肝性腦病（hepatic encephalopathy)又稱(chēng)為肝昏迷或門(mén)體腦病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病進(jìn)行性發(fā)展，肝功能?chē)?yán)重減退，伴有（或)廣泛門(mén)體短路時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。
一、病因、誘因
肝性腦病的病因分①急性肝性腦病：如暴發(fā)性、重癥病毒性肝炎，藥物性肝炎，化學(xué)藥品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。②慢性肝性腦病：見(jiàn)于各種病因的晚期肝硬化、門(mén)-腔吻合術(shù)后、晚期肝癌、門(mén)靜脈血栓形成以及任何慢性肝病的終末期。
引起肝性腦病的誘因可歸納為三方面：①增加氨等含氮物質(zhì)及其他毒物的來(lái)源，如進(jìn)過(guò)量的蛋白質(zhì)、消化道大出血、氮質(zhì)血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物質(zhì)排出減慢。②低鉀堿中毒時(shí)，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。③加重對(duì)肝細(xì)胞的損害，使肝功能進(jìn)一步減退。例如手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時(shí)，大約半數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因。
二、發(fā)病機(jī)制
迄今為止，肝性腦病的發(fā)病機(jī)制仍不甚明了。但動(dòng)物和臨床研究表明肝功能衰竭時(shí)，許多有毒物質(zhì)不能在肝內(nèi)代謝解毒，或由于門(mén)-體短路繞開(kāi)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，并通過(guò)通透性增高的血腦屏障，引起腦病。這些有害物質(zhì)有氨、硫醇、短鏈脂肪酸、過(guò)多的芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)以及γ-氨基丁酸等，其中多數(shù)為含氮物質(zhì)。
�。ㄒ�)氨、硫醇、短鏈脂肪酸 傳統(tǒng)的氨中毒學(xué)說(shuō)為眾所周知。血氨增高后易進(jìn)入腦內(nèi)，先和α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，進(jìn)而谷氨酸與氨生成谷氨酰胺。這不僅消耗ATP，且影響檸檬酸循環(huán)，減少ATP的形成，導(dǎo)致腦內(nèi)能量代謝的障礙。但單純的氨中毒并不直接引起昏迷，它產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮反應(yīng)，表現(xiàn)為過(guò)度的運(yùn)動(dòng)和抽搐前狀態(tài)，最后才導(dǎo)致昏迷。臨床上，動(dòng)脈血氨濃度和肝性腦病的程度并不都平行，血氨過(guò)高本身并不出現(xiàn)肝性腦病時(shí)的腦電圖表現(xiàn)。一些研究表明，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生的硫醇在血內(nèi)的濃度與肝性腦病的嚴(yán)重程度有關(guān)。此外，短鏈脂肪酸的增加也加重神經(jīng)癥狀。很可能是氨、硫醇、短鏈脂肪酸在肝性腦病的發(fā)病中起協(xié)同作用。
（二)氨基酸代謝異常和假性神經(jīng)遞質(zhì)形成 暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，血漿支鏈氨基酸（BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)濃度正�；蚪档停溆喟被釢舛仍黾�。慢性肝病時(shí)，血漿BCAA的濃度下降，而芳香族氨基酸（AAA，包括苯丙氨酸、酷氨酸、色氨酸)的濃度增高。因?yàn)楦闻K為AAA代謝的主要部位，肝功能減退時(shí)，血內(nèi)AAA升高。而B(niǎo)CAA主要在肌肉組織和脂庫(kù)內(nèi)代謝，肝功不全時(shí)，其代謝增快，同時(shí)血胰島素濃度升高也促進(jìn)了BCAA的降解，故血內(nèi)BCAA濃度下降。AAA進(jìn)入腦內(nèi)后，起了真性神經(jīng)遞質(zhì)即去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺前體的作用，因而抑制了這些生理性神經(jīng)遞質(zhì)的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作為酷氨酸羥化酶的底物互相競(jìng)爭(zhēng)，過(guò)多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸轉(zhuǎn)變成多巴胺和去甲腎上腺素。腦內(nèi)過(guò)量的色氨酸也增加5-羥色胺的合成，產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用。此外，增多的酷氨酸和苯丙氨酸在腸道內(nèi)、腦內(nèi)均可分別變成鱆胺和β-苯乙醇胺。它們?yōu)榧傩陨窠?jīng)遞質(zhì)，與真性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)十分相似，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合于受體部位，但假性神經(jīng)遞質(zhì)所起的作用僅為真性的1%。
研究表明，以上進(jìn)入腦內(nèi)的氨基酸（又稱(chēng)為神經(jīng)性氨基酸)與腦內(nèi)谷氨酰胺的增加有關(guān)。而谷氨酰胺是氨進(jìn)入腦內(nèi)后與谷氨酸結(jié)合的產(chǎn)物。因此，假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)與氨中毒有一定的關(guān)聯(lián)。
