的酶類，如apoAI可激活卵磷脂膽固醇�；D(zhuǎn)移酶（LCAT)。
2．血漿脂蛋白的分類：按不同的分離方法而異
①超速離心法—根據(jù)脂蛋白的密度不同分類，脂蛋白的密度是由其脂類與蛋白質(zhì)組成比例決定的。由于脂類密度小、蛋白質(zhì)的密度大，所以脂類含量多的脂蛋白密度就較小，容易上浮，反之。超速離心時按密度由大到小的順序為：HDL、LDL、VLDL、CM。還可根據(jù)密度不同再細(xì)分亞型：HDL可再分為HDL2，（d=0.63~1.125)及HDL3（d=1.125~1.21)。
②電泳法—根據(jù)不同脂蛋白表面電荷的多少分類。按泳動由快至慢的順序為：HDL、LDL、VLDL、CM。
按超速離心法或電泳法分類的各種脂蛋白，都含不止一種載脂蛋白。如HDL含apoAI、apoAII及apoC；而apoB100是 LDL的主要蛋白質(zhì)，同時也是VLDL及CM的重要組成部分。
三、抗肝炎實驗
肝臟是機體重要代謝器官，同時還有分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化等方面的功能，肝細(xì)胞含有豐富的酶，并合成許多酶，還參與血液凝固和造血過程。
1．肝損傷實驗
以CCl4或D-半乳糖胺短時給藥（皮內(nèi)注射)或CCl4長期（2~3個月)給藥，制作急性或慢性肝損傷實驗?zāi)Ｐ汀?/p>
1)急性肝損傷實驗 指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)及肝臟病理損傷程度。
2)慢性肝損傷實驗 指標(biāo)：ALT、AST、總蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值、羥脯氨酸、唾液酸、肝臟病理損傷程度。
2．抗肝炎病毒實驗
1)體外抗乙肝病毒實驗：用2215細(xì)胞株培養(yǎng)法
2)體內(nèi)抗乙肝病毒實驗：用鴨乙型肝炎病毒模型
紹興麻鴨對乙肝病毒自然感染率較高，采用乙肝病毒、DNA分子雜交技術(shù)可使其血清DHBV-DNA陽性率達(dá)55%。
注意：乙肝病毒的肝組織損傷，不是HBV在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖引起的直接后果，而是HBV感染后，在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，由于HBV的DNA摻入宿主基因組，使肝細(xì)胞表面表達(dá)出新抗原（乙肝表面抗原、HB5Ag)而誘發(fā)自身免疫應(yīng)答，如通過各種細(xì)胞毒的作用而造成肝細(xì)胞損傷及病情的持續(xù)發(fā)展。
七、利水滲濕藥使用注意：
1．利水滲濕藥應(yīng)用不當(dāng)、容易耗傷陰液，陰虛津傷者慎用；
2. 脾虛水腫應(yīng)以健脾為主，不宜片面強調(diào)利水；
3. 臨床應(yīng)用時，須視不同病證選用藥物并適當(dāng)配伍：痰飲—配化痰藥，風(fēng)濕—配祛風(fēng)濕藥。
茯 苓
一、功效：利水滲濕、健脾寧心（寄生在赤松或馬尾松部干燥菌核)
二、主要成分
三萜類化合物：茯苓酸、去氧茯苓酸、茯苓素
K鹽、膽堿、Pr、卵磷酯等
三、藥理作用
1．利尿
古人經(jīng)驗多數(shù)認(rèn)為茯苓能利尿消腫，消腫方如五茯散、五皮飲等皆含茯苓；
茯苓利尿作用實驗結(jié)果不一致，主要因為影響因素較多：
