2003級(jí)本科內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)教研室見習(xí)教案
| 第2次見習(xí) | 糖 尿 病 | ||
| 時(shí) 間 | 2006—3—13（第一次重復(fù)：2006—4—24，第二次重復(fù)：2006—5—18) | ||
| 實(shí)習(xí)對(duì)象 | 2003級(jí)臨床本科 | ||
| 地 點(diǎn) | 內(nèi)分泌內(nèi)科病房 | ||
| 實(shí)習(xí)教材 | 內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第六版)，教研室編制配套實(shí)習(xí)指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件 | ||
| 學(xué) 時(shí) | 3學(xué)時(shí) | 帶教老師 | 陳潔 |
| 教學(xué)時(shí)段劃 分 | 1、見習(xí)前講解（包括病史詢問要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn))； 40分鐘 5、學(xué)生歸納病人的臨床特點(diǎn)，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；20分鐘 | ||
| 主要見習(xí)內(nèi) 容 | 1、見習(xí)前講解（包括病史詢問要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn))； 5、學(xué)生歸納病人的臨床特點(diǎn)，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)； | ||
| 見習(xí)目標(biāo)和 要 求 | 1、掌握糖尿病的主要癥狀，并發(fā)癥表現(xiàn)及其產(chǎn)生的病理生理。 2、掌握診斷方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型。 3、掌握飲食療法，降糖藥和胰島素治療的原理，適應(yīng)癥和使用方法。 | ||
| 見習(xí)內(nèi)容講 解 | [詢問病史] 1、病前有無特殊誘因，如感染，發(fā)燒，外傷，手術(shù)，妊娠，分娩，口服激素等病史，有無家族史，父母兄弟姊妹中有無同樣患者，有無肥胖，有無血壓，冠心病史。 2、有無“三多一少”癥狀，如飲食量增加多少，每日飲水量、尿量有多少，最胖時(shí)體重有多少，體重減少多少。 3、注意并發(fā)癥表現(xiàn)，如血壓是否增高，有無心悸，心前區(qū)不適，心絞痛，有無頭昏，頭痛等心血管病變表現(xiàn)，有無咳嗽，咯痰，咯血等呼吸道的癥狀，有無浮腫，尿頻，尿急，尿痛等腎病，腎盂腎炎表現(xiàn)，有無皮膚感染，手腳麻木，感覺異常等癥狀，視力有無下降，牙齒有無脫落，有無惡心，嘔吐，神志不清，昏迷等酮癥酸中毒的癥狀。 [體格檢查] 1、 營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況如何，是否消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，水腫，還是肥胖，超重。 2、 意識(shí)狀態(tài)如何，呼吸是否深大，有無酮癥味。 3、皮膚彈性如何，有無失水，水腫，有無皮膚感染，癤、癰、潰瘍，足有無潰爛，脛前有無色素斑，口腔牙齒有無脫落，牙齦有無溢膿，口腔粘膜有無津液。 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)4、視力如何，有無白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病變。 5、雙肺望、捫、叩、聽有無異常發(fā)現(xiàn)。 6、心界大小，心率，節(jié)律如何，有無心衰表現(xiàn)，血壓多少。 7、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、痛覺、腱反射有無異常。 [輔助檢查] 1、小便尿糖定性檢查，尿比重，蛋白定性檢查。 2、血糖：空腹血糖正常值為3．8—6．1mmol幾，餐后2小時(shí)血糖<7．8mmol／L，病人是多少。 3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：查空腹血糖后口服75克葡萄糖(加水300m1)，以后半小時(shí)，1、2、3小時(shí)分別血糖共五次。2小時(shí)<7．8mmol／L，2、3小時(shí)血糖應(yīng)降到空腹水平。 4、其他檢查：血脂，電解質(zhì)，血酮體，血PH、CO2—CP，尿素氨等檢查。 [診斷] 糖尿病標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999標(biāo)準(zhǔn))：有 (三多一少) + 一天任何時(shí)候血糖≥11.1mmol／L或空腹血糖≥7.0mmol／L或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmoJ／可診斷為糖尿病。癥狀不典型者須隔日再次證實(shí)。 糖耐量減低(IGT)： 2小時(shí)血糖在7.8—11.0mmol／L之間者稱IGT， [鑒別診斷] 1、尿糖陽(yáng)性需與腎性糖尿、非葡萄糖尿、乳糖尿早糖尿鑒別。 2、與尿崩癥鑒別：此病尿多，尿比重低，尿糖陰性，血糖正常。 3、繼發(fā)性糖尿�。喝缫认傺祝�胰腺癌，柯興氏綜合征，肢端肥大癥等繼發(fā)性糖尿病鑒別。 4、注意高滲性糖尿病昏迷，酮癥酸中毒昏迷與低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥等的鑒別。 [治療] 1、適當(dāng)體育鍛煉和勞動(dòng)的意義。 2、飲食控制：原則、方法、試為一個(gè)病人計(jì)算一個(gè)飲食單。 1、 口服降糖藥： ①磺脲類：有優(yōu)降糖、達(dá)美康、糖適平、美吡達(dá)、格列美脲等；②雙胍類：有二甲雙胍（降糖片、美迪康、立克糖、迪化糖錠、格華止)和苯乙雙胍（降糖靈)兩種；③葡萄糖苷酶抑制劑：有拜糖平（阿卡波糖)和倍欣（伏格列波糖)；④噻唑二酮衍化物：羅格列酮（gydjdsj.org.cn/yaoshi/文迪雅)和吡格列酮（艾汀)；⑤胰島素促分泌劑：有瑞格列奈（諾和龍，孚來迪)和那格列奈。 2、 胰島素治療： 適應(yīng)癥：1)1型DM；（2)2型DM：①口服藥物失效，②急性并發(fā)癥，③嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥：心、腦、眼、腎、神經(jīng)，以及消耗疾病，④應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、分娩、妊娠。（3)其他特殊類型DM。 胰島素種類及作用特點(diǎn)：根據(jù)胰島素發(fā)揮作用的快慢急維持時(shí)間的長(zhǎng)短，可歸為三類，即短效胰島素，中效胰島素，長(zhǎng)效胰島素 劑量的估測(cè)與調(diào)整：須遵循劑量個(gè)體化的原則。 胰島素的反應(yīng)：低血糖反應(yīng)；過敏反應(yīng) 5﹑糖尿病大、微血管并發(fā)癥的處理： 血糖控制；降壓治療；糾正致粥樣硬化脂相；阿斯匹林的預(yù)防性或治療性應(yīng)用。 6、酮癥酸中毒和高滲性糖尿病昏迷的治療。 | ||
| 作 業(yè) 與思考題 | 1. 書寫完整住院病歷； 2. 1型與2型糖尿病的鑒別。 | ||
| 課后分析與 評(píng) 價(jià) | 1． 病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對(duì)病例討論很感興趣，準(zhǔn)備很充分，討論很激烈認(rèn)真，但也存在以下問題：（1)部分同學(xué)未掌握好糖尿病的癥狀、體征、輔助檢查尤其是糖尿病慢性并發(fā)癥的診治要點(diǎn)；（2)部分同學(xué)未掌握好現(xiàn)病史與系統(tǒng)回顧的關(guān)系。 2． 學(xué)們對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握得較好。 |
