三、處理
因多數(shù)枕后位能自然轉(zhuǎn)成前位娩出，但需時(shí)較久，故必須耐心等待，注意觀察宮縮、產(chǎn)程的進(jìn)展及胎心音的變化。對(duì)產(chǎn)婦要多加安慰鼓勵(lì)，注意防治衰竭及脫水。如進(jìn)展順利，可聽(tīng)任自產(chǎn)。如宮口開(kāi)全超過(guò)2小時(shí)，兒頭已達(dá)坐骨棘，應(yīng)考慮手術(shù)助產(chǎn)�？捎锰ヮ^吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。深橫阻滯者，可用胎頭吸引器或?qū)侯^轉(zhuǎn)為枕前位或正枕后位始能娩出。會(huì)陰較緊者，尤其是初產(chǎn)婦，必須作較大的會(huì)陰側(cè)切，以免造成深度撕裂。
如并發(fā)宮縮乏力，胎頭遲遲不下及宮口不擴(kuò)張者，或有頭盆不稱現(xiàn)象者，均應(yīng)及時(shí)剖宮取胎。
橫位
橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外，正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產(chǎn)。如不及時(shí)處理，可造成子宮破裂。故情況多較嚴(yán)重，處理較困難，對(duì)母子危害較大。
一、原因
橫位的發(fā)現(xiàn)，多與頭盆不稱致兒頭進(jìn)入骨盆腔困難有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過(guò)多或雙胎，也可出現(xiàn)橫位產(chǎn)。少數(shù)可因前置胎盤(pán)或腫瘤等妨礙兒頭進(jìn)入盆腔而引起。
二、診斷
�。ㄒ�)腹部檢查 外形呈橫橢圓形，子宮底部較低，恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)可觸到大而硬的胎頭（圖121)，對(duì)側(cè)為臀，胎心在臍周兩旁最清晰。
圖121 橫位檢查
�。ǘ�)肛查或陰道檢查 在臨產(chǎn)初期，先露部較高，不易觸及，當(dāng)宮口已擴(kuò)開(kāi)。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。
三、臨床經(jīng)過(guò)
分娩初期，因先露部高，子宮下段缺乏直接的壓迫刺激，故常出現(xiàn)宮縮乏力。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。
羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時(shí)由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來(lái)愈厚，下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂（圖122)。由于失血、感染及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等，可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。多數(shù)胎兒因缺氧而死亡。有時(shí)破膜后，分娩受阻，子宮呈麻痹狀態(tài)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，常并發(fā)嚴(yán)重宮腔感染，甚至出現(xiàn)中毒性休克。
圖122 疏忽性橫位,病理性縮復(fù)環(huán)形成
四、處理
�。ㄒ�)妊娠期 妊娠7個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)
橫位時(shí)，應(yīng)首先考慮有無(wú)骨盆狹窄。如無(wú)骨盆狹窄，可試將橫位轉(zhuǎn)成為頭位或臀位。
�。ǘ�)分娩期 根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無(wú)狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強(qiáng)弱、宮頸口擴(kuò)張程度、胎兒是否存活、有無(wú)并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。
1．對(duì)于有骨盆狹窄、經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史、初產(chǎn)婦橫位估計(jì)經(jīng)陰道分娩有困難者，應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)早期剖宮取胎。
2．分娩早期，如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮縮不緊，胎膜未破，仍可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，若外倒轉(zhuǎn)失敗，也可考慮剖宮產(chǎn)。