�。ㄈ�)抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)優(yōu)勢(shì)學(xué)說(shuō) 研究表明，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA)為腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常時(shí)，GABA儲(chǔ)藏于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)。只有當(dāng)它釋放，并與突觸后神經(jīng)元的GABA受體結(jié)合時(shí)，方起到抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。肝病嚴(yán)重時(shí)，腸菌叢產(chǎn)生大量GABA，卻不能在肝內(nèi)得到進(jìn)一步的代謝，進(jìn)入腦內(nèi)后，引起意識(shí)的改變。肝性腦病時(shí)神經(jīng)抑制的病理生理基礎(chǔ)是抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng)，興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)減弱。其中，抑制性氨基酸主要為GABA，還有甘氨酸等；而興奮性氨基酸為谷氨酸、天門(mén)冬氨酸等。
肝性腦病的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。很可能上述各有害因子的協(xié)同和綜合作用導(dǎo)致發(fā)�。▓D36-1)，還可能有未知因子。
圖36-1 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制
三、病理生理
肝性腦病時(shí)，不僅中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且其他臟器功能也有明顯改變。
�。ㄒ�)腦 暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，81%～99%的患者有腦水腫。慢性肝功能衰竭時(shí)，也可發(fā)生腦水腫。這一方面是由于血腦屏障的通透性、滲透性增加，使細(xì)胞外液體增加多，出現(xiàn)血管性水腫。另一方面由于缺氧和毒素的作用，發(fā)生腦細(xì)胞水腫。深度昏迷患者，腦水腫加重。持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，病變損害越難逆轉(zhuǎn)。
�。ǘ�)心、肺 暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病晚期時(shí)，心率增快，心排出量增加，周?chē)茏枇Φ�，血壓可低于正常。心排出量增加以保證足夠的肝動(dòng)脈血流。但由于肝內(nèi)微循環(huán)的阻塞，使血流在肝內(nèi)、外形成短路，肝血流量并不代償性增多。肝內(nèi)微循環(huán)損害、缺氧為肝功能?chē)?yán)重減退的可能機(jī)制。同時(shí)，肝功失代償時(shí)，肝臟不能代謝內(nèi)源性或外源性的舒縮血管物質(zhì)。腸血管活性肽（VIP)和P物質(zhì)增加，使血管擴(kuò)張，周?chē)茏枇ο陆�。進(jìn)而反射性刺激交感神經(jīng)，使血內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素增多，導(dǎo)致不合理的血流分布。
門(mén)靜脈與食管周?chē)⒖v隔、氣管甚至肺靜脈可形成交通短路，肺內(nèi)動(dòng)、靜脈也形成短路，患者常有低氧血癥。部分患者的肺血流異常還與高動(dòng)力的周?chē)h(huán)有關(guān)。
（三)腎 暴發(fā)性肝炎、肝硬化晚期，尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染時(shí)，不少患者發(fā)生腎功能衰竭，稱(chēng)為肝腎綜合征（hepato-renal syndrome)或肝性腎病(hepatic nephropathy)。肝腎綜合征與急性腎前性腎功能衰竭很相似，兩者都存在腎灌注下降、尿少、尿鈉排出明顯下降、氮質(zhì)血癥。腎臟本身無(wú)明顯組織解剖的異常。但腎前性者對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)好，而肝腎綜合征時(shí)血容量正常甚至高于正常，擴(kuò)容無(wú)效。引起腎灌注不足可能與交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的參與有關(guān)，更可能由于內(nèi)毒素的作用，使腎血管持續(xù)收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。
（四)電解質(zhì)和酸堿平衡 常見(jiàn)的有低鈉、低鉀，少尿時(shí)出現(xiàn)高鉀。此外，還可有低鎂。低鈉常為稀釋性的，機(jī)體總的可交換鈉增加。近曲小管鈉的吸收增加，同時(shí)醛固酮增加，都造成水鈉潴留。此外，還可能有細(xì)胞膜缺損，使鈉泵受損，細(xì)胞內(nèi)鉀外流，而鈉內(nèi)流，進(jìn)一步使細(xì)胞外鈉濃度下降。應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑時(shí)，血鈉可低至110mmol/L。但一般的低鈉發(fā)展慢，機(jī)體可以慢慢適應(yīng)。除利尿劑引起低血鉀外，其他的因素如堿中毒、醛固酮增多、胃腸道丟失鉀均可引起血鉀下降。腎小管酸中毒和低鎂均可導(dǎo)致低鉀血癥。2%的Mg2+存在于細(xì)胞外液，從腎小球?yàn)V過(guò)的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭時(shí)，利尿劑阻礙Mg2+再吸收，導(dǎo)致Mg2+丟失。肝功能衰竭時(shí)酸堿平衡失調(diào)呼吸性堿中毒外，低鉀時(shí)可伴有代謝性堿中毒。出現(xiàn)腎功能衰竭則有代謝性酸中毒。乳酸在肝臟內(nèi)代謝，肝功能?chē)?yán)重減退時(shí)，血乳酸濃度增高，故乳酸性酸中毒并非少見(jiàn)。
�。ㄎ�)免疫功能 急性和慢性肝功能衰竭時(shí)容易并發(fā)感染。90%網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，包括枯否細(xì)胞，位于肝內(nèi)。嚴(yán)重的肝臟病變使肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能明顯下降。門(mén)脈高壓明顯或門(mén)-腔短路術(shù)后，肝外門(mén)靜脈血內(nèi)細(xì)菌旁開(kāi)肝臟，直接流入體循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥，進(jìn)而細(xì)菌可入腹水，或細(xì)菌直接透過(guò)腸壁進(jìn)入腹水，引起原發(fā)性腹膜炎。腹水穿刺、內(nèi)鏡檢查、靜脈輸液，導(dǎo)尿等都容易導(dǎo)致各種感染，使預(yù)后兇險(xiǎn)。
不少肝性腦病患者如晚期肝硬化，或暴發(fā)性肝炎肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，使肝功能衰竭，臨床上不僅表現(xiàn)為肝性腦病，還有各臟器功能損害，這使臨床表現(xiàn)、診治更為復(fù)雜。