1)動物種屬 醇浸劑對正常大鼠灌胃有效，家兔無效
2)給藥途徑 醇提物給家兔灌胃無效，腹注有明顯利尿作用（起效慢，6~7h起效，作用維時短)
3)機能狀態(tài) 對腎性水腫者利尿效果比健康人更顯著
4)利尿作用起效慢（急性實驗作用較弱)
利尿機理：
1)與所含鉀鹽無關(guān)：茯苓灰分與醇浸劑進(jìn)行實驗，后者有利尿作用；
2)抑制腎小管對Na+重吸收而利尿，利尿同時Na+、K+排出量↑。
有效成分：茯苓酸 30%茯苓水煎劑中含Na+0.186mg/kg，含K+11.2mg/kg，因而促Na+排泄與其中所含Na+量無關(guān)，而增加K+排出可能與含大量K+有關(guān)。
3)激活細(xì)胞膜Na+、K+-ATP酶，促進(jìn)水鹽代謝。
有效成分：茯苓素
4)拮抗醛固酮（腎小管和集合管部位，保Na+排K+)活性：尿中Na+/K+比值↑（Na+排出↑)
有效成分：茯芩素（醛固酮受體拮抗劑)
（1992年由中國中醫(yī)藥出版社 李儀奎《中藥藥理學(xué)》教材page101認(rèn)為：茯芩利尿與抗醛固酮無關(guān)，因Na+、K+排出量皆增加，隨近年分離出新有效成分茯芩素發(fā)現(xiàn)，在此方面有新的觀點)。
2．增強免疫功能
有效成分：茯苓多糖（PPS)
增強非特異免疫功能—腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能↑。
增加免疫器官重量—胸脾、脾臟、淋巴gydjdsj.org.cn/hushi/結(jié)。
促進(jìn)細(xì)胞免疫—淋轉(zhuǎn)率、玫瑰花結(jié)形成率↑。
提高體液免疫—脾抗體分泌細(xì)胞數(shù)，免疫球蛋白IgG↑。
機理：可能與誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-2有關(guān)。
3．抗腫瘤
有效成分：茯苓多糖
實驗資料：對小鼠移植性S180肉瘤細(xì)胞，移植性腫瘤U14顯著抑制作用；對艾氏腹水癌、白血病抑制作用；對抗癌藥增效，合用能提高抑瘤率。
機理：通過激活機體的免疫系統(tǒng)間接抗腫瘤（實驗：去胸腺幼鼠用PPS后抗腫瘤活性↓)
最新資料表明，抗癌機制與改變瘤細(xì)胞膜生化特性有關(guān)。
4醫(yī)學(xué)三基．鎮(zhèn)靜
煎劑腹注—使小鼠自發(fā)活動↓；
對抗中樞興奮咖啡因致小鼠過度興奮；
與中樞抑制藥戊巴比妥鈉麻醉作用有協(xié)同作用。
此藥理作用與中醫(yī)經(jīng)驗上用茯苓“寧心安神”功效一致。
5．對消化系統(tǒng)的影響
直接松馳兔離體腸管；
預(yù)防潰瘍：降低胃液分泌及游離酸含量；
護(hù)肝作用；降低ALT活性，防止肝細(xì)胞壞死。
以上作用與茯芩“健脾”概念一致。
6．其它
抗炎、抗菌等
四、應(yīng)用
1．水腫 為常用藥，對腎病和心臟病性水腫均可用復(fù)方有五苓散，茯苓導(dǎo)水湯；
3．脾胃虛弱所致消化不良、脾虛泄瀉 方如胃苓湯
澤 瀉
一、功效：清熱、利水、滲濕
二、主要成分：三萜類化合物—澤瀉醇A、B、C及其醋酸酯
K+—含量高達(dá)149.5mg%。
三、藥理作用
1．利尿
對多種動物及人具較強利尿作用（使健康人尿量增加36%)；
利尿作用強弱與以下影響因素有關(guān)：
1)采收季節(jié) 冬季產(chǎn)（正品)效力最強（須也有利尿作用)；
2)藥用部位 塊莖入藥，澤瀉根及春澤瀉須無利尿作用；
3)炮制方法 生品、酒、麩炙者均有利尿作用，鹽灸無效；
