結(jié)、直腸癌在美國(guó)、加拿大及西歐等國(guó)家屬常見(jiàn)病之列，在東、南歐其發(fā)病率屬中等，而非洲、亞洲及部分拉美地區(qū)為低發(fā)病率。實(shí)際，結(jié)、直腸均為大腸，本密不可分。在本病高發(fā)的發(fā)達(dá)國(guó)家里，過(guò)去20年中，發(fā)病率或死亡率沒(méi)有值得注意的變化。在危險(xiǎn)程度中等或低度的國(guó)家中，結(jié)直腸癌則顯示增加之勢(shì)。近年來(lái)在大腸癌的診斷治療和預(yù)防上已有了一些新的進(jìn)展。通過(guò)流行病學(xué)及病因?qū)W的研究，進(jìn)一步闡明了飲食與大腸癌的關(guān)系，有可能通過(guò)改進(jìn)生活方式來(lái)預(yù)防大腸癌。在病理學(xué)上提出了較合理的分期方案，診斷上強(qiáng)調(diào)了直腸指診對(duì)直腸癌診斷的重要性。纖維結(jié)腸鏡是早期發(fā)現(xiàn)病人的可行方法。近幾十年，各種生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使人們認(rèn)識(shí)到按腫瘤生物學(xué)特性選擇治療方案的重性。但外科在治療肛腸腫瘤的地位始終未能降低，手術(shù)治療上強(qiáng)調(diào)腫瘤及區(qū)域性淋巴結(jié)的整塊切除，在提高治愈率的前提下，改進(jìn)手術(shù)方法，盡量保留肛門和重建肛門，以提高生活質(zhì)量。同時(shí)開(kāi)展了放療、化療及免疫治療的綜合治療，術(shù)前放療可使病期縮短，提高手術(shù)切除率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，術(shù)后放射治療可降低復(fù)發(fā)率�；熑赃x5－氟尿嘧啶類藥物。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合下列檢查可作出診斷。
(一)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查可了解有無(wú)貧血，大便常規(guī)檢查注意有無(wú)紅細(xì)胞，膿細(xì)
胞，結(jié)腸癌大便隱血試驗(yàn)多為陽(yáng)性，此法簡(jiǎn)便易行可作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查，對(duì)大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)一步做鋇劑灌腸，x線檢查和內(nèi)窺鏡檢查，若大便潛血試驗(yàn)陰性，而臨床上高度疑為大腸癌時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢查或作x線鋇灌腸檢查。
(二)X線檢查 X線檢查是診斷結(jié)腸癌的重要方法之一，鋇劑灌腸檢查可觀察腸蠕動(dòng)，結(jié)腸袋的形態(tài)，腸腔有無(wú)狹窄或擴(kuò)張，腸腔內(nèi)有無(wú)腫塊等。在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影有助于了解和排除多原發(fā)癌。但對(duì)診斷直腸癌無(wú)用，甚至?xí)o人以假象，尤其對(duì)早期或較小的病變。因?yàn)檫M(jìn)行灌腸時(shí)，插入肛管往往已通過(guò)或超越病變，x線中無(wú)法顯示病變，而人們卻從此得出無(wú)病變的診斷。
(三)纖維結(jié)腸鏡檢查
1．纖維結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥
(1)原因不明的便血和大便浴血持續(xù)陽(yáng)性，疑有結(jié)腸腫瘤者。
(2)疑有結(jié)腸息肉或經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。
(3)術(shù)前需確定結(jié)腸癌病變范圍者。
(4)檢查結(jié)腸癌術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)者。
2．纖維結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥
(1)任何嚴(yán)重的急性結(jié)腸炎者。
(2)疑有腸穿孔或急性腹膜炎者。
(3)嚴(yán)重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者。
通過(guò)纖維結(jié)腸鏡檢查，不僅可以看到癌腫的存在，并可以觀察其大小、位置、局部浸潤(rùn)的范圍以及腸壁和周圍組織是否已有粘著等情況，從而判定病程的早晚及病變的程度，通過(guò)結(jié)腸鏡采取活組織做病理切片檢查，還可以確定腫瘤的性質(zhì)和分化程度。結(jié)腸鏡良好的深達(dá)度，對(duì)鋇劑灌腸不易發(fā)現(xiàn)的微小病變，有非常重要的價(jià)值。
