第一節(jié) 狂犬病病毒
狂犬病病毒（rabiesvirus)是一種嗜神經(jīng)病毒，系急性致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(狂犬病)的病原體，歸類(lèi)于彈狀病毒科（Rhabdoviridae)的狂犬病病毒屬（Lyssavirus)。主要傳播于狼、狐貍、臭鼬和蝙蝠等野生動(dòng)物和犬、貓等家養(yǎng)寵物中，人可因帶毒動(dòng)物咬傷或搔傷而感染。
一、生物學(xué)特性
狂犬病病毒形似子彈狀，大小為75×100-300nm。病毒核心系由12000個(gè)核苷酸構(gòu)成的單負(fù)鏈RNA，其外繞有螺旋對(duì)稱(chēng)的核衣殼（nucleoprotein,N蛋白)，表面尚有嵌著糖蛋白刺突（glycoprotein,G蛋白)的包膜，刺突與病毒感染性和毒力有關(guān)。
除G蛋白和N蛋白外，狂犬病病毒還有衣殼基質(zhì)蛋白（matrixprotein1,M1蛋白)、包膜基質(zhì)蛋白（matrixprotein2,M2蛋白)、轉(zhuǎn)錄酶蛋白（largeprotein,L蛋白)以及P43、P40微小蛋白。其中，M蛋白分子量為62000，是病毒最主要的組成成分之一，構(gòu)成病毒衣殼；分子量為80000的G蛋白，系病毒的表面成分，具有嗜神經(jīng)細(xì)胞的特性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體，被作為疫苗研究的重要成分；L蛋白，分子量為190000，系RNA轉(zhuǎn)錄酶；M1蛋白，分子量40000，是病毒屬、群特異性抗原；M2也是病毒的表面抗原，分子量約25000。
病毒的動(dòng)物感染范圍較廣，在易感細(xì)胞（動(dòng)物和人的中樞神經(jīng)細(xì)胞)，如大腦海馬回錐體細(xì)胞中增殖時(shí)，可形成胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體（Negribody，內(nèi)基小體)，在狂犬病的診斷上有重要價(jià)值。
過(guò)去曾認(rèn)為狂犬病病毒僅有一個(gè)血清型，然而近年來(lái)研究表明，從不同動(dòng)物分離的病毒株的胞膜抗原結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性等有著明顯差異。進(jìn)一步應(yīng)用單克隆抗體技術(shù)可將病毒分為6個(gè)血清型，包括：血清1型（典型標(biāo)準(zhǔn)病毒株)、血清2型（標(biāo)準(zhǔn)拉各斯蝙蝠病毒,Lagos-batvirus)、血清3型（莫科拉病毒,Mokolavirus)、血清4型為花紋海格病毒（Duvenhagevirus)、血清5型（Obodhiang病毒原型株)和血清6型（Kotonkan病毒原型株)。
該病毒對(duì)外界的抵抗力不強(qiáng)，可被有機(jī)溶劑或表面活性劑等滅活。病毒對(duì)蛋白溶解酶、紫外線(xiàn)和X線(xiàn)敏感，pH4.0以下和pH10以上均可抑制病毒活性；不耐熱，40℃4小時(shí)或60℃30分鐘可滅活病毒，但于-70℃或冷凍干燥條件下能存活數(shù)年。
二、致病性與免疫性
狂犬病病毒感染導(dǎo)致狂犬病，多系狂犬或其他帶毒動(dòng)物咬傷所致�？袢蛶Ф緞�(dòng)物的唾液中含有病毒，人被咬傷后，病毒可經(jīng)傷口侵入人體并在傷口局部增殖，增殖的病毒進(jìn)入周?chē)窠?jīng)并沿傳入神經(jīng)軸索和其外間隙上行，經(jīng)背根節(jié)和脊髓至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病毒在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量增殖損傷腦干和小腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此后，病毒又經(jīng)傳出神經(jīng)播散至全身，大量分布于唾液腺、舌部味蕾、毛囊、皮脂腺、嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞等處。因迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核損傷，可出現(xiàn)呼吸肌、舌咽肌痙攣而表現(xiàn)出呼吸困難和吞咽困難等癥狀，甚至聞水聲即引起痙攣發(fā)作，故有恐水癥（hydrophobia)之稱(chēng)；脊髓等處損傷則導(dǎo)致各種癱瘓；交感神經(jīng)可因病毒感染的刺激而使唾液腺和汗腺分泌增加。上述興奮性表現(xiàn)經(jīng)3-5天后轉(zhuǎn)入麻痹狀態(tài)，病人可出現(xiàn)昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭，病死率幾乎是100%。該病的潛伏期約為1～3個(gè)月，但也有不到一周或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久的病例，潛伏期的長(zhǎng)短與被狂犬咬傷部位距頭部的遠(yuǎn)近相關(guān)，也取決于傷口內(nèi)感染的病毒量。
病毒的N蛋白和G蛋白含有刺激中和抗體產(chǎn)生及T細(xì)胞識(shí)別表位。動(dòng)物試驗(yàn)研究表明，感染狂犬病病毒后機(jī)體可產(chǎn)生特異性的體液和細(xì)胞免疫，可能系這些蛋白誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和CD4陽(yáng)性或CD8陽(yáng)性T細(xì)胞的結(jié)果，這在對(duì)抗或預(yù)防狂犬病病毒感染方面發(fā)揮著重要作用。
三、微生物學(xué)檢查法
人被狂犬咬傷是感染狂犬病病毒的主要途徑，一旦被犬咬傷，及時(shí)檢查動(dòng)物是否患有狂犬病十分重要。做法是：①隔離觀察，因病毒感染動(dòng)物后，于發(fā)病前5天其唾液中便可存有病毒，故觀察7～10天仍不發(fā)病，則表明該動(dòng)物并非狂犬或其唾液中無(wú)病毒。②檢查病毒抗原，即將觀察期間發(fā)病的動(dòng)物處死，取其大腦海馬回部位組織作印片和作組織切片，用免疫熒光法檢測(cè)病毒抗原和染色后觀察內(nèi)基小體。
對(duì)患者可應(yīng)用免疫熒光方法和免疫酶技術(shù)檢測(cè)患者唾液或某些組織標(biāo)本中的病毒抗原；也可通過(guò)RT-PCR法擴(kuò)增病毒的RNA，或采取病人唾液、腦脊液以及死后腦組織接種動(dòng)物，以分離病毒，但需時(shí)長(zhǎng)、敏感性低；患者血清中存在抗病毒抗體，可應(yīng)用中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、免疫熒光和ELISA進(jìn)行測(cè)定，尤其是ELISA應(yīng)用廣泛，抗體僅在患者出現(xiàn)臨床癥狀后方可檢出，對(duì)臨床診斷意義不大。
四、防治原則
一旦患有狂犬病則難以治愈，因此狂犬病的預(yù)防十分重要。主要預(yù)防措施是捕殺野犬、嚴(yán)管家犬、給家犬注射疫苗。發(fā)現(xiàn)人被犬咬傷應(yīng)立即采取以下措施：①立即20%的肥皂水、0.1%新潔爾滅或清水反復(fù)沖洗犬咬傷口，然后用70%乙醇和碘酒涂擦。②于傷口周?chē)䴘?rùn)注射高效價(jià)狂犬病病毒抗血清，也可采取肌肉注射，以進(jìn)行被動(dòng)免疫，注射劑量為20IU/kg。③接種狂犬疫苗。該病的潛伏期較長(zhǎng)，因此早期接種疫苗可預(yù)防發(fā)病，若抗血清與疫苗聯(lián)用則更為有效。目前，我國(guó)使用的疫苗，系用地鼠腎原代細(xì)胞或二倍體細(xì)胞培養(yǎng)制備的滅活疫苗，分別于1、3、7、14、28天各肌注一次，其免疫效果好且副作用少。應(yīng)用痘苗或腺病毒作載體，構(gòu)建表達(dá)狂犬病病毒G蛋白的重組疫苗，正試用于志愿者和動(dòng)物，其效果和安全性尚待進(jìn)一步研究確定。此外，對(duì)有接觸狂犬病病毒可能的人員（獸醫(yī)、動(dòng)物管理員及野外工作者等)，也應(yīng)進(jìn)行狂犬病疫苗的預(yù)防接種。
