第十三章 呼吸道感染細(xì)菌
呼吸道感染細(xì)菌：是指經(jīng)呼吸道傳播，主要引起呼吸道器官或呼吸道以外器官病變的一類細(xì)菌。包括：結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)，白喉棒桿菌(Corynebacterium. diphtheriae)，嗜肺軍團(tuán)菌(Legionella. Pneumophila)等。
第一節(jié) 結(jié)核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)
分枝桿菌屬 (Mycobacterium)：是一類細(xì)長略彎曲的桿菌，因繁殖時有分枝生長趨勢而得名。由于菌體含大量分枝菌酸，故不易著色，但加溫或延長染色時間后能抵抗鹽酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌（acid-fastbacilli)。
概述分枝桿菌屬細(xì)菌的主要特點及分類，指出致病菌主要包括結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌。
一、生物學(xué)性狀
1．形態(tài)與染色
（1) 細(xì)長略彎，牛分枝桿菌較粗短；有時呈分枝狀，無芽孢，鞭毛
（2) 抗酸染色陽性－ 紅色（抗酸菌)：
齊尼抗酸染色：①初染(石炭酸復(fù)紅，加溫)；②脫色(3%鹽酸酒精)；③復(fù)染(美藍(lán))
結(jié)核分枝桿菌抗酸染色
（3) 細(xì)胞壁厚，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，富含脂質(zhì)；
（4) L型，Much顆粒
2．培養(yǎng)及生化特性
培養(yǎng)基：羅氏培養(yǎng)基，專性需氧
菌落：生長緩慢，代時18-24小時，2-4周可見菌落生長；不透明，顆粒，結(jié)節(jié)或菜花狀菌落
營養(yǎng)要求高： Lowenstein-Jensen固體培養(yǎng)基
蛋 黃—— 脂質(zhì)生長因子
孔雀綠—— 抑制雜菌生長
顆粒、結(jié)節(jié)、菜花樣菌落( R型菌落)
液體培養(yǎng)基中形成菌膜, 條索狀生長
菜花狀菌落 索狀生長
3．生化反應(yīng)： 不發(fā)酵糖類
熱觸酶試驗—區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌
結(jié)核分枝桿菌：觸酶試驗陽性
熱觸酶試驗陰性
非結(jié)核分枝桿菌兩種試驗均陽性
4．抵抗力 (四敏感、四耐受)
四敏感：（1)對乙醇(70％ 或75％)敏感；（2)對濕熱敏感；（3)對紫外線敏感；（4)對抗癆藥物如鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對氨基水楊酸等敏感，但長期用藥容易出現(xiàn)耐藥性。。
四耐受：（1)對干燥的抵抗力特別強(qiáng)；（2)結(jié)核分枝桿菌對酸（3%HCl或6% H2SO4) 或堿（4% NaOH) 有抵抗力，15min不受影響；（3)對堿性染料有抵抗力；（4)對青霉素等抗生素耐藥
5．變異性：形態(tài)、菌落、毒力、耐藥性
（1)BCG——毒力變異株，是將有毒的牛型結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)集中，經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活菌株，現(xiàn)廣泛用于人類結(jié)核病的預(yù)防。
（2)耐藥變異株——MDR TB
二、致病性和免疫性
（一) 致病物質(zhì) 主要是菌體成分，包括 脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖
1．脂質(zhì) (lipid)：占細(xì)胞壁干重的60%
（1)索狀因子 (cord factor)：分枝菌酸+海藻糖
①破壞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸
②抑制白細(xì)胞游走
③引起慢性肉芽腫
④可導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的蜿蜒索狀生長
⑤若將其從細(xì)菌中去除則細(xì)菌喪失毒力
（2)磷脂 (phosphatide)：刺激單核細(xì)胞增生；形成結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死
（3)蠟質(zhì)D (wax-D)：分枝菌酸+肽糖脂，引起動物遲發(fā)型超敏反應(yīng)，具佐劑作用
（4)硫酸腦苷酯 (sulfatide)：抑制吞噬細(xì)胞中的吞噬體與溶酶體融合
2．蛋白質(zhì)
（1)以蠟質(zhì)D結(jié)合引發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)
（2)有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體
3．多糖 (polysaccharide) 致病作用尚不十分清楚
（二)所致疾病
概述 傳染源：（排菌的)肺結(jié)核患者
