外科學(xué)-授課教案普外科:腹部損傷

授課名稱：

外科學(xué)

授課時間

學(xué)時

2

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的

及任務(wù)

了解開放性及閉合性腹外傷的概念；掌握腹部損傷的診斷程序；掌握腹部損傷的手術(shù)指征；掌握常見的腹部臟器損傷的特點和治療原則

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時間分配：

  第三十六章 腹部損傷   （共2學(xué)時)

第一節(jié)  概論

一、分類 （3分鐘)

三、臨床表現(xiàn)   （3分鐘)

四、診斷 （25分鐘)

五、處理    （6分鐘)

第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

一、脾破裂  （5分鐘)

二、肝破裂     （5分鐘)

三、胰腺損傷   （5分鐘)

四、胃和十二指腸損傷 （5分鐘)

五、小腸破裂   （4分鐘)

六、結(jié)腸破裂   （5分鐘)

七、直腸損傷   （3分鐘)

八、腹膜后血腫    （3分鐘)

第三節(jié) 損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用  （5分鐘)

本單元重點

腹部損傷的診斷；開放性及閉合性腹外傷的概念。

本單元難點

腹部臟器損傷的特點和治療

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、板書

所用教材

全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第七版  人民衛(wèi)生出版社 08年1月出版

參考資料

《黃家駟外科學(xué)》第六版，人民衛(wèi)生出版社

《克氏外科學(xué)》第15版 ，人民衛(wèi)生出版社

教研室審閱意見

同意實施

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

腹部損傷

第一節(jié)  概論

   腹部損傷在和平時及戰(zhàn)時均較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4％-1.8％。

一、分類

閉合性：腹壁完好

開放性：穿透傷：腹膜損傷，多伴有內(nèi)臟損傷

   非穿透傷 無腹膜破損，偶伴有內(nèi)臟損傷

貫通傷：入口+出口

   盲管傷：入口

    醫(yī)源性損傷

有無合并內(nèi)臟損傷？——外科醫(yī)師最關(guān)注的問題

二、病因

開放性：刀刺、槍彈、彈片

閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力

常見受損內(nèi)臟依次：

開放性：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。

閉合性：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。

三、臨床表現(xiàn)

（一)單純腹壁損傷：癥狀較輕，腹壁壓痛、皮下瘀斑。

（二)實質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、胰、腎、大血管)主要表現(xiàn)為內(nèi)出血癥狀。

（三)空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等)。主要表現(xiàn)為腹膜炎癥狀。

（四)空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷。出血表現(xiàn)和腹膜炎可同時出現(xiàn)。

四、診斷

重點了解： 受傷過程+體征是主要依據(jù)。

3分鐘

多媒體幻燈、講授

3分鐘

多媒體幻燈、講授

3分鐘

多媒體、典型病例講解

25分鐘

多媒體、板書、典型病例講解

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

  急重癥病人要在檢查同時要注意止血+抗休克+維護呼吸道通暢

合并腹外傷：注意是否合并顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折等。開放性傷：慎重考慮是否為穿透傷。

對于穿透傷要注意：

1、  穿透傷的入口或出口可能不在腹部。

2、  腹壁切線傷未穿透腹膜，不能排除內(nèi)臟損傷。

3、  穿透傷的入出口可能不在一條直線上。

4、  傷口大小與傷情不一定成正比。

（一)、注意有無內(nèi)臟傷

1、詳細了解受傷史：時間，地點，致傷條件，姿勢，傷情變化及處理情況。

2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。

3、全面而重點體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，變化，肝濁音界，移動性濁音，腸蠕動，直腸指檢是否陽性。腹穿/灌洗等。

4、必要的化驗：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。

5、影像學(xué)資料：B超、X線、CT等

發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：

Ø  早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。

Ø  持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 

Ø  有明顯腹膜刺激征。

Ø  有氣腹。

Ø  腹部出現(xiàn)移動性濁音。

Ø  有便血，嘔血，尿血者。

Ø  直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動感者。

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

（二)、什么臟器受到損傷：

1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。2、有血尿，排尿困難，外陰或會陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。

3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者)，提示肝、脾傷。

4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。

（三)、是否多發(fā)損傷：

1、腹部以外的合并損傷

2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂

3、腹內(nèi)有一個以上臟器多處損傷

（四)、診斷有困難：

1、其他輔助檢查

1)診斷性腹腔穿刺和灌洗2)X線3)B超4)CT 5)其他檢查：放射性核素、DSA、MRI、腹腔鏡等。

2、進行嚴密觀察：

每15-30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征。必要時復(fù)查血常規(guī)、腹部B、腹部穿刺。禁止搬動、禁止痛。

3、剖腹探查

手術(shù)探查指征：

1 、腹痛和腹膜刺激征有進行加重或范圍擴大者。

2 、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。

3 、全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈快，

體溫及白細胞總數(shù)上升者。

4 、膈下有游離氣體者。

5、 RBC計數(shù)進行性下降者。

6 、BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。

7 、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

8、 胃腸出血不易控制者。

9、 積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

五、處理

1、  應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的

損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填塞，明顯

的外出血等。

2、  首先處理實質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷

3、  腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的

相應(yīng)損傷是一致的。

4、  穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。

第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

一、脾破裂

占腹部閉合性損傷的20-40%。

　　  　 中央型破裂 （破在脾實質(zhì)深部)

分型  被膜下破裂 （破在脾實質(zhì)周邊部分)

　　  真性破裂　 （破損累及被膜)