(四)直腸指診 約80％的直腸癌可以在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而在直腸延誤診斷的病例中，約有80％是由于未做直腸指診。
(五)CT診斷 當(dāng)腫瘤向腸壁外生長(zhǎng)，擴(kuò)張到鄰近結(jié)構(gòu)，使腸壁外側(cè)輪廓模糊時(shí)，CT有助于做出診斷；
1．結(jié)腸腫瘤的CT表現(xiàn)為：①腔內(nèi)腫塊，可為光滑銳利或?yàn)榻q毛狀邊緣；②腸壁局限性或環(huán)形增厚，大多病灶直徑大于2cm；③病變區(qū)CT值約40～60Hu；④可發(fā)生彌漫性鈣化或由于壞死而導(dǎo)致中央密度低區(qū)；⑤粘液腺癌病灶密度低，可見(jiàn)水樣密度區(qū)；⑥腫瘤穿透腸壁達(dá)漿膜層和向外擴(kuò)展時(shí)腸壁顯得模糊；⑦可直接侵犯周圍臟器，如胃、胰腺、膽囊和直腸等；⑧局部和腹膜后淋巴結(jié)腫大。
2．直腸癌的CT表現(xiàn)：①腸腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，大小不一，常在l～10cm之間，邊緣不規(guī)則，可呈分葉狀。腫塊的密度與大小有關(guān)，小于5cm者密度多均勻，大于5cm者瘤內(nèi)可有壞死，密度不均勻。②腸壁局限性或環(huán)形增厚，早期直腸癌腸壁增厚不明顯，常為局限性，但腸壁厚往往大于6cm。③腸腔環(huán)形或不對(duì)稱狹窄，形態(tài)不規(guī)則，狹窄程度輕重不一，嚴(yán)重者腸腔閉塞。④癌腫向腸壁周圍浸潤(rùn)，腫瘤穿過(guò)肌層到達(dá)漿膜層和周圍脂肪層時(shí)，表現(xiàn)為漿膜面模糊，腸周脂肪層密度升高，有時(shí)可見(jiàn)條索狀軟組織影，一般認(rèn)為這是腸周浸潤(rùn)的直接征象，但不具特異性也可見(jiàn)于炎性病變。⑤鄰近組織和器官受侵，如直腸周圍肌肉、前列腺、陰道、輸尿管、盆腔等⑥淋巴結(jié)腫大征象。⑦肝轉(zhuǎn)移，直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移不如結(jié)腸癌常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移灶多為小而多發(fā)，孤立轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，有時(shí)病灶內(nèi)有鈣化。⑧癌性穿孔。
(六)血清癌胚抗原(CEA)檢查 CEA檢查不具有特異性的診斷價(jià)值，具有一定的假陽(yáng)性和假陰性，因此不適合作為普查或早期診斷，但對(duì)估計(jì)預(yù)后觀察療效和復(fù)發(fā)方面具有一定幫助。
(七)超聲顯像檢查 直腸內(nèi)超聲顯像檢查是以探查直腸癌外侵和腫瘤對(duì)直腸壁的浸潤(rùn)程度為目標(biāo)的一種新的診斷方法。
一、結(jié)腸癌的外科治療
外科治療原則：①切除全部惡性組織。②全部切除或大部切除患癌的器官。③消除淋巴擴(kuò)散的主要途徑。④為了預(yù)防手術(shù)中觸膜腫瘤時(shí)腫瘤細(xì)胞形成栓子，應(yīng)及早的控制靜脈血流。
二、直腸癌的外科治療
直腸癌的根治原則 根治的原則是將直腸和直腸以上的一段血管，連同直腸周圍組織和有轉(zhuǎn)移可能的淋巴引流區(qū)一并切除。根治的方法分為兩類，一類是將直腸肛管完全切除再行人工肛門；一類是將直腸部分切除保留肛門括約肌，選擇手術(shù)的因素包括以下幾點(diǎn)：
1．腫瘤位置：腫瘤位于直腸上三分之一，即直腸上段，中段，經(jīng)充分游離直腸后其下緣距肛門10cm以上者，可行保留肛門的前切除術(shù)；下三分之一即直腸下段癌，肛管癌，癌灶下緣距肛門緣6cm以下者，宜行邁爾氏術(shù)，并根據(jù)情況作腹壁造瘺或會(huì)陰肛門重建術(shù)，中三分之一即腫瘤下緣距肛門緣6～10cm之間，對(duì)術(shù)式選擇爭(zhēng)議較大，應(yīng)根據(jù)腫塊大小，分化程度及周圍浸潤(rùn)情況決定。
2．病理類型：原位癌可切除癌下緣1cm直腸；潰瘍型、菜花型、環(huán)形癌下緣切除4～5cm
直腸；浸潤(rùn)型癌下緣應(yīng)切除7cm以上直腸。
3．性別、體型及年齡：女性骨盆寬，分離切除吻合比較容易，宜盡量保肛，男性骨盆窄小，吻合困難，保留肛門要謹(jǐn)慎；瘦高型病人宜做保肛手術(shù)，而矮胖型病人則不宜；青年人直腸癌易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，惡性程度一般較高。盡量選擇邁爾氏術(shù)式，60歲以上的病人由于全身情況差，宜選擇姑息性治療。
4．分化及固定程度：低分化癌局部復(fù)發(fā)率高，需切除較多邊緣及進(jìn)行徹底淋巴結(jié)掃除，中高分化惡性程度相對(duì)好，腫瘤邊緣切除可以少一些；如癌與周圍組織器官固定應(yīng)一并切除，然后根據(jù)切除器官進(jìn)行重建或改道。