3．破膜后，立即作陰道檢查，了解宮頸口擴(kuò)張情況、胎方位及有無(wú)臍帶脫垂等。如胎心好，宮頸口擴(kuò)張不大，特別是初產(chǎn)婦有臍帶脫垂，估計(jì)短時(shí)期內(nèi)不可能分娩者，應(yīng)即剖宮取胎。如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮頸口已擴(kuò)張至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下試作內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，使橫位變?yōu)橥挝�，待宮口開(kāi)全后再行臀位牽引術(shù)。如宮口已近開(kāi)全或開(kāi)全，倒轉(zhuǎn)后即可作臀牽引。
4．破膜時(shí)間過(guò)久，羊水流盡，子宮壁緊貼胎兒，胎兒存活，已形成忽略性橫位時(shí)，應(yīng)立即剖宮取胎。如胎兒已死，可在宮頸口開(kāi)全后作斷頭術(shù)，遇有子宮破裂先兆，雖胎兒已死，也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除子宮。
5．胎盤(pán)娩出后應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸及子宮下段有無(wú)裂傷，并及時(shí)作必要的處理。如有血尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，以防尿?qū)倚纬�。產(chǎn)后用抗生素預(yù)防感染。
6．臨時(shí)發(fā)現(xiàn)橫位產(chǎn)及無(wú)條件就地處理者，可給杜冷丁100mg或冬眠靈50mg，設(shè)法立即轉(zhuǎn)院，途中盡量減少顛簸，以防子宮破裂。
附：內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)臀牽引術(shù)
一手伸入宮腔拉下兒足，一手在腹壁配合，進(jìn)行臀牽引娩出胎兒，適用于橫位產(chǎn)及頭位（圖123、124)須迅速娩胎兒者。
圖123 橫位產(chǎn)內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)示意圖
肩后位者盡量設(shè)法牽上腿以使兒背轉(zhuǎn)向前；肩前位牽下腿
圖124 頭位內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)示意圖
一、條件
（一)頭盆比例相稱；
�。ǘ�)宮口必須開(kāi)全或近開(kāi)全；
�。ㄈ�)破膜不久，宮腔內(nèi)有足量羊水；
�。ㄋ�)腹壁、子宮松弛。
二、禁忌癥
（一)子宮有破裂先兆者；
�。ǘ�)胎膜早破，羊水流失殆盡，施術(shù)困難者；
�。ㄈ�)子宮有痙攣性收縮者（應(yīng)在濃度麻醉下待子宮松弛后開(kāi)始能操作)；
�。ㄋ�)死胎盡可能碎胎而不要倒轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
三、方法
（一)產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰，導(dǎo)尿，未破膜者先破膜。
�。ǘ�)一手入宮腔握住胎兒一足，慢慢外牽，另一手在腹壁將胎頭向?qū)m底部推送，操作盡量輕柔，嚴(yán)防因手術(shù)造成子宮破裂；將胎膝牽至陰道口時(shí)，說(shuō)明倒轉(zhuǎn)已完成。如宮口已全，可即行臀牽引娩出胎兒，否則應(yīng)稍等待。
�。ㄈ�)頭位者，可沿兒胸往上尋找一足或雙足，慢慢牽下。
（四)術(shù)后常規(guī)檢查宮頸，如有損傷，應(yīng)即作相應(yīng)處理。注意防治產(chǎn)后大出血及感染。
巨大胎兒
胎兒體重在4.000g以上者，稱巨大胎兒。產(chǎn)生的原因?yàn)椋?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113020750_75284.shtml" target="_blank">過(guò)期妊娠、父母高大、多產(chǎn)及糖尿病等。巨胎引起的主要問(wèn)題是頭盆不稱，特別當(dāng)妊娠過(guò)期的，胎兒可因過(guò)度成熟，致囟門(mén)變小，骨縫變狹、頭骨不易重疊塑形，娩出較困難，腦部易受傷，產(chǎn)道損傷機(jī)會(huì)也較大，易并發(fā)產(chǎn)后出血及感染。
處理時(shí)，無(wú)顯著頭盆不稱者可試產(chǎn)，必要時(shí)用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；頭盆不稱較顯或試產(chǎn)失敗者，宜早剖宮分娩。
胎兒畸形
能夠?qū)е码y產(chǎn)的胎兒畸形有腦積水、聯(lián)體胎兒、胎兒巨腹癥等，下面僅講述腦積水：
胎兒顱內(nèi)腦室潴留過(guò)量腦脊液，兒頭體積增大，骨縫及囟門(mén)增寬，分娩時(shí)頭不能入盆，如不處理，可造成子宮破裂。腹部檢查：胎頭大、軟、銜接受阻。陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)胎頭較軟，有波動(dòng)感，骨縫甚寬。有疑問(wèn)時(shí)，用超聲或X線檢查，多能確診。
頭先露當(dāng)宮口擴(kuò)張2～3cm時(shí)，可用腰椎穿刺針刺入囟門(mén)或顱縫放出積水后自然娩出，臀先露者，后出胎頭也應(yīng)穿顱放出積水后牽出（圖124)。
圖125 腦積水兒