分級：

Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷。

   長≤5cn，深≤1cm

Ⅱ級：長>5cm, 深>1cm

Ⅲ級：脾破裂傷及脾門或脾部分離斷，或脾葉血管受損。

Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾A、V主干受損。

處理：

原則：保命第一，保脾第二。

1、無休克或容易糾正的一過性休克，可在嚴密監(jiān)測下行手術(shù)治療。

2、觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3、保脾手術(shù)方式：生物膠粘合、修補、捆扎、脾A結(jié)扎、部分切除、脾移植（兒童)

出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸。

4、遲發(fā)性脾破裂。一般傷后兩周。  

6分鐘

多媒體幻燈、講授

5分鐘

多媒體幻燈、講授

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

二、肝破裂

占腹部損傷15-20％，右肝＞左肝。

 損傷特點： 

 1、 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2、 血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞。

3、 中央型→繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血�！　�  　

分型： 

中央型破裂

被膜下破裂

真性破裂　   

處理：

 手術(shù)基本要求:   徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、

     消除膽漏、充分引流。

手術(shù)方式：

1、肝門血流阻斷：每次＜20分鐘，肝硬化＜15分鐘，

分次進行。

2、肝單純縫合：結(jié)扎出血點、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填裂口，不留死腔。

3、肝動脈結(jié)扎術(shù)：肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。

4、肝切除術(shù)。

5、紗布塊填塞法。

6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。

術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道)、膽瘺

三、胰腺損傷：

受傷機制：壓力→上腹→胰→脊柱

癥狀：上腹疼痛

體征：上腹壓痛、肌緊張→彌漫性腹膜炎

5分鐘

多媒體幻燈、講gydjdsj.org.cn授

5分鐘

多媒體幻燈、講授

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

化驗：血、尿淀粉酶↑，也有兩者不升高。

B超：胰回聲不均，胰周積液

C T：胰輪廓不完整，胰周積液

處理： 

高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，立即手術(shù)。

  手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。

手術(shù)方式：

1、胰被膜完整：局部引流 

2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補 

3、胰頸、體尾嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰近端封閉，胰遠端切除

4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠端與空腸R-Y吻合術(shù)

胰瘺：一般4-6周內(nèi)自愈。

處理：引流，善寧、施他寧，營養(yǎng)支持。

四、胃和十二指腸損傷

胃損傷：很少。胃膨脹或穿透傷時。

十二指腸損傷：

特點：損傷少見，常于第二、三部。  

損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷。

損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診�！　�

危險性：死亡率高達12-30％ 

有下述情況者要考慮到十二指腸損傷診斷:

   １右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射。 

   ２右上腹或右腰部有固定壓痛。

   ３腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化。

   ４有時可有血性嘔吐物。

５血清淀粉酶升高

5分鐘

多媒體幻燈、講授

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

６平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀

改變(積氣)并逐漸擴展。

７胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢。

８CT顯示腹膜后呈花斑狀改變。

9直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感。

手術(shù)方式

   單純修補術(shù)

 　　　　　 帶蒂腸片修補術(shù)

　　  損傷腸段切除吻合術(shù)

   損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù)

　　　　　　   漿膜切開血腫清除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)

  　　　　　   十二指腸憩室化

五、小腸破裂：

早期可產(chǎn)生明顯腹膜炎。

一旦確診，立即手術(shù)。

六、結(jié)腸破裂：

腹膜炎出現(xiàn)比較晚，但較嚴重。

一期修復(fù)手術(shù)禁忌癥：

1、 腹腔嚴重污染。

2、 全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷。

3、 伴有重要的其他疾病，如肝硬化、糖尿病等。

七、直腸損傷：

  腹膜反折以上：與結(jié)腸破裂相同。

  腹膜反折以下：可出現(xiàn)嚴重的直腸周圍感染。

4分鐘

多媒體幻燈、結(jié)合病例講授

5分鐘

多媒體幻燈、結(jié)合病例講授

3分鐘

多媒體幻燈、講授

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

八、腹膜后血腫

損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管。

突出表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎。

治療方面：

   1 抗休克，抗感染。

   2 剖腹探查：

  血腫進行性增大則切開腹膜尋找損傷血管。

  無血腫擴大則不予切開后腹膜。

3 如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫

可來自腹主動脈、腹腔動脈，下腔靜脈、肝靜脈，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器。

第三節(jié)   損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用

損傷控制性手術(shù)：DCS

以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部損傷，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進行。

DCS的三個階段：

1、 簡潔復(fù)蘇后快速止血和控制腹腔感染。

2、 重癥監(jiān)護和復(fù)蘇，糾正生理功能的紊亂。

3、 實施確定性手術(shù)，包括探查和修復(fù)、細致止血、修復(fù)血管、恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性和閉合腹腔等。72小時內(nèi)或擇期手術(shù)。

5分鐘

多媒體幻燈、講授

5分鐘

多媒體幻燈、講授

小 結(jié)

1、開放性及閉合性腹外傷的概念。

2、腹部損傷的診斷程序。

3、腹部損傷患者剖腹探查的指征。

4、常見的腹部臟器損傷的特點和治療原則。

5、損傷控制性手術(shù)的定義及階段。

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1、腹外傷的診斷程序？

2、腹外傷的處理原則？

3、損傷控制性手術(shù)的步驟？

教 學(xué) 效 果

與 分 析

1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。

2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象。

3．時間分配合理，按時完成教學(xué)任務(wù)，無拖堂。

4．多媒體教學(xué)具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點，教學(xué)效果良好。

5．課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練中打下良好基礎(chǔ)。