第二節(jié) 人乳頭瘤病毒
人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV)，歸類(lèi)于乳多空病毒科（Papovaviridae)的乳頭瘤病毒屬，是引起皮膚、黏膜的尋常疣、扁平疣和尖銳濕疣（生殖器疣/性病疣)的病原體，并與宮頸癌的發(fā)生有密切關(guān)系。
一、生物學(xué)特性
HPV系無(wú)包膜球形病毒，直徑為50nm；病毒的核心為雙鏈DNA；病毒衣殼由兩種結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成的72個(gè)殼微粒組成，為20面體。因?yàn)镠PV的分離培養(yǎng)尚未成功，故其分類(lèi)是基于DNA的同源性。根據(jù)病毒的DNA測(cè)序，HPV至少可分為77個(gè)型，各型間的基因相似度小于50%；若相似度大于50%，而限制性?xún)?nèi)切酶譜不同者為HPV亞型。
病毒基因組有三種存在形式，即共價(jià)結(jié)合的閉合環(huán)狀DNA超螺旋結(jié)構(gòu)、開(kāi)放的環(huán)狀結(jié)構(gòu)和線(xiàn)狀結(jié)構(gòu)。由三個(gè)基因區(qū)組成，包括含有7個(gè)早期開(kāi)放讀框的早期區(qū)（E)，有2個(gè)晚期開(kāi)放讀框的晚期區(qū)（L)和無(wú)編碼的上游調(diào)節(jié)區(qū)（URR)。早期區(qū)編碼與HPV復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞轉(zhuǎn)化相關(guān)的蛋白（E5、E6、E7)；晚期區(qū)編碼HPV的結(jié)構(gòu)蛋白，諸如組成病毒衣殼的主要衣殼蛋白L1和次要衣殼蛋白L2。E6和E7基因與受染細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和腫瘤發(fā)生有密切關(guān)系，發(fā)揮癌基因功能，其基因產(chǎn)物可與宿主細(xì)胞抑癌基因編碼蛋白P53和Rb基因產(chǎn)物P110rh結(jié)合，阻礙P53和P110rh抑制細(xì)胞的分裂和增殖，使細(xì)胞從正常向惡性轉(zhuǎn)變。
HPV對(duì)皮膚及黏膜上皮細(xì)胞具有高親嗜性，病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制受其分化階段的影響。病毒的感染和復(fù)制，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生，使表皮變厚、可伴有棘層增生和一定程度的表皮角質(zhì)化，顆粒層可見(jiàn)核內(nèi)嗜堿性包涵體。上皮增生所形成的乳頭狀瘤即稱(chēng)為疣（warts)。這種增生呈局部的且通常自發(fā)性退行性變，HPV的基因組存在于轉(zhuǎn)化的細(xì)胞內(nèi)，也可通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖或延長(zhǎng)上皮細(xì)胞的壽命，維持腫瘤生長(zhǎng)。目前，HPV的體外培養(yǎng)尚未成功。
二、致病性與免疫性
HPV的傳播，主要是通過(guò)與感染者病變部位或被污染物品的直接接觸。生殖器感染主要是性接觸傳播；有增多趨勢(shì)的嬰幼兒尖銳濕疣，多系分娩過(guò)程或出生后與母體的密切接觸傳染所致；少數(shù)患者則可通過(guò)內(nèi)褲、浴巾、浴盆等生活用品感染。近年來(lái)，我國(guó)HPV帶毒者明顯增多，生殖器感染已占我國(guó)性病的第二位。病毒感染局限于局部，不引起病毒血癥。
