營(yíng)養(yǎng)不良是由機(jī)體需要與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入之間不平衡所致，可引起缺乏癥，依賴性，中毒癥或肥胖癥。營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)低下，即營(yíng)養(yǎng)素供給不足，和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，即營(yíng)養(yǎng)素供給過(guò)度。營(yíng)養(yǎng)低下可由攝入不足，吸收不良，因腹瀉，出血，腎衰或過(guò)度出汗而營(yíng)養(yǎng)素丟失，感染以及吸毒等引起。營(yíng)養(yǎng)過(guò)�？捎蓴z食過(guò)度，缺少鍛煉，治療膳食攝入過(guò)度包括胃腸外營(yíng)養(yǎng)，過(guò)量攝入維生素，尤其是吡哆醇(維生素B6)，尼克酸和維生素A和D，以及微量元素?cái)z入過(guò)多所致(參見(jiàn)第5節(jié)肥胖癥，第3，4節(jié)維生素和礦物質(zhì)缺乏癥和中毒癥，第196節(jié)進(jìn)食障礙)。
營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)低下和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩)的發(fā)展是有階段的，通常是需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。首先，血液和/或組織中營(yíng)養(yǎng)素水平改變；然后是生化功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。最終出現(xiàn)癥狀和體征，導(dǎo)致發(fā)病和死亡(圖2-1)。
早期發(fā)現(xiàn)
早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵是意識(shí)到在某些環(huán)境條件下?tīng)I(yíng)養(yǎng)低下(表2-1)或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩危險(xiǎn)性高(表2-2)。營(yíng)養(yǎng)低下與貧窮和物質(zhì)匱乏有關(guān)，剛從發(fā)展中國(guó)家遷來(lái)的移民家庭可能特別易患營(yíng)養(yǎng)缺乏。在人的一生中，在某些階段患營(yíng)養(yǎng)低下的危險(xiǎn)性也很高，即嬰兒期，幼兒期，青少年期，妊娠期和哺乳期，以及老年期。在較為富裕的國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩與常坐著的生活方式及食物豐富有關(guān)。
下列情形下的人群發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性高：
嬰兒和兒童 嬰兒和兒童由于對(duì)能量和必需營(yíng)養(yǎng)素的需要量高而尤其有患營(yíng)養(yǎng)低下的危險(xiǎn)性。兒童蛋白質(zhì)，能量和其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入量不足出現(xiàn)的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是一種極為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良形式，會(huì)延緩生長(zhǎng)和發(fā)育。新生兒出血性疾病是一種危及生命的疾病，是由于維生素K攝入不足所致(參見(jiàn)第3節(jié)維生素K缺乏癥)。鐵，葉酸，維生素C，銅，鋅和維生素A等缺乏癥見(jiàn)于喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膵雰杭皟和Ｇ嗌倌陮?duì)營(yíng)養(yǎng)的需要增高，因?yàn)樯L(zhǎng)速率增高。神經(jīng)性厭食癥是饑餓的一種形式，會(huì)影響女性青少年(參見(jiàn)第196節(jié))。
妊娠和哺乳 在妊娠期和哺乳期，所有營(yíng)養(yǎng)素的需要量都增高。膳食失常在孕期常見(jiàn)，包括異食癖(食非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)如粘土和木炭)(參見(jiàn)第127節(jié)缺鐵性貧血)。由于葉酸缺乏而引起的貧血在孕婦非常常見(jiàn)，尤其是服用口服避孕藥者�，F(xiàn)在建議孕婦補(bǔ)充葉酸以預(yù)防神經(jīng)管缺陷癥(脊柱裂)的發(fā)生。如果母親是素食者，則完全母乳喂養(yǎng)的嬰兒會(huì)發(fā)生維生素B12缺乏癥。酗酒的母親，其胎兒有胎兒酒精中毒綜合征，出生后可能會(huì)有殘疾或侏儒癥，這是因?yàn)榫凭蜖I(yíng)養(yǎng)不良影響胎兒發(fā)育(參見(jiàn)第260節(jié)胎兒酒精中毒綜合征)。