感染方式：呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入機(jī)體
所致疾�。杭膊》N類多樣化
以肺部感染最為多見
1．肺部感染
（1)原發(fā)感染：結(jié)核分枝桿菌出次感染在肺內(nèi)形成病灶，稱為原發(fā)性肺結(jié)核。
結(jié)核分枝桿菌→ 肺泡→吞噬細(xì)胞→繁殖釋放→肺泡滲出性炎癥（原發(fā)灶)→肺門淋巴結(jié)→淋巴結(jié)腫大→纖維化
刺激機(jī)體免疫
內(nèi)源性感染來源
（2)繼發(fā)感染：原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌或外源結(jié)核分枝桿菌再次引起的感染。
菌體（內(nèi)源、外源)→再次感染 → 發(fā)炎→ 干酪樣壞死
原發(fā)感染時機(jī)體無免疫力，繼發(fā)感染時機(jī)體有免疫力
2．肺外感染
經(jīng)血液、淋巴液擴(kuò)散→ 腦、腎、骨、關(guān)節(jié)、生殖器官結(jié)核
消化道→ 腸結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎
破損皮膚→ 皮膚結(jié)核
肺外感染大多與結(jié)核分枝桿菌L型有關(guān)
（三)免疫性
1．屬胞內(nèi)感染菌，機(jī)體抗結(jié)核免疫以細(xì)胞免疫為主。
2．屬感染免疫(infection immunity)，又稱有菌免疫。
3． 細(xì)胞免疫與超敏反應(yīng)同時存在，從柯赫現(xiàn)象（Koch phenomenon)可以說明。
結(jié)核桿菌具有誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫與超敏反應(yīng)的物質(zhì)
（四)結(jié)核菌素試驗
概念：是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗來測定機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌是否能引起遲發(fā)性超敏反應(yīng)（Ⅳ型超敏反應(yīng))的一種試驗。用以判斷機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌有無免疫力。
1．結(jié)核菌素試劑
（1)舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT)
每0.1ml含5單位
（2)純蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)
人結(jié)核分枝桿菌制成的PPD-C
卡介苗制成的BCG-PPD
每0.1ml含5單位
2．方法
PPD-C(5U) /BCG-PPD(5U) 48-72小時注射前臂 → 觀察結(jié)果
3．結(jié)果與分析
（1)大于5mm，陽性：機(jī)體已感染過結(jié)核分枝桿菌；卡介苗接種成功
（2)大于15mm，強(qiáng)陽性，表明可能有活動性結(jié)核病；未感染過結(jié)核分枝桿菌或未接種過卡介苗
（3)無，陰性；細(xì)胞免疫功能低下
（注：插入臨床結(jié)核菌素試驗照片)
三、微生物學(xué)檢查
標(biāo)本 痰、尿、糞、腦脊液、血液等
集菌 離心、4%NaOH、3%HCl
（1)涂片鏡檢 抗酸染色——初步診斷
金胺染色——提高檢出率
（2)分離培養(yǎng) Lowenstein-Jensen培養(yǎng)基
顆粒、結(jié)節(jié)、菜花樣菌落
（3)動物試驗 注射豚鼠腹股溝皮下
（4)快速診斷 PCR, 有假陽性
四、防治原則
1．預(yù) 防：近20年國際組織提出控制結(jié)核病主要方法有
發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者
新生兒接種卡介苗
凍干卡介苗疫苗
核糖體RNA(rRNA)疫苗
2． 治療：一般治療 合理營養(yǎng)，注意休息
抗結(jié)核藥物的治療原則
早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、分階段治療和堅持全程
附：麻風(fēng)分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌
第二節(jié) 白喉棒狀桿菌 (Corynebacterium. diphtheriae)
棒狀桿菌屬概述：一端或兩端膨大呈棒狀，革蘭陽性
無莢膜、無鞭毛，不產(chǎn)生芽胞
多為條件致病菌
致病菌主要是白喉棒狀桿菌
一、生物學(xué)性狀
1．形態(tài)與染色
G+桿菌，無莢膜，鞭毛，芽孢。
對白喉桿菌美蘭染色時，菌體可出現(xiàn)著色與菌體不同的異染顆粒。
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白喉桿菌 Albert染色白喉桿菌美藍(lán)染色
A 成分 核糖核酸和多偏磷酸鹽
B 作用 細(xì)菌儲存的養(yǎng)料；
C 意義 白喉桿菌形態(tài)學(xué)特征，鑒定依據(jù)。其他棒狀桿菌很少有異染顆粒
2．培養(yǎng)特征與生化反應(yīng)