HPV感染性疾病的潛伏期通常為3個(gè)月，也有短至1個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上者。男性生殖器（陰囊少見(jiàn))及周?chē)つw，女性生殖道、宮頸及肛周等部位均是疾病的好發(fā)部位。其臨床表現(xiàn)限于感染局部，可因病變發(fā)生的部位不同而異：①皮膚損傷的改變：在皮膚黏膜交界處可見(jiàn)多發(fā)性乳頭瘤樣或疣狀損傷；在溫度較低和干燥部位則表現(xiàn)為小而扁平的疣狀改變（如生殖器疣)；溫濕部位的病變常呈絲狀或乳頭樣，易融合成團(tuán)。②其他表現(xiàn)：如小的濕疣可有患處痛癢感；直腸內(nèi)大濕疣有里急后重之感；陰道、宮頸濕疣可呈白帶增多或引起性交疼痛。此外，不同HPV型別侵犯的部位和所致疾病不盡相同（表34-1)。
HPV在細(xì)胞內(nèi)的存在方式與細(xì)胞發(fā)生癌變的可能性相關(guān)。病毒DNA若游離存在于宿主細(xì)胞，病變往往為良性，若病毒DNA整合于受染細(xì)胞則易導(dǎo)致細(xì)胞癌變。病毒E6、E7基因及其表達(dá)產(chǎn)物與細(xì)胞發(fā)生癌變密切相關(guān)。
HPV感染后可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，但對(duì)機(jī)體并無(wú)保護(hù)作用。機(jī)體的細(xì)胞免疫與抗HPV感染相關(guān)，細(xì)胞免疫功能低下者易發(fā)此病。
三、微生物學(xué)檢查法
疣可以通過(guò)顯微鏡觀察其組織學(xué)特性而證實(shí)，包括細(xì)胞增殖和角質(zhì)化。見(jiàn)有中空細(xì)胞的鱗狀上皮細(xì)胞聚集成團(tuán)，提示有HPV感染。免疫熒光和免疫過(guò)氧化物酶技術(shù)可用以檢測(cè)HPV抗原，并借助電鏡觀察病毒體形態(tài)（圖34-2)。應(yīng)用HPV分子探針作核酸雜交，用于檢測(cè)病毒的DNA，有助于宮頸拭子和組織標(biāo)本中有無(wú)HPV基因組的判斷；PCR法也可用以擴(kuò)增標(biāo)本中的HPV核酸。HPV不能生長(zhǎng)于體外培養(yǎng)的細(xì)胞中，因此病毒的分離培養(yǎng)尚未開(kāi)展。HPV抗體的測(cè)定可用于該病毒感染的流行病學(xué)調(diào)查，但很少用于疾病的診斷。
四、防治原則
接種福爾馬林滅活的HPV疫苗或病人損傷部位制備的自身疫苗可發(fā)揮一定的效應(yīng)，但未被廣泛應(yīng)用。鑒于HPV與腫瘤發(fā)生的關(guān)系，疫苗的研究和應(yīng)用更顯得十分重要。目前，最好的預(yù)防HPV感染的方法，仍然是避免與感染組織的直接接觸。
疣可自發(fā)消失，但需數(shù)月乃至數(shù)年的時(shí)間，故常采取人工干預(yù)的辦法，尤其對(duì)有痛感的和大塊的損傷。通過(guò)外科冷凍療法、電烙術(shù)或化學(xué)方法除疣是有效的，但�？稍侔l(fā)。應(yīng)用鬼臼樹(shù)脂（podophylline)或水楊酸伴福爾馬林或戊二醛外用也可奏效。注射干擾素同樣是臨床應(yīng)用的有效方法。對(duì)喉乳頭狀瘤必須采取外科手術(shù)療法。
第三節(jié) 細(xì)小病毒
細(xì)小病毒（Parvoviruses)是廣泛分布的鳥(niǎo)類(lèi)和哺乳類(lèi)動(dòng)物病毒，已知有50多個(gè)型，其中最常見(jiàn)的導(dǎo)致人類(lèi)疾病者為細(xì)小病毒B19。細(xì)小病毒歸類(lèi)于細(xì)小病毒科（Parvoviridae)的細(xì)小病毒亞科(Parvovirinae)，該亞科包括三個(gè)屬，即細(xì)小病毒屬（代表種為小鼠細(xì)小病毒)、依賴(lài)性病毒屬（以腺聯(lián)病毒2型為代表)和紅病毒屬（Erythrovirus)，細(xì)小病毒B19為紅病毒屬的代表種。
細(xì)小病毒B19是紅斑傳染�。‥rythemainfectiosum,也稱(chēng)第五疾病)的病原體，也與慢性貧血病人再障危象的發(fā)作、溶血性貧血、AIDS、關(guān)節(jié)炎和宮內(nèi)感染相關(guān)。
一、生物學(xué)特性