老年人 味覺(jué)和嗅覺(jué)減退，孤獨(dú)，身體與精神障礙，不活動(dòng)以及慢性疾病都能影響上了年紀(jì)的人足夠的膳食攝入量。吸收功能減退易引起鐵缺乏，骨質(zhì)疏松癥(也與鈣的缺乏有關(guān))以及由于維生素D缺乏和不接觸陽(yáng)光所致的骨軟化癥(參見(jiàn)第3節(jié)維生素D缺乏和依賴)。
除了疾病和膳食缺乏以外，隨著年齡的老化，人體瘦體重呈進(jìn)行性降低，男子共計(jì)減少約10kg，而女子為5kg。這就導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率，總體重，骨骼體積和身高降低，并導(dǎo)致平均體脂增高(按體重的百分比計(jì))，男子由20%增至30%，女子由27%增至40%。與較年輕的成人相比，這些變化，以及身體活動(dòng)的減少，引起能量和蛋白質(zhì)的需要量減少。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
慢性疾病 在慢性疾病患者中，吸收障礙(包括外科手術(shù)引起的吸收障礙)特別容易損害脂溶性維生素，維生素B12，鈣和鐵的吸收。肝臟疾病能損害維生素A和維生素B12的貯存，并干擾蛋白質(zhì)和能量的代謝。腎臟疾病患者，包括接受透析治療者，容易發(fā)生蛋白質(zhì)，鐵和維生素D缺乏。某些癌癥患者和許多AIDS患者存在神經(jīng)性厭食癥，這使得治療更加困難。接受長(zhǎng)期在加胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人數(shù)目日益增多(參見(jiàn)第1節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng))，一般大多為腸全切除或次全切除以后，應(yīng)特別警惕發(fā)生維生素和微量元素缺乏。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)確保生物素，維生素K，硒，鉬，鎂和鋅有充足的供給。
素食者膳食 最常見(jiàn)的素食者是不吃肉和魚(yú)，但吃雞蛋和乳制品的乳蛋素食者，他們的危險(xiǎn)只是缺鐵。乳蛋素食者往往比吃肉食者壽命長(zhǎng)，而且不太容易患能使人致殘的慢性疾病。他們通常的生活方式包括經(jīng)常鍛煉，不沾煙酒，這使他們更為健康。絕對(duì)素食者不吃任何動(dòng)物性食物，因而易患維生素B12缺乏癥。酵母精和東方式的發(fā)酵食物能提供這種維生素。鈣，鐵和鋅的攝入量往往很低。果食者的膳食只由水果組成，缺乏蛋白質(zhì)，鹽及多種微量營(yíng)養(yǎng)素，不推薦使用這種膳食。
時(shí)尚膳食 許多商業(yè)膳食自稱能增進(jìn)健康或減肥。醫(yī)生應(yīng)特別注意趨附這種膳食的病人的營(yíng)養(yǎng)缺乏或毒性狀態(tài)的早期跡象。這些膳食已經(jīng)引起了癥狀明顯的維生素，礦物質(zhì)和蛋白質(zhì)的缺乏狀態(tài)，以及心臟，腎臟和代謝性疾病，還造成了一些人死亡。長(zhǎng)期吃極低熱卡膳食(＜400kcal/d)不能維持健康。有些微量元素補(bǔ)充劑引起了中毒。
酗酒或依賴毒品 詢問(wèn)有酗酒和吸毒問(wèn)題的病人有關(guān)他們的飲食習(xí)慣是眾所周知不可靠的，明智而審慎地詢問(wèn)其親友也許是必需的。嗜酒及嗜毒成癮能導(dǎo)致生活方式紊亂，從而忽視足夠的營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)素的吸收和代謝受到損害。高濃度的酒是有毒的，且能導(dǎo)致組織損傷，尤其是胃腸道，肝臟，胰臟，腦和外周神經(jīng)系統(tǒng)。啤酒飲用者由于不斷吃食物，其體重會(huì)增加，但是，每天飲用白酒量超過(guò)1L的嗜酒者體重會(huì)減輕，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)低下。吸毒上癮的人往往憔悴消瘦。在美國(guó)，酒精中毒是導(dǎo)致硫胺素缺乏的最常見(jiàn)原因，還可以導(dǎo)致鎂，鋅和某些維生素的缺乏(參見(jiàn)第3節(jié)硫胺素缺乏和依賴)。
診斷
營(yíng)養(yǎng)不良的診斷是根據(jù)病史和膳食史，體檢和精選的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(參見(jiàn)第1節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定)。身高體重，體質(zhì)指數(shù)(BMI)，膳食攝入量，體檢結(jié)果，血漿中營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)素依賴性物質(zhì)如血紅蛋白，甲狀腺激素，轉(zhuǎn)鐵蛋白和白蛋白的水平等檢查結(jié)果與正常值比較。