4)給藥途徑 家兔iv、im有利尿作用，ig效果差
利尿機理：
1)可能與所含大量K+有關(guān)
澤瀉中含K+高（147.5mg%)；切除腎上腺的大鼠用澤瀉后，尿K+排出量仍顯著增加。
2)抑制腎臟Na+、K+—ATP酶活性：Na+排出↑且呈劑量依賴性。
2．調(diào)血脂及抗動脈粥樣硬化
水煎劑顯著降低高脂血癥大鼠TC、TG、LDL；提高HDL。
LDL經(jīng)LDL受體作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，分解代謝釋放出游離TC將外周組織中TC帶出，并在LCAT的作用下，TC轉(zhuǎn)化為膽固醇脂，后者部分直接進(jìn)入肝臟分解代謝，另一部分則轉(zhuǎn)移給其它脂蛋白。
有效成分：澤瀉醇A及澤瀉醇A、B、C、醋酸酯尤以澤瀉醇A-24-醋酸酯作用最強
機理：
1)干擾外源性膽固醇吸收、酯化；
2)影響內(nèi)源性膽固醇代謝；
3)提高血中HDL含量。
意義：1)防治AS，促使膽固醇從動脈壁清除；2)抗衰老作用。
3．保肝
抗指防肝，保護(hù)CCl4致肝損傷。
有效成分：膽堿、卵磷脂、不飽和脂肪酸。
機理：影響與膽固醇代謝有關(guān)的酶；抑制肝內(nèi)甘油三酯的合成。
四、應(yīng)用
1．腎性水腫：急性腎炎的尿少、浮腫
其作用與茯苓相近，所不同的是本品滲濕而泄熱，茯苓滲濕而健脾。
2．高血脂癥
3．耳源性眩暈
五、不良反應(yīng)
少數(shù)病人：輕度消化道反應(yīng)；長期服用：水、電解質(zhì)失衡，偶有過敏性皮炎、ALT升高。
茵 陳
一、功效：清濕熱、退黃疸
二、主要成分：6.7-二甲氧基香豆素
綠原酸、咖啡酸、茵陳色原酮
三、藥理作用
1．利膽
茵陳自古以來為治黃疸要藥；
有效成分：6.7一二甲氧基香豆素、茵陳新（最強)、綠原酸、咖啡酸等。
作用：1)多種制劑（水浸劑、煎劑、醇提物、揮發(fā)油)對多種動物（犬、大鼠)有促進(jìn)膽汗分泌作用；
2)松馳Oddis括約肌，有利于膽汗排出；
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（Oddis括約肌松馳→膽囊收縮 十二指腸)
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3)復(fù)方療效優(yōu)于單味藥：茵陳+大黃或+梔子（京尼平)>茵陳
2．保肝
1)茵陳中黃酮、香豆素使D-半乳糖胺誘發(fā)大鼠肝損傷減輕；
2)抑制β-葡萄糖醛酸酶活性→葡萄糖醛酸酶不被分解→加強肝臟解毒能力；
3)誘導(dǎo)肝藥酶
4)使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT)活性下降
3．抗菌、抗病毒作用
抗菌有效成分：茵陳炔酮（揮發(fā)油中含有成分)
抗病毒：流感病毒、ECHO11病毒
抗真菌：皮膚病真菌 （治療下肢濕瘡)
4．解熱
作用近似于復(fù)方安乃靜、氨基比林。
對正常體溫及由酵母、副傷寒菌苗、2.4-二硝基苯酚致熱動物體溫均可降溫。
5．其它
利尿、降血壓、降血脂、抗腫瘤、抗凝血、促纖溶等。
四、應(yīng)用
1．急性黃疸型肝炎（陽黃單用茵陳內(nèi)服即可奏效：黃疸消退、退熱、腫大肝臟縮小)。用于陰黃（慢性黃疸型肝炎、肝硬變、慢性膽囊炎)須配溫里藥，以通陽化氣，化濕而除陰寒)。
2．膽道感染和膽石癥
3．高血脂癥及冠心病
4．體癬、足癬
5．流感、感冒