5．晚期直腸癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不宜做根治術(shù)，考慮行姑息切除或癌腫上段造瘺解除梗阻。
三、大腸癌放射治療
雖然手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的主要手段，然而單純手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高，因?yàn)槎鄶?shù)病員手術(shù)時(shí)已非早期，Dukes'B期術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率約25％～30％，Dukes'C期術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為50％左右，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔內(nèi)，因此腫瘤侵入直腸周圍軟組織是手術(shù)無(wú)法徹底切除的。因此盆腔放療是清除這些癌細(xì)胞沉積的唯一可供選用的有效方法。然而結(jié)腸癌病人對(duì)術(shù)前及術(shù)后放療均無(wú)顯效。放射治療僅適用于結(jié)腸癌病人的術(shù)中放療。
�。ㄒ�)大腸癌的放療方案
1.根治性放療：通過(guò)放療徹底殺滅腫瘤細(xì)胞僅適用于少數(shù)早期病人及細(xì)胞類型特殊敏感的病人。
2．對(duì)癥性放療：以減輕癥狀為目的。適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等姑息性治療。
3．放療、手術(shù)綜合治療，有計(jì)劃的綜合應(yīng)用手術(shù)與放療兩種治療手段。
(二)大腸癌放療的方式
1．術(shù)前放療：術(shù)前放療具有下列優(yōu)點(diǎn)，①癌細(xì)胞的活性減弱，使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活。②對(duì)巨大而固定，估計(jì)切除有困難的癌腫，術(shù)前放療可使瘤體縮小，從而提高切除率。③放射生物學(xué)的研究表明，在血供或供氧減少時(shí)，術(shù)前癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性較術(shù)后高。
術(shù)前放療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，以中等劑量(3500～4500cGY)為宜，既不增加手術(shù)并發(fā)癥，又能提高手術(shù)療效。
2．術(shù)后放療：術(shù)后放療具有下列優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在切除原發(fā)腫瘤后，對(duì)可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記、定位，從而使照射部位可能更精確，照射具有選擇性，效果更佳。②原發(fā)腫瘤切除后，腫瘤負(fù)荷顯著減少，有利于提高殘留癌對(duì)放射線的效應(yīng)。
3．術(shù)中放療：術(shù)中對(duì)疑有殘留癌處和不能徹底切除處，用β線進(jìn)行一次大劑量照射。
(三)大腸癌的放療禁忌癥
1．嚴(yán)重消瘦、貧血者。
2．經(jīng)治療不能緩解的嚴(yán)重心、腎功能不全者。
3．嚴(yán)重感染或膿毒血癥者。
4．局部已不能忍受再次放療者。
5．白細(xì)胞數(shù)低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血紅蛋白低于80g/L，一般暫停放療。
(四)放療的并發(fā)癥
1，術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩。
3．單純性肛門炎(1％～2％)，局部會(huì)陰疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小腸不完全梗阻(1％)。
4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱癥和血尿(1．5％)等。
5．全血細(xì)胞減少。
(五)放療的輔助治療
1．對(duì)惡心嘔吐者，酌予胃復(fù)安等藥物治療，頑固性嘔吐者給樞復(fù)寧治療。
2．對(duì)白細(xì)胞數(shù)下降者，給提高白細(xì)胞藥物。如維生素B4、利血生、升白胺等。
3．對(duì)皮膚反應(yīng)者，一度反應(yīng)時(shí)會(huì)陰部用滑石粉涂撲，二度反應(yīng)時(shí)用龍膽紫液外涂或膚輕松軟膏外涂。
四、大腸癌的化療
化學(xué)治療是結(jié)直腸癌的重要輔助治療手段之一，也是結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的一