(1)需養(yǎng)或兼性厭養(yǎng)
(2)呂氏培養(yǎng)基為白喉桿菌的常用培養(yǎng)基。
菌落：灰白、光滑、濕潤的小菌落
(3)亞碲酸鉀血平板：選擇鑒別培養(yǎng)基
a. K2TeO3→Te↓(黑色),使菌落著色。
b. 亞碲酸鉀可抑制雜菌生長
亞碲酸鹽血瓊脂培養(yǎng)基 LOFFLER血瓊脂培養(yǎng)基
白喉棒狀桿菌菌落
白喉棒狀桿菌可分為三種類型：
菌落形態(tài)和顏色 分解淀粉 溶血性
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重 型 較大、色灰 ＋ �。�
中 間 型中等、中心黑邊緣灰 － －
輕 型小、黑色 － ＋
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注：我國輕型為最多
疾病的輕重與細(xì)菌型別無明顯關(guān)系
3．抵抗力
（1)對濕熱抵抗力弱，煮沸1min死亡；
（2)1%石炭酸中１min、3%來蘇爾中10min死亡；
（3)抗干燥和日光；
4．變異
白喉棒狀桿菌形態(tài)、菌落、毒力均可發(fā)生變異
毒力變異：無毒株白喉棒狀桿菌 → 產(chǎn)白喉毒素的有毒株
二、致病性與免疫性
（一)致病物質(zhì)
1．白喉毒素 (diphtherotoxin)
（1)插圖表示白喉毒素的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制
（2)概括白喉毒素的特點
a 僅帶有b噬菌體的白喉桿菌能產(chǎn)生白喉毒素；
b 抗原性強(qiáng)，可用于制備類毒素；
c 毒素產(chǎn)生受環(huán)境鐵離子濃度影響
d 毒性作用大，1分子能殺一個細(xì)胞
e 多種細(xì)胞，特別心肌、神經(jīng)細(xì)胞均有毒素受體
fwww.med126.com 成人與鼠對白喉毒素有一定耐受性，腫瘤細(xì)胞對此毒素特別敏感
2．索狀因子 (cord factor)：糖脂，破壞動物細(xì)胞線粒體
3．K抗原：糖蛋白，抗吞噬
（二)所致疾�。喊缀�
傳染源：患者，帶菌者
傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道傳播
易感人群：1~4歲的兒童，成人也有可能
致病機(jī)制：
外毒素入血 →與易感細(xì)胞（心肌細(xì)胞、外周神經(jīng)等)結(jié)合→細(xì)菌侵染→ 潛伏（2-7d)→ 形成假膜（滲出纖維素、白細(xì)胞、壞死組織)→ 假膜脫落呼吸道阻塞
（三)免疫性：體液免疫為主，主要依靠抗毒素的中和作用
（四)人群免疫力的檢測
錫克試驗
概念：調(diào)查人群對白喉是否有免疫力的試驗，其原理是皮內(nèi)毒素和抗毒素中和反應(yīng)。
原理：毒素抗毒素中和反應(yīng)
方法： 注射毒素（毒性、蛋白質(zhì))……………………. 試驗側(cè)
加熱破壞的毒素（無毒、蛋白質(zhì))………………對照側(cè)
結(jié)果：48小時觀察結(jié)果，
有紅腫 陽性反應(yīng) 無免疫力
無紅腫 陰性反應(yīng) 有免疫力
應(yīng)用：檢查機(jī)體對白喉的免疫力
預(yù)防接種前的篩選與接種后效果觀察
流行病學(xué)調(diào)查
三、微生物學(xué)檢查法
①標(biāo)本 ：假膜及其邊緣取材
②直接涂片鏡檢：革蘭染色+美藍(lán)染色
典型的細(xì)菌形態(tài)和排列,及異染顆�？沙醪皆\斷.
③分離培養(yǎng)：增菌提高檢出率
呂氏培養(yǎng)基或亞碲酸鉀血瓊脂培養(yǎng)基
④毒力鑒定 ： 鑒定產(chǎn)毒白喉桿菌與其他棒狀桿菌.
1.ELEK平板毒力試驗(體外法)
2.豚鼠試驗(體內(nèi)法)
四、防治原則
• 預(yù)防
人工主動免疫：注射白喉類毒素（白百破三聯(lián)疫苗)
人工被動免疫：注射白喉抗毒素
藥物預(yù)防：如注射青霉素或口服紅霉素
• 治療
白喉抗毒素---皮膚試驗、早期使用
抗生素
第三節(jié) 嗜肺軍團(tuán)菌 (Legionella.Pneumophila)
一、生物學(xué)性狀
1．形態(tài)染色
G-桿菌，菌體形態(tài)易變，有鞭毛，菌毛，微莢膜，無芽孢
2．培養(yǎng)及生化反應(yīng)
專性需氧菌
活性炭-酵母浸出液瓊脂培養(yǎng)基（BCYE)
3．抗原組成：O抗原，H抗原
4．抵抗力
存在于水源中，喜濕，耐熱水，對干燥敏感
二、致病性與免疫性
（一)致病物質(zhì)
1．酶類，細(xì)胞毒素：抑制吞噬體與溶酶體融合
2．菌毛，微莢膜：黏附，抗吞噬
3．內(nèi)毒素
（二) 所致疾�。很妶F(tuán)菌病
感染來源 污染的空調(diào)和供水系統(tǒng)
傳播途徑 &n中國衛(wèi)生人才網(wǎng)bsp; 帶菌飛沫、氣溶膠直接吸入下呼吸道
易感人群 中老年、吸煙者、慢性疾病患者
感染型 流感樣型： 輕癥感染（旁地亞克熱)
肺 炎 型： 軍團(tuán)病
肺外感染型：繼發(fā)性感染
（三)免疫性：細(xì)胞免疫
三、微生物學(xué)檢查：
1、 細(xì)菌學(xué)檢查
染色和培養(yǎng)
特異熒光抗體染色直接檢查
2、血清學(xué)實驗，PCR技術(shù)
四、防治原則
1．無特異性疫苗
2．加強(qiáng)水源管理
3．藥物治療：紅霉素
