預(yù)后
主要的不良結(jié)局是不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死，心肌再梗死及心律失常所致的猝死。靜息心電圖和血壓正常的男性心絞痛病人，如無心肌梗死史，年死亡率約為1.4%。如果有收縮期高血壓，死亡率上升到7.5%，當(dāng)心電圖異常時為8.4%，兩危險因素共存時達(dá)12%。
左冠脈主干或前降支近端損害提示危險性特高。盡管后果與受累冠脈血管的數(shù)目和嚴(yán)重性有關(guān)，穩(wěn)定性心絞痛病人，若左室功能正常，即使有三支血管病變，其預(yù)后也非常好。
心室功能下降，對預(yù)后有不利影響，特別是有三支血管病變的病人。心室功能通常通過分析射血分?jǐn)?shù)來測出。
預(yù)后亦與癥狀相關(guān)，輕，中度心絞痛(Ⅰ級或Ⅱ級)病人的預(yù)后要比那些嚴(yán)重的運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛(Ⅲ級)者好。
年齡是老年人的主要危險因子。
治療
主要治療宗旨是預(yù)防或減輕缺血，最大程度地減輕癥狀。應(yīng)記述基礎(chǔ)疾病，通常為動脈粥樣硬化，盡可能地減少主要危險因子(參見第201節(jié))。吸煙者應(yīng)戒煙：戒煙≥2年者心肌梗死危險降至不吸煙人的水平。應(yīng)堅持努力地治療高血壓，因為即使輕度高血壓亦增加了心臟作功。有時治療輕度左室衰竭也顯著改善了心絞痛，與此矛盾的是，洋地黃偶可加重心絞痛，可能是因為心肌收縮力的增強(qiáng)，增加了氧需求，而冠脈血流是固定不變的。積極降低危險病人總膽固醇和LDL膽固醇(飲食治療，必要時加用藥物---參見第15節(jié))，可阻止CAD進(jìn)展，并可使某些病變消退。強(qiáng)調(diào)步行的活動方案常改善感覺，降低危險性，提高運(yùn)動耐量。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
三類藥物，單用或合用常可有效地減輕癥狀：即硝酸鹽類，β阻滯劑和鈣拮抗劑。
硝酸甘油是一種強(qiáng)力的平滑肌松弛劑和血管擴(kuò)張劑。主要作用部位是外周血管樹，特別是靜脈或容量血管系統(tǒng)以及冠脈血管。甚至嚴(yán)重的動脈粥樣硬化的血管非粥樣化區(qū)亦可擴(kuò)張。硝酸甘油降低收縮壓，擴(kuò)張系統(tǒng)靜脈，從而降低了心肌壁緊張度，后者是心肌氧需求的主要決定因素�？傊�，這種藥物有助于平衡心肌氧的供與求。
舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg是心絞痛急性發(fā)作或用力活動前預(yù)防最有效的藥物。通常1.5～3分鐘顯著緩解，大約5分鐘完全緩解，持續(xù)30分鐘。如果初用時緩解不完全，可于4～5分鐘后重復(fù)該劑量，共3次。病人在任何時間都應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片劑或氣霧劑，以便在心絞痛發(fā)作時能立即使用。應(yīng)把該藥存放于密閉，避光的玻璃容器中，以免失效。應(yīng)經(jīng)常少量地加以補(bǔ)充。
長效硝酸鹽類有口服或皮膚給藥兩種劑型。它們對心絞痛病人運(yùn)動耐量的改善可持續(xù)數(shù)小時。
二硝酸異山梨酯10～20mg，口服，每日4次，1～2小時起效，效應(yīng)持續(xù)4～6小時�？筛鶕�(jù)反應(yīng)把初始劑量增加到40mg，市場上已有其緩釋制劑。
單硝酸異山梨酯是二硝酸類的活性代謝物，用法20mg口服，每日2次，首劑與第二劑之間間隔7小時。持續(xù)釋放片劑(30mg/d或60mg/d，必要時加到120mg/d，或個別情況時用到240mg/d)好像全天都有效，而沒有耐藥的證據(jù)。