個(gè)重要組成部分。治療的目的是防止和減少?gòu)?fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，從而提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效。
(一)輔助化療的原則
1．循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞和局部、遠(yuǎn)處或兩者均有顯微鏡下癌細(xì)胞灶。
2．當(dāng)腫塊微小和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)適宜時(shí)治療最有效，即在瘤負(fù)荷減少或生長(zhǎng)指數(shù)比率較大時(shí)，化療效果較易發(fā)揮。
3．具備已證明對(duì)該腫瘤有效的制劑。
4，細(xì)胞毒治療顯示一個(gè)劑量——反應(yīng)關(guān)系，因此必須給予最大的耐受劑量，并且療程必須是以殺滅所有腫瘤細(xì)胞為限。
(二)化療的主要適應(yīng)癥
1．適用于Dukes'B、C期病人術(shù)后化療。
2．局部化療。
3．晚期病人姑息化療。
(三)化療的禁忌癥
1．惡液質(zhì)狀態(tài)病人。
2．嚴(yán)重心血管疾病患者或腎功能障礙者。
3．血象不適用化療者。
(四)化療的方式
1．全身靜脈用藥化療。
2．肝動(dòng)脈插管化療：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可引起進(jìn)行性肝破壞，最后導(dǎo)致患者死亡。未得到治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人，中位生存期為2.5個(gè)月～6個(gè)月。有許多藥物如5-Fu與5-Fu-DR(氟脲嘧啶脫氧核苷)在肝臟內(nèi)代謝成為低毒產(chǎn)物，因而經(jīng)肝動(dòng)脈灌注這類藥物濃度增加，全身毒性則降低，且肝動(dòng)脈插管化療的有效率50％以上，大大高于5－Fu靜脈給藥的療效(約20％)。這是通過(guò)肝動(dòng)脈應(yīng)用化療藥物治療肝轉(zhuǎn)移癌的機(jī)制。
3．門靜脈置管化療，術(shù)中經(jīng)小腸系膜靜脈或橫結(jié)腸靜脈或相距幽門5cm的胃網(wǎng)膜靜脈插入導(dǎo)管，門靜脈灌注的時(shí)間多安排在完成腸吻合術(shù)后6小時(shí)，5－Fu600mg/m2+肝素鈉5000u溶于5％葡萄糖液中，門靜脈連續(xù)灌注24h，滴速為40m1／h，連續(xù)灌注7天。
4．術(shù)中輔助性腸腔化療：腸腔內(nèi)灌注化療藥物，減少吻合口復(fù)發(fā)的措施之一，為肛腸腫瘤手術(shù)無(wú)瘤技術(shù)的重要組成部分。其方法為：手術(shù)時(shí)先將準(zhǔn)備切除腸段的兩端各距瘤緣8～10cm處用布帶環(huán)扎腸管。如直腸癌則閉鎖肛門，然后向腫塊的腸腔內(nèi)注入5－Fu 30mg/kg(溶于鹽水500ml中)，30分鐘后再結(jié)扎，切斷供應(yīng)該切除腸段的動(dòng)靜脈，按常規(guī)步驟完成手術(shù)。
5．腹腔化療：通過(guò)腹腔內(nèi)直接給藥使腹腔內(nèi)藥物濃度增高，效價(jià)維持時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，這種腹腔內(nèi)給藥所形成的藥物濃度為靜脈給藥的數(shù)百倍，且藥物經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，對(duì)門靜脈系統(tǒng)和肝臟內(nèi)的癌細(xì)胞具有較好的治療效果。常用的化療藥物為5-Fu、MMC(絲裂霉素)、ADM(阿霉素)、DDP(順氯氨鉑)、MTX(氨甲喋呤)等。5－Fu和MMC兩藥合用有協(xié)同作用。能直接殺傷癌細(xì)胞，是臨床上常用的方案。具體方法為：化療藥物以1．5L～2L液體稀釋，加溫至37℃，一次腹腔灌注后夾管4小時(shí)，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，接觸所有部位并維持一定作用時(shí)間，然后采用負(fù)壓盡量將化療液吸出，以減少藥物的積累。一般每天1次，連用5天為一療程。
6．動(dòng)脈插管化療：晚期直腸癌無(wú)法行根治術(shù)或在姑息性腫瘤切除后短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)動(dòng)脈插管化療可為其治療提供一條較好的途徑。同時(shí)，采用動(dòng)脈插管化療藥物毒性反應(yīng)輕，減少了全身毒性反應(yīng)，縮短了治療時(shí)間，如在術(shù)前應(yīng)用還可提高手術(shù)切除率。
(五)大腸癌常用聯(lián)合化療方案
1．FIVB 5－Fu 500 mg／m2 d1-5
DTIC 150 mg／m2 d1d2
VCR 1．4mg／m2 d1d8
BCNU 60mg／m2 d1