病史 曾有食欲差，胃腸道障礙及近期體重明顯減低等病史均提示有患營(yíng)養(yǎng)不良的可能性。有缺血史表明鐵缺乏。長(zhǎng)期使用酒精，可卡因，海洛因，免疫抑制劑及抗驚厥劑使維生素和礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)成為問(wèn)題。通過(guò)膳食史可以發(fā)現(xiàn)吃時(shí)尚飲食者，食物種類(lèi)單一，能量和必需營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或過(guò)多等情況。
體格檢查 體成分和器官功能方面的顯著改變可以提示營(yíng)養(yǎng)不良是個(gè)原因。皮膚應(yīng)檢查有無(wú)干燥，鱗屑，增生，瘀點(diǎn)及瘀斑；口腔應(yīng)檢查有無(wú)口角炎，舌炎，腫脹，齒齦出血和齲齒。頭發(fā)脫色和匙狀甲表明營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)查看肌肉系統(tǒng)的大小，強(qiáng)度及柔韌性。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查可發(fā)現(xiàn)定位異常，異常步態(tài)，反射改變及感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常。骨和關(guān)節(jié)痛疼，骨質(zhì)減少及骨的形狀或大小改變(如佝僂病性串珠)均表明目前或過(guò)去營(yíng)養(yǎng)不良。
人體測(cè)量對(duì)診斷是必需的。表1-5列出了理想體重的范圍及肥胖癥的體重閾限(平均理想體重的20%以上)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以根據(jù)BMI進(jìn)行分類(lèi)(表2-3)。三頭肌皮褶厚度(TSF)可以估計(jì)20%之內(nèi)的體脂，因此在確定機(jī)體能量貯存方面很有用。根據(jù)上臂肌面積，可大致確定瘦體重，據(jù)此可分為合適，臨界，耗竭或消瘦幾類(lèi)(表2-4)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及測(cè)定反映氨基酸營(yíng)養(yǎng)的某些蛋白質(zhì)(白蛋白，前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白)有助于營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，測(cè)定血漿脂類(lèi)和相關(guān)的脂蛋白也有幫助(表1-6)。電解質(zhì)異常表明礦物質(zhì)缺乏或離子的內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到破壞。還可以測(cè)定血漿和尿中脂溶性和水溶性維生素。以抗原作皮膚試驗(yàn)用于評(píng)估細(xì)胞免疫。各種影像技術(shù)(X線，CT和MRI)也有幫助。
手術(shù)過(guò)程可使?fàn)I養(yǎng)低下者更處于應(yīng)激狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)已被發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(PNI)，這是對(duì)外科手術(shù)后發(fā)病率和死亡率增加的一種線性預(yù)后模式。血清白蛋白g/dl(A)，三頭肌皮褶厚度mm(TSF)，血清運(yùn)鐵蛋白mg/dl(TFN)，以及用白細(xì)胞移動(dòng)抑制，轉(zhuǎn)化，細(xì)胞毒性試驗(yàn)檢測(cè)的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)(0～2)(DH)均用于PNI公式中：
PNI%＝158-16.6(A)-0.78(TSF)-0.2(TFN)-5.8(DH)
例如，一個(gè)營(yíng)養(yǎng)良好的病人，A＝4.8，TSF＝14，TFN＝250，DH＝2，其PNI為158.0～152.2，或者說(shuō)他患并發(fā)癥的機(jī)會(huì)為5.8%。一個(gè)指標(biāo)異常的營(yíng)養(yǎng)不良的病人(A＝2.8，TSF＝9，TFN＝180，DH＝1)，其PNI為158～95.3，或他患并發(fā)癥的機(jī)會(huì)為62.7%。