硝酸甘油膏劑皮膚吸收好，特別在潮濕環(huán)境中。配成2%的制劑(15mg/2.5cm)，1。25cm平均鋪于軀干上部或上臂皮膚上，其上覆以塑料膜，每6～8小時1次。如耐受可加量到7。5cm。膏劑每天應(yīng)去掉數(shù)小時，以免由于持續(xù)吸收產(chǎn)生耐藥性(見下文)。
硝酸甘油皮膚貼片通過藥物的緩慢釋放提供持續(xù)的治療作用。反應(yīng)與貼片大小和藥物濃度有關(guān)。用貼片4小時后運(yùn)動能力改善，但多數(shù)研究表明這種改善并不能持續(xù)18～24小時。因為可產(chǎn)生耐藥性(見下文)，應(yīng)在14～18小時后去掉貼片。
當(dāng)血漿濃度穩(wěn)定時，硝酸鹽類制劑通常在24小時內(nèi)就產(chǎn)生耐藥，耐藥的產(chǎn)生部分是由于平滑肌細(xì)胞的去巰基作用，減少了cGMP的活性。因為心肌梗死危險每天晝間有變動(最高在凌晨)，如果臨床情況允許，下午或黃昏期間停用硝酸鹽類是合理的。對硝酸甘油，8小時就足夠。異山梨酯類，間隙期可能需要12小時。
β阻滯劑完全阻滯心臟的交感刺激，降低收縮壓，減慢心率，減弱收縮力和減少心排血量，因此降低心肌氧需求，提高運(yùn)動耐量。此外，它們還能提高室顫閾值。因為組織氧需求通過自毛細(xì)血管攝取更多的氧來滿足，故體循環(huán)的動靜脈氧分壓差增大。這類藥物對減輕癥狀極端有用，多數(shù)病人能很好地耐受。
鈣阻滯劑是第三重要的治療心絞痛和CAD的方法。這些血管擴(kuò)張劑治療合并高血壓的心絞痛以及解除冠脈痙攣有用。對變異性心絞痛療效高(見下文)，但其效用受其負(fù)性變時和變力作用的限制(地爾硫，維拉帕米)。
抗血小板藥的重要性在于抗血小板聚集，后者在心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的產(chǎn)生中起關(guān)鍵作用。阿司匹林在體外可和血小板不可逆結(jié)合，抑制環(huán)氧化酶和血小板聚集。流行病學(xué)研究證實其能降低CAD病人的冠脈事件心肌梗死，猝死)。因此許多專家推薦這些病人預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林80～325mg/d。不能用阿司匹林者，可用噻氯匹定250mg，每日2次和氯吡格雷75mg/d。這些藥物阻止二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。短暫缺血發(fā)作，腦卒中，缺血性心臟病和外周動脈閉塞危險性高的病人，噻氯匹定似乎比阿司匹林更有效，但卻有骨髓抑制的危險。
血管成形術(shù)需將球囊導(dǎo)管插入到動脈有動脈粥樣硬化損傷而部分阻塞的部位。擴(kuò)張球囊可使內(nèi)膜和中層破裂，顯著擴(kuò)張阻塞處。大約20%～30%在幾天或幾周內(nèi)阻塞處再閉塞，但大多數(shù)能成功地再擴(kuò)張。應(yīng)用支架能顯著地減少再閉塞率，而支架放置隨新技術(shù)的應(yīng)用而逐漸減少。1年后重復(fù)造影顯示大約30%的成形血管的管腔正常。搭橋病人如解剖學(xué)上病變合適可選擇血管成形術(shù)，其危險性與外科手術(shù)相似，死亡率1%～3%，心肌梗死率為3%～5%，出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂并再狹窄而需外科緊急搭橋者＜3%。操作熟練者首次成功率為85%～93%，隨技巧，導(dǎo)管球囊裝置及保持成形術(shù)后血管通暢的藥物治療的改進(jìn)，結(jié)果不斷得以改善。