21天為一周期。
2.FAM 5－Fu 600mg/m2 d1d8d1-5
ADM 30mg/m2 d1d8
MMC 10mg/m2 d1
21天為一周期。
3.CF CPT 10mg/m2 d1-10
5-Fu 500mg/m2 d1-5
21天為一周期。
五、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療
(一)外科手術(shù)治療的地位及原則 當(dāng)今，越來(lái)越多的報(bào)告對(duì)結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移性病變，應(yīng)用各種相應(yīng)的外科手術(shù)治療，其5年生存率可達(dá)20％～30％。外科手術(shù)切除結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶已被公認(rèn)是一種積極有效的方法。一般認(rèn)為如下情況可優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療：①當(dāng)轉(zhuǎn)移性病變?yōu)閱蝹�(gè)結(jié)節(jié)或累及范圍較小時(shí)，即病變局限一葉或一側(cè)半肝。②肝外病變被排除，原發(fā)病變已得到根治和無(wú)局部復(fù)發(fā)的跡象。③患者全身情況良好，無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能障礙，能耐手術(shù)。④充分考慮和權(quán)衡再手術(shù)后的生存時(shí)間和手術(shù)的危險(xiǎn)性。⑤要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)肝臟外科有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，能勝任各種類型的復(fù)雜的肝臟手術(shù)。
(二)現(xiàn)代綜合治療 對(duì)結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移性病變除了手術(shù)切除以外，現(xiàn)代綜合治療應(yīng)受到重視。值得推薦的方法主要有：①在術(shù)中因病變廣泛或因肝臟基礎(chǔ)病變不宜作肝臟切除術(shù)時(shí)，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎，此法近期療效尚可。②瘤體內(nèi)無(wú)水酒精注射，本法可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，亦可通過(guò)介入放射的途徑行區(qū)域性灌注治療，或?qū)迚K型病變先作栓塞治療，待腫塊縮小，全身情況允許后再作二期切除。
(一)大體類型 1982年全國(guó)大腸癌統(tǒng)一規(guī)范的大體分型標(biāo)準(zhǔn)如下。
1．早期結(jié)直腸癌：
系指癌組織限于結(jié)直腸粘膜層粘膜下層者，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌可分4型。①扁平型：多為粘膜內(nèi)癌，②息肉隆起型(Ⅰ型)：根據(jù)腫瘤蒂的形態(tài)，也可進(jìn)一步分為有蒂型(IP)，廣基型，兩個(gè)亞型。息肉隆起型在組織學(xué)上多為粘膜內(nèi)癌。③扁平隆起型(Ⅱa)，腫瘤如分幣狀隆起于粘膜表面，此型多為粘膜下層癌。④扁平隆起伴潰瘍型(Ⅲ型)：腫瘤如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷，此型均為粘膜下層癌。
2．進(jìn)展期結(jié)直腸癌：
(1)隆起型：腫瘤向腸腔突出呈結(jié)節(jié)狀，息肉狀或菜花狀隆起，邊界清楚，有蒂或廣基。若腫瘤表面壞死，形成淺表潰瘍，形如盤狀者，則另立一亞型，稱盤狀型。其特點(diǎn)為：腫瘤向腸腔作盤狀隆起，邊界清楚，廣基，表面有淺表潰瘍其底部一般高于腸粘膜。此型癌腫一般發(fā)展較慢治療效果較好。
(2)潰瘍型：腫瘤表面形成較深的潰瘍(一般深達(dá)基層或超過(guò)之)，邊緣隆起。此型預(yù)后較差。根據(jù)潰瘍之外形及生長(zhǎng)情況又可分為二類亞型。①局限潰瘍型：腫瘤外觀似火山口狀，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面，潰瘍中心壞死，形成不規(guī)則形深潰瘍。切面可見(jiàn)腫瘤底向腸壁深層浸潤(rùn)，但邊界尚清楚。②浸潤(rùn)潰瘍型：腫瘤主要向腸壁深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無(wú)圍堤狀隆起之腫物組織，而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面腫瘤浸潤(rùn)至腸壁深層，邊界不清楚。
