冠狀動脈搭橋術(shù)為選擇性心絞痛病人高效的治療方法。理想的候術(shù)者應(yīng)有重度心絞痛，心臟大小正常，無心肌梗死史，局部病變適合搭橋，心室功能良好，無額外的危險(xiǎn)因子。這種病人，擇期手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死的危險(xiǎn)性＜5%，死亡率≤1%，大約85%的病人癥狀完全消失或顯著減輕。1年后約85%的搭橋血管保持通暢。運(yùn)動試驗(yàn)表明搭橋血管開放和運(yùn)動耐力的改善呈正相關(guān)，但有些病人盡管該血管已閉塞仍有明顯改善。LV功能差或伴二尖瓣及主動脈瓣病變者，手術(shù)危險(xiǎn)性高。第二次搭橋手術(shù)的死亡率要高出第一次3～5倍，因此掌握第一次搭橋的最佳時(shí)機(jī)是重要的。
盡管進(jìn)行了搭橋手術(shù)，CAD仍可進(jìn)展。手術(shù)后搭橋血管近端閉塞率增加。移植的靜脈血管早期因血栓形成，后期(幾年后)由于內(nèi)膜和中層的緩慢地粥樣硬化變性而發(fā)生阻塞。阿司匹林延長靜脈移植血管的開放時(shí)間。內(nèi)乳動脈作為移植血管其開放率遠(yuǎn)高于靜脈血管，10年后，97%的血管仍有功能，并且肥大以適應(yīng)心肌血流的增加。
左主干阻塞，三支血管病變且左室功能差的病人及部分兩支血管病變者，搭橋術(shù)后，生存率提高。然而，輕中度心絞痛病人(Ⅰ級或Ⅱ級)，三支血管病變而心室功能好者，手術(shù)僅使生存率稍有改善。單支血管病變者，藥物治療，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及冠脈搭橋術(shù)結(jié)果相似，除非左主干或關(guān)鍵的左前降支病變，后者血管重建似乎更有益。
不穩(wěn)定性心絞痛(急性冠狀動脈功能不全；梗死前心絞痛；惡化性心絞痛；中間綜合征)
特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長。
不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。造影證實(shí)1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓，由于造影時(shí)可能難于辨認(rèn)血栓，報(bào)道的發(fā)生率可能偏低。
與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛)，性質(zhì)呈進(jìn)行性(惡化型)，這些改變可任意組合。
大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。
不穩(wěn)定性心絞痛是一內(nèi)科急癥，應(yīng)在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率。為減少冠脈內(nèi)凝血，應(yīng)立即口服阿司匹林325mg并靜注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，應(yīng)用噻氯匹定時(shí)需定期監(jiān)測WBC，因有引起中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)。
應(yīng)給予β阻滯劑并靜注硝酸甘油以減慢心率，降低血壓，從而減少心臟作功，恢復(fù)心臟氧需和冠脈血流之間的平衡。應(yīng)積極治療相關(guān)疾患(如高血壓，貧血)。臥床休息，經(jīng)鼻吸氧和硝酸鹽類有用，鈣拮抗劑對合并高血壓者以及疑有冠脈痙攣者可能有用。溶栓藥物無用，還可能有害。對難治性不穩(wěn)定性心絞痛病人的隨機(jī)試驗(yàn)已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，人嵌合Fab片段abciximab可改善癥狀，Tirofiban能預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛病人和非Q波心肌梗死的心臟缺血事件。其他Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在急性缺血綜合征中的應(yīng)用正在評價(jià)中。
強(qiáng)化治療幾小時(shí)內(nèi)就應(yīng)控制住病人的癥狀，如24～48小時(shí)仍無效，則需要更積極的治療，主動脈內(nèi)氣囊反搏降低了收縮期后負(fù)荷，升高了舒張壓，而舒張壓是冠脈血流的驅(qū)動力。他通�？删徑膺B續(xù)的心絞痛，可用作診斷性心導(dǎo)管檢查的心臟支持，心導(dǎo)管檢查在冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)等血管重建術(shù)之前進(jìn)行。對內(nèi)科治療反應(yīng)差的病人應(yīng)行血管造影術(shù)，以判明相關(guān)病變，評價(jià)CAD程度和LV功能，如有條件，計(jì)劃行PTCA或CABG。
變異型心絞痛(Prinzmetal心絞痛)
常為繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是休息時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)ST段抬高。
多數(shù)病人至少一支主要冠狀血管近端有明顯的固定性阻塞。痙攣常發(fā)生在阻塞處的1cm以內(nèi)(常伴有室性心律失常)，心絞痛常規(guī)則在某些時(shí)間發(fā)作，發(fā)作間期心電圖正�；虺史�(wěn)定不變的異常。一直用麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)來誘發(fā)痙攣，但均應(yīng)在血管造影實(shí)驗(yàn)室并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。雖然5年平均生存率89%～97%，患有變異型心絞痛和嚴(yán)重冠脈阻塞者危險(xiǎn)性較高。舌下含服硝酸甘油常可即刻緩解變異型心絞痛，鈣阻滯劑似乎更有效。
