。ㄈ)意外情況的處理
1.胎頭娩出受阻 應冷靜地檢查胎頭是否已入盆,若尚未入盆,可將胎背向側方旋轉(zhuǎn)再牽引,使頭的前后徑沿骨盆入口的斜徑或橫徑入盆,然后再將胎背轉(zhuǎn)向前方,按前述方法娩出兒頭。
2.胎臂上舉 在兒頭前方(前舉臂)助產(chǎn)者可沿兒背伸手入陰道,經(jīng)肩能達上舉臂的肘部,向下用力,使手臂屈曲沿胎兒面部前方滑下娩出(圖115、116)。注意切勿牽位胎兒上臂,以免造成肱骨骨折。
圖115 沿兒背伸入產(chǎn)道達肘部將前舉臂牽下
圖116 前舉臂(右臂)娩出側面示意圖
3.上舉臂在兒頭后方(后舉臂) 必須先將其移至胎頭的前方才能娩出?蓪后w向后舉臂所指的方向旋轉(zhuǎn),因胎臂緊貼陰道壁,轉(zhuǎn)動起來較慢,而胎兒則可較快地轉(zhuǎn)動,故當胎兒頭隨兒體的旋轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)動時,后舉臂多即移向面部的前方(圖117、118),然后可按前舉臂娩出法娩出之。
圖117 將兒體向后舉臂后指的方向旋轉(zhuǎn)
圖118 后舉臂(左臂)娩出示意圖
附:外倒轉(zhuǎn)術
經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動胎兒,使不利于分娩的胎位(臀位、橫位)轉(zhuǎn)成有利于分娩的胎位(頭位或橫位轉(zhuǎn)成臀位),稱外倒轉(zhuǎn)術。
一、條件:
。ㄒ)胎兒正常,且為單胎;
(二)胎膜未破,有適量羊水;
。ㄈ)子宮無畸形。
二、禁忌癥
。ㄒ)高血壓,倒轉(zhuǎn)可能引起胎盤早剝;
。ǘ)產(chǎn)前出血、雙胎、先露部已入盆及胎膜已破者;
。ㄈ)有剖宮產(chǎn)(或肌瘤剜除術)史者;
。ㄋ)估計胎兒不能從陰道娩出者;
。ㄎ)B超、多普勤檢查診斷或疑有臍繞頸者。
三、手術步驟
。ㄒ)倒轉(zhuǎn)前一小時口服硫酸舒喘靈0.4-4.8mg,排空膀胱后平臥,稍屈雙腿,聽胎心音;
。ǘ)雙手分別握胎兒兩極,將頭慢慢向下推,臀向上推,推的方法以能保持頭的俯屈姿勢為宜。
。ㄈ)倒轉(zhuǎn)完畢后再聽胎心音,如有改變,應觀察10~20分鐘,若未恢復,應將胎兒轉(zhuǎn)回原位;
。ㄋ)倒轉(zhuǎn)成功后,再用毛巾或布墊分置腹部兩側,用腹帶包扎固定。
四、注意事項
。ㄒ)腹壁厚、子宮敏感、施術時感疼痛者,切勿勉強進行操作。
(二)回家后出現(xiàn)胎動活躍,腹痛或有陰道出血,應及時復診。
枕后位
枕后位約占頂先露的25%,多發(fā)生于骨盆有輕度狹窄的情況下。此類骨盆的入口前半部可能稍狹窄,影響枕前位兒頭的下降、銜接,而后半部則較寬,故胎枕多轉(zhuǎn)向后方入盆,如宮縮良好,約90%以上將轉(zhuǎn)成枕前位娩出,約5%不能轉(zhuǎn)為前位而成為“持續(xù)性枕后位”,最后轉(zhuǎn)成“正枕后位”娩出。
一、診斷
產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)者,無臨床意義,因多數(shù)能轉(zhuǎn)成枕前位,但臨產(chǎn)后兒頭已銜接而為枕后位者,將影響產(chǎn)程進展,應予重視。
枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體,胎背在腹部一側,位置較靠后,胎心音在腹部側方略遙遠。臨床上,依靠腹部觸診常不易確診,必要時可經(jīng)陰道檢查或B超檢查確診。
陰道檢查可發(fā)現(xiàn)兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致,前囪在其前端,后囪在后。若矢狀縫不易辨認,可依胎兒耳輪所指的方向來辨別。
二、分娩經(jīng)過
90%以上在強有力的宮縮推動下,將轉(zhuǎn)為枕前位娩出(圖119)。由于枕后位頭的前俯屈較枕前位差,故兒頭將以周徑較大的枕額徑平面通過產(chǎn)道,且胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)費時(需旋轉(zhuǎn)135°成正枕前位,圖119),加上骨盆也可能相對狹窄,故產(chǎn)程多延長,胎頭銜接較晚,常有肛門下墜排便感及出現(xiàn)水腫。
少數(shù)不能轉(zhuǎn)至前位者,可出現(xiàn)下列情況:
1.深橫阻滯 因產(chǎn)力不足或骨盆中段狹窄,胎枕前轉(zhuǎn)45°即停滯,成枕橫位,稱“深橫阻滯”。除非胎兒小,否則無法自產(chǎn),須手術助產(chǎn)。
2.正枕后位 胎枕向后轉(zhuǎn)45°,正對骶凹(圖120)。陣縮強,胎兒較小者,可自產(chǎn),否則需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。由于胎頭降入盆底時,肩及背部緊隨而下,充塞盆腔,使軟產(chǎn)道極度擴張,加上胎頭又不能很好俯屈,致娩出困難,可造成嚴重的陰道及會陰裂傷。
圖119 枕后位轉(zhuǎn)成枕前位娩出
圖120 枕后位轉(zhuǎn)成正枕后位娩出