(3)浸潤(rùn)型：癌組織向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面無(wú)明顯潰瘍和隆起，腫瘤常累及腸管全周伴纖維組織增生，有時(shí)致腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄。
(4)膠樣型：腫瘤外形不一，可呈隆起，潰瘍或彌漫浸潤(rùn)，但外觀及切面均呈半透明膠凍狀。
(二)組織學(xué)類型
1．乳頭狀腺癌：占7．86％，癌組織呈粗細(xì)不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中央為中心索。根據(jù)生長(zhǎng)方式又可分為兩種類型，一為腺癌組織向粘膜表面生長(zhǎng)呈絨毛狀；另一種則為腫瘤深部腺腔擴(kuò)大呈囊狀，囊內(nèi)呈乳頭狀增生。乳頭狀腺癌預(yù)后較好。
2．管狀腺癌：占67．22％，癌組織呈管狀結(jié)構(gòu)，根據(jù)分化程度，分為三級(jí)，①高分化腺癌，癌組織由大小不一的腺管構(gòu)成，癌細(xì)胞分化較好，呈柱狀或高柱狀，排列整齊。②中分化腺癌，癌細(xì)胞分化差，大小不甚一致、呈假?gòu)?fù)層，細(xì)胞核大，排列不整齊，常直達(dá)胞漿頂端。③低分化腺癌，癌組織中僅見(jiàn)少量不規(guī)則腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞分化差，多形性，大小不一。核大，胞漿少，容易找到核分裂�？尚纬刹灰�(guī)則的細(xì)胞條索和癌巢。
3．粘液腺癌：此型癌腫組織中出現(xiàn)大量粘液為特征。粘液成分占全部癌組織的60％以上時(shí)，方能診斷為粘液腺癌。以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)，粘液腺癌占結(jié)直腸腺癌的10％～20％。
4．未分化癌：腫瘤內(nèi)癌細(xì)胞彌漫成片，或呈團(tuán)塊狀，不形成腺管狀或其他組織結(jié)構(gòu)。
5．腺鱗癌：腺癌與鱗癌見(jiàn)于同一腫瘤內(nèi)，兩種成分充分混合。
6．小細(xì)胞癌：癌細(xì)胞體積小，稍大于淋巴細(xì)胞。癌細(xì)胞常呈緊密鑲嵌狀排列，胞漿少。
7．鱗形細(xì)胞癌：癌細(xì)胞呈典型的鱗癌結(jié)構(gòu)，多為中度至低度分化。偶爾找見(jiàn)角化現(xiàn)象和細(xì)胞間橋。多位于肛管。
8．類癌：癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色較均勻一致，典型的類癌細(xì)胞呈多邊形，胞漿中等，核圓，染色不深，常見(jiàn)巢團(tuán)狀緞帶狀、腺泡狀等多種結(jié)構(gòu)。
�。ㄈ�)梗阻性結(jié)腸癌的病理特點(diǎn)
(1)大腸癌性梗阻70％位于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半結(jié)腸梗阻位于結(jié)腸肝區(qū)。
(2)病理學(xué)的研究表明，54％梗阻性癌為浸潤(rùn)型癌，呈環(huán)周生長(zhǎng)，并有極為顯著的纖維組織反應(yīng)；60％梗阻性癌屬Dukes’C和D期。
【臨床表現(xiàn)】 返回
�。ㄒ�)大便性狀和習(xí)慣改變
1.便血：腫瘤表現(xiàn)與正常粘膜不同，與糞便摩擦后易出血，低位大腸癌中，糞便較干硬，故便血常見(jiàn)。
2.膿血便和粘液便：幾乎所有的肛腸腫瘤發(fā)生出血時(shí)糞便檢查都不是單純的血便，糞便中混有膿細(xì)胞和粘液則是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。
3．大便習(xí)慣改變：大便習(xí)慣改變包括便秘、腹瀉或二者交替，排便不盡，排便困難等。
4．大便形狀改變：肛腸腫瘤在生長(zhǎng)到一定大小時(shí)常使大便形狀改變，表現(xiàn)為大便變細(xì)變形。
(二)腹痛和腹部不適 是肛腸腫瘤的常見(jiàn)癥狀，原因如下幾個(gè)方面：①腫瘤局部侵犯；②腫瘤所致的腸道刺激；③腫瘤所致腸梗阻穿孔等。
(三)腹部腫塊 大腸癌腹部腫物的發(fā)生率為47．7％～80％，當(dāng)腫瘤局限于腸壁，與其
他器官或組織無(wú)粘連時(shí)，腫物尚可推動(dòng)，或隨體位有所變化。當(dāng)腫瘤外侵并與其他組織粘連時(shí)，腫塊常較固定。
(四)急慢性腸梗阻 當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)到一定大小后，可以阻塞腸腔引起完全性或不完全性梗阻癥狀。特點(diǎn)是常呈進(jìn)行性加重，非手術(shù)方法難以緩解。
(五)慢性消耗性表現(xiàn) 隨著疾病的進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)慢性消耗性表現(xiàn)，如貧血、消瘦、乏力等。晚期患者可呈惡液質(zhì)狀態(tài)。