細(xì)小病毒B19是一種非常細(xì)小的病毒，直徑18-26nm，20面體結(jié)構(gòu)，無(wú)包膜。病毒基因組為線(xiàn)性單鏈DNA，長(zhǎng)為5.5kb（分子量約1.5-1.8×106)，編碼三種結(jié)構(gòu)蛋白和一種非結(jié)構(gòu)蛋白。
細(xì)小病毒B19的受體分子是一種位于紅細(xì)胞表面的糖脂抗原。病毒的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制和裝配均發(fā)生在宿主細(xì)胞核內(nèi)。細(xì)胞代謝的“S”期有利于病毒的復(fù)制，提示病毒培養(yǎng)需要有絲分裂活化的宿主細(xì)胞。
二、致病性與免疫性gydjdsj.org.cn
約90%以上的成人可檢測(cè)到細(xì)小病毒抗體，病毒感染多發(fā)于40歲以?xún)?nèi)，25%的感染者可無(wú)臨床癥狀、50%伴有皮疹。傳染性紅斑最常見(jiàn)于4-15歲的兒童，有冬、春發(fā)病的趨勢(shì)。傳播途徑可能是呼吸道，也可能是通過(guò)其他胃腸道外途徑傳播。
細(xì)小病毒B19鼻腔接種志愿者提示，病毒首先在上呼吸道復(fù)制，接著發(fā)生病毒血癥，并在骨髓中的紅系前體細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。病毒的復(fù)制抑制了紅細(xì)胞前體的增殖。宿主感染后可表現(xiàn)輕微的非特異性的癥狀，如咽喉疼痛、身體不適、肌痛、血紅蛋白輕度降低等，可持續(xù)1周左右，此后，癥狀自發(fā)減退。伴有慢性溶血性貧血（如鐮刀形紅細(xì)胞貧血)的患者，可出現(xiàn)危及生命的網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，與再生障礙危象的發(fā)生相關(guān)。上述臨床癥狀出現(xiàn)于細(xì)小病毒B19感染健康兒童的最初過(guò)程，系溶細(xì)胞病毒感染所致。在此之后，呈現(xiàn)出接近2-3周的免疫期。免疫期包括紅疹和關(guān)節(jié)疼痛，故有傳染性紅斑之稱(chēng)。此癥狀伴有IgM和循環(huán)免疫復(fù)合物的出現(xiàn)，提示與免疫介導(dǎo)有關(guān)。在感染過(guò)程中產(chǎn)生抗體推測(cè)可致終身免疫。
傳染性紅斑gydjdsj.org.cn/pharm/的主要臨床表現(xiàn)為：早期在面部出現(xiàn)特征性的紅疹，似被打過(guò)的面頰。紅疹通常擴(kuò)散，尤其是擴(kuò)散至四肢暴露的部位，雖可自發(fā)消退，但常常復(fù)發(fā)。成人患者，易出現(xiàn)手、腕、膝或踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)炎，而紅疹可不出現(xiàn)或出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎之前。此外，妊娠婦女感染此病毒可引起胎兒畸形；慢性癥狀還有神經(jīng)病變、慢性貧血和脈管炎等。
三、微生物學(xué)檢查法
細(xì)小病毒B19不能用組織培養(yǎng)的方法分離鑒定，但可應(yīng)用酶和放射免疫分析、核酸雜交、免疫電鏡等方法，直接檢測(cè)血清或咽喉洗漱液的病毒；PCR是檢測(cè)該病毒的非常敏感的方法，但病毒感染之后的母體仍可保持陽(yáng)性數(shù)月；骨髓中存在特征性的“巨大的”原始紅細(xì)胞，可以證實(shí)系細(xì)小病毒導(dǎo)致的再障危象。
診斷傳染性紅斑和再障危象患者更易開(kāi)展的方法是病毒特異性IgM的檢測(cè)。在病毒增殖、排出后數(shù)日，病人出現(xiàn)紅疹及關(guān)節(jié)疼痛，此時(shí)是檢測(cè)IgM類(lèi)抗體的最佳時(shí)間；但對(duì)AIDS患者此試驗(yàn)無(wú)診斷意義，因?yàn)榛颊邫C(jī)體免疫障礙，不能針對(duì)病毒產(chǎn)生足量的抗體。
四、防治原則
控制呼吸道感染可減少細(xì)小病毒B19的傳播。目前尚無(wú)特異性的抗病毒療法，但慢性細(xì)小病毒B19誘導(dǎo)的貧血可施用免疫球蛋白。