(六)急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)，據(jù)報(bào)告結(jié)腸癌合并結(jié)腸穿孔者占6％左右。
(七)腫瘤轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)
1．腫瘤局部浸潤(rùn)引起的癥狀：直腸癌盆腔有廣泛浸潤(rùn)時(shí)，可引起腰部及骶部的酸痛，脹墜感；當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)或壓迫坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)根時(shí)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)痛；腫瘤向前侵及陰道及膀胱粘膜時(shí)，可出現(xiàn)陰道流血和血尿，腫瘤累及兩側(cè)輸尿管時(shí)出現(xiàn)尿閉、尿毒癥。
2．腫瘤血道播散引起的癥狀：距肛門6cm以下的直腸，其血管浸潤(rùn)的機(jī)會(huì)比上段直腸及結(jié)腸高7倍，血道轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肝、肺、骨，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
3．種植播散引起的臨床癥狀：癌腫侵及漿膜面時(shí)，癌細(xì)胞可脫落進(jìn)入游離腹腔，種植于腹膜面、膀胱直腸窩等部位，直腸指診可觸及該區(qū)結(jié)節(jié)。
4．淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀：在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腫瘤晚期之表現(xiàn)。
(一)大腸腫瘤性腸梗阻
1．病理生理變化
(1)腸膨脹：結(jié)腸是細(xì)菌大量繁殖，發(fā)酵產(chǎn)生的氣體量顯著增加，疼痛造成吞咽氣體量也增加，胃腸分泌液吸收障礙，并通過(guò)回盲瓣不斷排入結(jié)腸。梗阻近端結(jié)腸進(jìn)行性膨脹，腹壓升高，隔肌上移，出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能障礙。
(2)體液丟失：任何原因的梗阻均可出現(xiàn)液體量丟失現(xiàn)象。尤其在腸管出現(xiàn)絞窄時(shí)，大量液體丟失，嚴(yán)重脫水，血液濃縮，血容量下降，導(dǎo)致休克。
(3)電解質(zhì)紊亂：大腸的梗阻大量的腸分泌液，血漿或血液丟失，不可避免地伴有電解質(zhì)丟失，酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。
(4)感染和毒血癥：隨著梗阻的不斷發(fā)展，腸壁變薄，通透性增加或因腸壞死穿孔大量細(xì)茵和毒素進(jìn)入到腹膜腔，引起嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎和毒血癥，導(dǎo)致感染中毒性休克，多臟器功能衰竭甚至死亡。
2．梗阻性結(jié)腸癌的病理特點(diǎn)
(1)大腸癌性梗阻70％位于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半結(jié)腸梗阻位于結(jié)腸肝區(qū)。
(2)病理學(xué)的研究表明，54％梗阻性癌為浸潤(rùn)型癌，呈環(huán)周生長(zhǎng)，并有極為顯著的纖維組織反應(yīng)；60％梗阻性癌屬Dukes’C和D期。
3．重視結(jié)腸梗阻所致的絞窄性梗阻，如有以下情況應(yīng)高度警惕腸絞窄的可能。
(1)腹痛發(fā)作急劇，由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，腸鳴音由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱或消失。
(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。
(3)出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。
(4)腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及痛性腫塊。
(5)腹部x線檢查可見(jiàn)獨(dú)立脹大的結(jié)腸袢和氣液平面。
(6)腹穿抽出暗紅色血性液。
4．大腸癌所致腸梗阻的處理原則
(1)I期治愈性措施：適用于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤尚能根治性切除，無(wú)顯著I期腸吻合不利因素者。
(2)Ⅱ期不治愈性措施：應(yīng)強(qiáng)調(diào)力求使腫瘤切除手術(shù)置于I期手術(shù)中，Ⅱ期手術(shù)僅是腸道連續(xù)性重建的內(nèi)容，適用于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤有根治性切除機(jī)會(huì)但有顯著I期吻合不利因素者。
(3)減少腫瘤負(fù)荷措施：對(duì)于原發(fā)灶尚能切除但無(wú)根治時(shí)機(jī)者，應(yīng)力求切除原發(fā)灶，酌情行I期腸吻合或腸造口術(shù)。
(4)緩解癥狀措施：對(duì)確無(wú)腫瘤切除時(shí)機(jī)者，酌情行分流術(shù)(腸吻合)或腸造口術(shù)以緩解腸梗阻癥狀。
(二)結(jié)腸癌性穿孔
1．病理改變及臨床表現(xiàn)
(1)急性穿孔腹膜炎型：其特點(diǎn)是腫瘤導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔與腹腔相通，裂口較大，大量結(jié)腸內(nèi)容物流入腹腔造成急性彌漫性腹膜炎，臨床上，患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位腸梗阻，有腹痛、腹脹和停止排便等前驅(qū)癥狀；腹部不對(duì)稱可見(jiàn)腸型，全腹壓痛，有肌緊張。
(2)亞急性穿孔膿腫型：病理上穿孔往往發(fā)生在原發(fā)癌灶部位，而且無(wú)結(jié)腸梗阻存在。往往因腫瘤的不斷生長(zhǎng)，癌中心部營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生壞死、破潰、脫落與腹腔相通。因穿孔小，腫瘤近端腸腔無(wú)梗阻，腸腔內(nèi)壓力不高，結(jié)腸內(nèi)流入腹腔的量少而緩，周圍組織粘連形成局部包裹性膿腫或炎性包塊。臨床上患者在穿孔前期往往無(wú)急腹癥的臨床表現(xiàn)，等腹腔膿腫形成時(shí)，患者可出現(xiàn)局限性腹痛，持續(xù)高熱，血象升高，腹部觸及有明顯壓痛的腫塊。
(3)慢性穿孔結(jié)腸內(nèi)瘺：結(jié)腸癌的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)使周圍組織和鄰近器官受累與原發(fā)性癌粘連原發(fā)癌灶壞死，脫落。穿孔時(shí)穿透鄰近受累器官，形成各種類型的結(jié)腸瘺，臨床上常見(jiàn)的臟器內(nèi)瘺為結(jié)腸回腸瘺，結(jié)腸空腸瘺，結(jié)腸十二指腸瘺和結(jié)腸胃瘺。
2．治療
(1)急性穿孔腹膜炎的處理：癌性結(jié)腸穿孔所致的腹膜炎，穿孔時(shí)間短，在3～4小時(shí)以內(nèi)經(jīng)短時(shí)間的術(shù)前積極準(zhǔn)備，應(yīng)爭(zhēng)取行腫瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重，腹腔污染嚴(yán)重或穿孔后伴有休克，不能耐受較大手術(shù)者，行Ⅰ期造口，腹腔引流，Ⅱ期腫瘤切除吻合術(shù)為宜。
(2)結(jié)腸癌穿孔膿腫形成的處理：右半結(jié)腸和近端橫結(jié)腸穿孔所致的膿腫行I期腫瘤切除吻合是可行的，遠(yuǎn)端橫結(jié)腸和左半結(jié)腸穿孔所致的膿腫應(yīng)首選Hartman's手術(shù)，若病人中毒癥狀重。以先引流膿腫然后Ⅱ期腫瘤切除吻合為宜。
(3)結(jié)腸癌性內(nèi)瘺的處理：因這種類型的結(jié)腸癌性穿孔無(wú)急性臨床過(guò)程，一般不必急癥手術(shù)處理，應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備情況下?lián)衿谑中g(shù)，爭(zhēng)�、衿诟涡g(shù)或腫瘤切除術(shù)。
(三)肛腸腫瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一，根據(jù)出血的速度和臨床上分為3種類型，急性大出血，顯性出血和隱性出血。對(duì)肛腸腫瘤致下消化道出血的治療原則包括兩個(gè)方面，其一為出血的控制，其二為病因腫瘤本身治療。應(yīng)根據(jù)失血的類型，患者一般情況及腫瘤等方面的情況綜合考慮，酌情單獨(dú)實(shí)施或兩者同時(shí)兼顧。
【轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散】
結(jié)直腸癌局部直接向周圍組織和器官侵犯和擴(kuò)展。向遠(yuǎn)方擴(kuò)展可通過(guò)淋巴和血液，淋巴擴(kuò)散多沿腸系膜脈管到腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肛門癌則最常轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)而不是腹膜后淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直腸癌易向兩側(cè)累犯盆腔組織，爾后再直接奔肺。大腸癌浸潤(rùn)腸壁漿膜層時(shí)，癌細(xì)胞脫落于腹膜腔而發(fā)生種植播散。廣泛種植時(shí)可出現(xiàn)癌性腹水。
